岳永華，張改玲，安清敏

(臨潁縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 漯河 462600)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)在剖宮產(chǎn)史女性中占比為1.15%[1]。近年剖宮產(chǎn)率升高，導(dǎo)致CSP的發(fā)生率也逐漸升高，其中外生型CSP較危險(xiǎn)，若未能正確診治，將威脅患者生命健康[2]。臨床上外生型CSP的治療以手術(shù)切除病灶為主，術(shù)式較多，且未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨著近年微創(chuàng)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，而經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)作為另一類微創(chuàng)術(shù)式，也在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出肯定手術(shù)效果[3-4]?；诖?，本研究收集外生型93例CSP患者，旨在探討經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)在外生型CSP患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2017年2月至2020年7月臨潁縣婦幼保健院收治的93例外生型CSP患者。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組和(46例)經(jīng)陰道組(47例)。經(jīng)陰道組：年齡22～44(32.54±5.21)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次26例，2次19例，3次2例；病灶大小2～6(3.94±0.93)cm。腹腔鏡組：年齡22～43(31.89±4.85)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次25例，2次18例，3次3例；病灶大小2～6(3.66±0.80)cm。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合外生型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且被臨床診斷為外生型CSP(外生型，即孕卵絨毛深部植入瘢痕，朝肌層發(fā)展，孕卵朝膀胱、腹腔向生長)；婦科檢查觸及子宮前壁下段增粗變軟，超聲及MRI結(jié)果示宮腔、宮頸管中無妊娠囊，子宮峽部前壁瘢痕有妊娠囊，突出子宮輪廓外；具有強(qiáng)烈的再次生育需求；臨床病例資料完整；對本研究采取的治療方案知情，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)惡性腫瘤；合并凝血功能異?；虼x性疾?。缓喜?yán)重的心、肺功能不全；精神異?；蛘J(rèn)知不全，具有溝通障礙；有其他外科手術(shù)史；合并其他婦科疾病；合并嚴(yán)重的急慢性感染性疾病；配合度差，中途退出。

1.3 手術(shù)方法兩組均完成術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、超聲等影像學(xué)、血生化等檢查，準(zhǔn)備后送入手術(shù)室，給予全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。(1)腹腔鏡組接受腹腔鏡下病灶切除術(shù)治療。患者取膀胱截石位，常規(guī)導(dǎo)尿，于腹部2側(cè)與臍部常規(guī)做4個(gè)切口，置入腹腔鏡及套管，探查切口部妊娠處，分離附近黏膜組織，暴露患者病灶部位，垂體后葉激素鹽水注入患者子宮及膀胱頸，腹腔鏡下打開及返折子宮膀胱腹膜，直至下推到膀胱部位，切除子宮下段病灶，并清理多余組織，修剪切口周圍，可吸收縫線連續(xù)縫子宮下段肌層，最后碘伏清洗，術(shù)畢。(2)經(jīng)陰道組接受經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)治療。麻醉成功后，患者取膀胱截石體位，消毒患者外陰、陰道，鋪無菌巾，固定患者雙側(cè)小陰唇，使用陰道拉鉤露子宮宮頸，鉗夾宮頸；留置導(dǎo)尿后，在患者陰道黏膜、宮頸交界處注入稀釋后的垂體后葉激素，橫行切開機(jī)體陰道黏膜(宮頸膀胱溝處)，向兩側(cè)(環(huán)繞宮頸)稍延長切口；術(shù)者提起患者陰道前壁黏膜，彎剪分離子宮膀胱間隙，探查孕囊所在處(有時(shí)可有丘陵樣包塊)；向下拉患者宮頸前唇，向陰道宮頸與穹窿間注射垂體后葉激素鹽水，切開陰道穹窿，上推膀胱，露子宮下段，出現(xiàn)瘢痕妊娠病灶，切開瘢痕妊娠病灶，清除妊娠物、血塊，清理殘留組織，修剪瘢痕組織，沖洗宮腔，檢查無出血后，可吸收線縫合患者肌壁切口，碘伏清洗，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等。(2)術(shù)后疼痛。于術(shù)后1、3、5 d，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，分值越低，表示患者的疼痛越輕。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)比較兩組感染、慢性疼痛、周圍組織受損、陰道血腫發(fā)生情況。(4)創(chuàng)傷應(yīng)激。于術(shù)前和術(shù)后12 h，采集兩組患者的外周空腹靜脈血5 mL，離心(3 500 r·min-1，離心10 min)取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清去甲腎上腺素(serum norepinephrine，NE)與皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)經(jīng)陰道組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組(P<0.05)；兩組β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后3 d和5 d的VAS評分均降低，組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3、5 d，經(jīng)陰道組VAS評分均低于腹腔鏡組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)陰道組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 創(chuàng)傷應(yīng)激術(shù)前，兩組血清NE、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h，兩組血清NE、Cor水平均較術(shù)前升高，(P<0.05)；術(shù)后12 h，經(jīng)陰道組血清NE、Cor水平低于腹腔鏡組(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)前術(shù)后兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

