邱志茹，王軍杰，張曉艷，王雪君，王夢杰

(鄭州市第一人民醫(yī)院 卒中中心神經(jīng)電生理室，河南 鄭州 450000)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，腦部血管閉塞或狹窄引發(fā)腦部相應(yīng)組織供血不足而缺血、缺氧壞死，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)組織損傷[1]。上肢痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)90%，痙攣治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮、肌肉疼痛，嚴(yán)重影響患者肢體功能，需及時(shí)給予治療措施[2]?？祻?fù)訓(xùn)練是臨床常用的干預(yù)措施，可改善患者肢體活動(dòng)度、肌力及肢體功能，但單一治療效果不甚理想。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)是基于神經(jīng)生理學(xué)及發(fā)育學(xué)原理引導(dǎo)神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，刺激肌肉關(guān)節(jié)感受器，進(jìn)而促進(jìn)恢復(fù)肢體功能的康復(fù)治療模式。本研究旨在觀察本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后上肢痙攣患者的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年6月于鄭州市第一人民醫(yī)院治療的80例腦卒中后上肢痙攣患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。探究組40例，女13例，男27例；年齡51～84(60.52±3.32)歲；病程(45.32±10.02)d。參照組40例，女14例，男26例；年齡52～85(60.73±3.21)歲；病程(45.59±10.17)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)腦卒中后上肢痙攣診斷符合《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～85歲；生命體征平穩(wěn)；患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作；合并全身感染、凝血功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重功能不全；精神障礙無法溝通配合；非腦卒中引起的肌張力障礙；合并周圍神經(jīng)疾病、骨關(guān)節(jié)炎等影響患側(cè)肢體活動(dòng)；依從性差；妊娠期或哺乳期婦女；其他神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病。

1.4 治療方法(1)參照組?？刂苹颊哐?、血壓、血脂，給予患者營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗血小板、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。進(jìn)行上肢康復(fù)訓(xùn)練：站立或臥位下進(jìn)行抗痙攣體位擺放；給予上肢關(guān)節(jié)被動(dòng)拉伸運(yùn)動(dòng)，幫助患者進(jìn)行患肢前臂旋后、伸肘、外旋、外展，伸展指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)；雙手手掌交握，向上舉，舉過頭，再向兩側(cè)伸展肘關(guān)節(jié)，訓(xùn)練時(shí)在患者能承受的基礎(chǔ)上逐漸增大力度，拉伸患者痙攣肌肉；采用啞鈴、球等道具進(jìn)行肘控制力、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。每日訓(xùn)練1次，每次45 min，連續(xù)治療6個(gè)月。(2)探究組。在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予患者本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，引導(dǎo)肩胛骨行向前、向上運(yùn)動(dòng)，朝向?yàn)閷?zhǔn)鼻尖；肩胛骨行向后、向下運(yùn)動(dòng)，朝向?yàn)橄露涡刈担换紓?cè)肩胛骨行向前、向下運(yùn)動(dòng)，朝向?yàn)閷?cè)髂嵴；肩胛骨行向后、向上運(yùn)動(dòng)，朝向?yàn)閷?cè)髂嵴；患者取仰臥位，引導(dǎo)患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，屈伸順序?yàn)橥庹埂?nèi)收、內(nèi)旋，并向肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋；患者取坐位，健側(cè)手握住患肢手腕，進(jìn)行外展、內(nèi)收、內(nèi)旋，并向肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋；康復(fù)師將手施壓于患側(cè)相對應(yīng)模式關(guān)聯(lián)的肌腱及運(yùn)動(dòng)肌群，刺激患者本體感受器，并給予口令提示，增加刺激效果。每組動(dòng)作行3次，每日治療1次，每次45 min，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)(1)肌電圖。治療前、后采用肌電圖檢測儀(邁康科技有限公司，MEDCOM)進(jìn)行檢測，患者取端坐位，使用酒精清潔皮膚，根據(jù)肌肉解剖位置及肌纖維走向取肱三頭肌、肱二頭肌肌腹，貼上電極片，患者最大等長收縮(maximum isometric voluntary contraction，MIVC)下行屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)3次，每2次牽伸間歇5 s進(jìn)行放松，取積分肌電值(integral electromyographic，iEMG)、肌電信號值的均方根(root mean square，RMS)值，并計(jì)算肱二頭肌、肱三頭肌協(xié)同收縮率(contraction rate，CR)。(2)上肢痙攣程度。治療前、后采用改良Ashworth痙攣量表(modified Ashworth spasticity scale，MAS)評價(jià)，具體如下：0級，即患肢被動(dòng)活動(dòng)無阻力，肌張力正常，計(jì)為0分；Ⅰ級，即患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍出現(xiàn)最小阻力，屈伸時(shí)有“卡住”現(xiàn)象，肌張力略增高，計(jì)為1分；Ⅰ+級，即患肢活動(dòng)時(shí)有輕微卡住感，其余關(guān)節(jié)活動(dòng)伴一定阻力，患肢肌張力稍有增高，計(jì)為2分；Ⅱ級，即受累關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)容易，但大部分關(guān)節(jié)肌張力明顯增高，計(jì)為3分；Ⅲ級，即患肢被動(dòng)活動(dòng)困難，肌張力嚴(yán)重增高，計(jì)為4分；Ⅳ級，即患者伸展或屈曲時(shí)僵直，計(jì)為5分。(3)上肢徒手肌力。治療前、后采用徒手肌力評定(manual muscle test，MMT)評價(jià)，0級，即患肢肌肉無任何收縮，計(jì)為0分；1級，即患肢無法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，有輕微肌肉收縮，計(jì)為1分；2級，即減重狀態(tài)時(shí)，患肢關(guān)節(jié)可進(jìn)行全范圍運(yùn)動(dòng)，計(jì)為2分；3級，即在重力下，患肢關(guān)節(jié)可進(jìn)行全范圍運(yùn)動(dòng)，但無法抵抗阻力，計(jì)為3分；4級，即在重力下，患者患肢關(guān)節(jié)可進(jìn)行全范圍運(yùn)動(dòng)，且可抵抗部分阻力，計(jì)為4分；5級，即在重力下，患肢關(guān)節(jié)可進(jìn)行全范圍運(yùn)動(dòng)，可完全抵抗阻力，計(jì)為5分。(4)上肢運(yùn)動(dòng)功能。治療前、后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評價(jià)，包含上肢無反射活動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力與速度等10個(gè)項(xiàng)目，共33題，總分為66分，評分越高表示患者上肢功能越好。(5)日常生活自理能力。治療前、后采用日常生活能力評定表(activity of daily living，ADL)評價(jià)，此表包含洗澡、梳頭、床椅轉(zhuǎn)移等項(xiàng)目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活自理能力越好。(6)生活質(zhì)量。治療前、后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)評價(jià)，此表包含心理功能、軀體功能、社會(huì)功能3個(gè)維度，總分400分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 MIVC下肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌iEMG水平治療前，兩組MIVC下肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌iEMG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者M(jìn)IVC下肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌iEMG水平及肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)肱三頭肌iEMG水平升高(P<0.05)，且探究組高于參照組(P<0.05)，兩組MIVC下肘關(guān)節(jié)伸展肱二頭肌iEMG水平降低(P<0.05)，且探究組低于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前、后兩組患者M(jìn)IVC下肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌iEMG水平比較

2.2 肱二頭肌、肱三頭肌RMS、CR水平治療前，兩組肱二頭肌、肱三頭肌RMS、CR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組肱二頭肌、肱三頭肌RMS、CR水平降低(P<0.05)，且探究組低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前、后兩組肱二頭肌、肱三頭肌RMS、CR水平比較

2.3 MAS、MMT評分治療前，兩組患者M(jìn)AS、MMT評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者M(jìn)MT評分升高(P<0.05)，探究組患者M(jìn)MT評分高于參照組(P<0.05)，兩組患者M(jìn)AS評分降低(P<0.05)，探究組患者M(jìn)AS評分低于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、后兩組患者M(jìn)AS、MMT評分比較分)

2.4 上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL、GQOLI-74評分治療前，兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL、GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL、GQOLI-74評分升高(P<0.05)，且探究組高于參照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前、后兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL、GQOLI-74評分比較分)

3 討論

近年來，隨著老年化趨勢，腦卒中發(fā)病率逐年升高，85%～90%腦卒中患者合并功能障礙，多以痙攣性偏癱為主，嚴(yán)重影響患者肢體功能及日常生活水平。腦卒中患者腦部缺血發(fā)作后會(huì)損傷神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)調(diào)控運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷時(shí)會(huì)引起肢體肌群間協(xié)調(diào)紊亂，產(chǎn)生肢體肌張力異常，誘發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)障礙[5]，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)其對脊髓牽張反射的脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用減弱，增加肌肉張力發(fā)病[6]。需及時(shí)給予治療措施，改善患者生命質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練模式可糾正患者異常運(yùn)動(dòng)模式，抑制上肢痙攣，提升上肢運(yùn)動(dòng)功能及肌力水平，但單一治療效果不甚理想[7]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)是一種本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法，以神經(jīng)生理學(xué)及發(fā)育學(xué)為原理，共同刺激肌肉、神經(jīng)及本體感覺，調(diào)整肌肉-肌腱、神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)作用，調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，擴(kuò)大上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肌張力，緩解痙攣狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)[8-9]。

表面肌電圖是檢測神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能的必備測試工具，主要通過表面電極記錄肌肉活動(dòng)時(shí)的生物電信號，本次所檢測的RMS、iEMG為時(shí)域指標(biāo)，RMS反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量，常用于反映肌張力及肌力，iEMG主要反映肌肉收縮特性，CR反映主動(dòng)肌及拮抗劑協(xié)同收縮率[10-12]。本研究結(jié)果表明：探究組患者M(jìn)IVC下肘關(guān)節(jié)屈曲伸展時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌iEMG水平優(yōu)于參照組，RMS、CR水平低于參照組。說明本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后上肢痙攣患者可改善患者表面肌電圖指標(biāo)。探究組患者M(jìn)MT評分高于參照組，MAS評分低于參照組，說明本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后上肢痙攣患者，可緩解上肢痙攣，改善上肢肌力。探究組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL、GQOLI-74評分高于參照組，說明本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后上肢痙攣患者，可提升上肢功能，改善患者日常生活水平，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后上肢痙攣患者，可改善患者表面肌電圖指標(biāo)，緩解上肢痙攣，改善上肢肌力，提升上肢功能，改善患者日常生活水平，提升患者生活質(zhì)量，值得推廣。