李敏，易斌

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

腹膜透析(PD)是終末期腎功能衰竭的有效治療方法之一。幾年來，隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，接受腹膜透析治療的患者數(shù)量在不斷增加，患者的生存率也不斷升高。然而由于醫(yī)院對(duì)腹透患者的管理不到位，從而導(dǎo)致患者依從性較差。腹透患者往往易發(fā)生各種并發(fā)癥，從而影響其腹透治療效果，甚至退出腹透治療、出現(xiàn)死亡等現(xiàn)象。因此，如何加強(qiáng)PD患者管理，提高患者依從性，減少腹透相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是目前需要解決的問題。目前腹膜透析的管理方式包括多學(xué)科的網(wǎng)絡(luò)管理、以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)、集束化護(hù)理等方式，在臨床應(yīng)用中均取得了一定效果。全病程管理模式是由特定的全病程管理員對(duì)患者建立獨(dú)立的病例檔案，保持密切聯(lián)系，全方位為患者提供醫(yī)療、心理、社會(huì)服務(wù)。全病程管理的實(shí)施貫穿了患者從入院前到入院后及出院后隨訪的全過程。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腹透中心從2019年開始實(shí)施腹透患者全病程管理模式，探討該模式對(duì)患者平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、依從性、腹膜炎發(fā)生率的影響，更好地為管理PD患者提供新的方法和思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2017年1月至2018年12月份新開管的腹透患者為對(duì)照組(40例)，觀察截點(diǎn)為2019年12月底；選擇2019年1月至2020年12月份新開管的患者為觀察組(52例)，實(shí)施全病程管理模式，觀察截點(diǎn)為2021年12月底。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)清醒能配合的新置管腹透患者；(2)能規(guī)律來院隨訪復(fù)查的患者(至少每3～6個(gè)月來院復(fù)查1次)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后漂管的患者；(2)手術(shù)后院內(nèi)發(fā)生腹膜炎的患者；(3)不能規(guī)律來院隨訪復(fù)查的患者；(4)神志障礙，不能自理的患者。

1.2 研究方法

將對(duì)照組患者拉入腹膜透析微信群，定期進(jìn)行隨訪，分析對(duì)照組患者置管1年后依從性量表評(píng)分和腹膜炎發(fā)生情況。對(duì)所有觀察組患者進(jìn)行全病程管理模式，收集置管1年后的相關(guān)資料與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。并統(tǒng)計(jì)兩組腹膜透析置管術(shù)后住院日及住院費(fèi)用情況。

1.2.1 全病程管理實(shí)施方法

全病程管理實(shí)施方法：根據(jù)ISPD指南，腹透專職醫(yī)生、腹透專職護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師共同制定統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容，由腹透專職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：入院前醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有尿毒癥患者進(jìn)行一體化MDT門診，利用多學(xué)科方式來進(jìn)行詳細(xì)討論，制定有針對(duì)性的治療計(jì)劃，利用多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)，讓病人選擇最適合自己的透析方式。患者經(jīng)MDT會(huì)診，確定好透析方式后盡快將患者收住入院，對(duì)于選擇腹膜透析治療的患者，則在最短時(shí)間內(nèi)為患者預(yù)約手術(shù)，以減少患者在院等待時(shí)間；手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行腹透相關(guān)知識(shí)方面的簡(jiǎn)單培訓(xùn)(內(nèi)容包括：了解尿毒癥相關(guān)知識(shí)及危害、終末期腎臟病的一體化治療、手術(shù)過程中應(yīng)如何配合及心理護(hù)理)和腹透藥物的準(zhǔn)備，腹透護(hù)士根據(jù)患者所需藥物專門制作了一張卡片發(fā)放給患者，包括手術(shù)前和手術(shù)后及居家腹透所要準(zhǔn)備的所有藥物，從而避免由于腹透藥物較多而造成的遺漏；手術(shù)當(dāng)天患者做完手術(shù)后返回病房，對(duì)患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)；活動(dòng)、體位的宣教，合理地體位也可以有效避免漂管；查看管路是否固定妥善，連接是否緊密；傷口有無滲血，腹透液引流是否通暢，顏色是否清亮，如有異常隨時(shí)給醫(yī)師進(jìn)行反饋；飲食和藥物等知識(shí)方面的宣教。

術(shù)后第二日開始給患者和家屬或照護(hù)人員進(jìn)行腹透相關(guān)知識(shí)的具體內(nèi)容培訓(xùn)。具體培訓(xùn)內(nèi)容如下：