外生型CSP是剖宮產(chǎn)后受精卵侵入瘢痕組織竇道或裂隙，使受精卵種在瘢痕組織肌層，隨著受精卵生長，產(chǎn)生絨毛粘連子宮肌層，甚至穿透子宮壁，危害極大[7]。因此，手術(shù)關(guān)鍵是清除絨毛及子宮肌層粘連，減輕子宮周圍組織損傷，盡可能保證手術(shù)的安全有效性[8]。

子宮下段妊娠病灶切除術(shù)是自瘢痕處切開取妊娠囊，同時(shí)修補(bǔ)切除周圍組織，降低子宮破裂可能性，是治療外生型CSP的主要有效術(shù)式[9]。研究表明，通過經(jīng)陰道或腹腔鏡都可完成子宮下段妊娠病灶切除術(shù)，且肯定效果[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間無顯著差異，說明腹腔鏡與經(jīng)陰道術(shù)式均可達(dá)到有效的治療效果。腹腔鏡術(shù)式對器械要求較高，操作復(fù)雜繁瑣，對術(shù)者術(shù)式操作有較高的要求，易損害周圍組織，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)利用自然生殖腔隙，避免腹腔鏡手術(shù)的切口要求，無需進(jìn)入腹腔操作，完全符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，滿足患者審美需求，提升應(yīng)用價(jià)值[11]。本研究結(jié)果還表明，經(jīng)陰道組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，且術(shù)后1、3、5 d，VAS評分均低于腹腔鏡組，說明經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)利用膀胱宮頸間隙逆行分離，無需切孔操作，可減少術(shù)中出血，且無需使用繁瑣的腹腔鏡器械，可縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中腹腔器官侵?jǐn)_，利于恢復(fù)，減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)無需進(jìn)行腹部切口，可有效減輕手術(shù)疼痛感[12]。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)陰道組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，腹腔鏡手術(shù)雖屬于微創(chuàng)術(shù)式，但仍需進(jìn)行腹部切口，將腹腔鏡置入腹腔，影響其他組織器官，易發(fā)生周圍組織受損、感染等并發(fā)癥，而經(jīng)陰道術(shù)式可完全規(guī)避此類腹部有創(chuàng)操作，在自然生殖腔隙下最大程度減輕機(jī)體損傷，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，手術(shù)作為有創(chuàng)術(shù)式，難免在術(shù)后造成機(jī)體應(yīng)激，影響機(jī)體恢復(fù)[13]。本研究引入血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子NE、Cor，進(jìn)一步分析對機(jī)體應(yīng)激的影響。結(jié)果顯示，術(shù)后12 h，經(jīng)陰道組血清NE、Cor水平低于腹腔鏡組，說明相較于腹腔鏡術(shù)式，經(jīng)陰道術(shù)式在避免腹部切口與腹腔侵?jǐn)_后，更能減輕術(shù)后機(jī)體應(yīng)激。同時(shí)應(yīng)注意，對于子宮活動(dòng)度差、病灶距宮頸外口>3.5 cm者，難度大，盡量避免經(jīng)陰道術(shù)式的應(yīng)用[14]。

綜上，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)應(yīng)用于外生型CSP患者，可減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后疼痛，優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。