(1)無菌操作原則：反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無菌的概念和重要性，學(xué)會(huì)正確的六步洗手法及如何正確佩戴口罩。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則是預(yù)防感染的重要措施。培訓(xùn)時(shí)，要注重細(xì)節(jié)，并結(jié)合實(shí)例對(duì)患者進(jìn)行教育，可加深患者的印象，讓接受培訓(xùn)人員意識(shí)到無菌原則的重要性。

(2)居家腹膜透析環(huán)境：居家腹膜透析環(huán)境一定要符合要求：①應(yīng)選擇采光好，空氣流通，不臨街的操作室；②操作時(shí)勿開窗戶、電風(fēng)扇、空調(diào)；③操作室、儲(chǔ)藏室不宜在同一處；④換液時(shí)無人走動(dòng)，不接聽電話，不玩電腦，不養(yǎng)寵物。由于文化程度、年齡、經(jīng)濟(jì)等條件不同，部分患者不知如何進(jìn)行居家腹膜透析操作間的設(shè)置，中心特建立了一個(gè)家庭腹膜透析體驗(yàn)間，讓患者能夠直觀的看到在家里應(yīng)該要怎樣布置自己的腹透操作間，避免不必要的花銷和浪費(fèi)。

(3)腹膜透析換液操作及出口處護(hù)理：腹膜炎是腹膜透析常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致患者腹透失敗而退出腹透，并且有16%的腹透患者死亡主要或合并因素是腹膜炎。反復(fù)且嚴(yán)重的感染常導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，甚至引起腹膜功能衰竭。梁厚興等研究結(jié)果顯示，G+菌為腹膜炎的主要致病菌，占34.28%，目前導(dǎo)致葡萄球菌感染多為操作不規(guī)范，接觸污染，也提示腹膜炎發(fā)生的主要原因是操作不規(guī)范。嚴(yán)彩霞等研究發(fā)現(xiàn)，出口感染是早期腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，規(guī)范的腹膜透析換液操作、出口處護(hù)理培訓(xùn)和再培訓(xùn)必不可少。但由于患者的接受能力差異，每個(gè)患者的學(xué)習(xí)進(jìn)度也是參差不齊，為此，除了現(xiàn)場(chǎng)示范腹膜透析換液，手把手教學(xué)以外，中心腹透專職護(hù)士攜患者共同拍攝腹膜透析換液操作及出口處護(hù)理相關(guān)視頻，以供患者反復(fù)觀看，通過視頻的形式，患者更容易掌握該項(xiàng)操作技能。

(4)常見異常情況及處理：腹膜透析常見異常情況包括腹膜炎、透析液灌入或引流困難、連接短管接頭被污染、漏液、短管或鈦接頭脫落、血性腹透液等。腹透專職護(hù)士通過情景模擬的形式為患者講解該部分內(nèi)容，通過形象生動(dòng)的畫面讓被培訓(xùn)者記憶深刻，在居家腹透遇到以上情況時(shí)能夠正確應(yīng)對(duì)，采取相應(yīng)措施，把危害降至最低。

(5)飲食指導(dǎo)及藥物宣教：中心腹透營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)每位患者身高、體重及其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，為患者制定個(gè)體化食譜，并進(jìn)行一對(duì)一飲食培訓(xùn)，包括蛋白質(zhì)、熱量和水鹽的攝入，如何正確烹飪食材等；每三個(gè)月進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和食譜調(diào)整，以減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

(6)心理支持：腹透患者由于疾病、經(jīng)濟(jì)、每天進(jìn)行反復(fù)枯燥的換液操作、受很多活動(dòng)和飲食方面的限制等，容易出現(xiàn)情緒低落、悲觀。因此，在給患者培訓(xùn)時(shí)給予患者正確的心理疏導(dǎo)，并定期組織同病室效果和心態(tài)較好的腹透患者跟新病人進(jìn)行交流，讓他們能夠積極樂觀面對(duì)以后的工作和生活，并產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信心。

出院前對(duì)所有新置管患者進(jìn)行操作和理論考核。操作考核包括腹膜透析換液和出口處換藥操作；理論考核包含專職護(hù)士所培訓(xùn)的內(nèi)容。考核合格方可出院，不合格則重新培訓(xùn)，直至合格后再出院。

1.2.2 多途徑隨訪

隨訪是全病程管理當(dāng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，隨訪形式包括門診隨訪、微信隨訪、電話隨訪等形式：

(1)門診隨訪：腹膜透析者因居家操作，醫(yī)護(hù)人員因不能隨時(shí)觀察患者的病情變化，因此易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而影響患者的透析效果?；颊咄ㄟ^定期門診隨訪可以評(píng)估各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，并針對(duì)問題進(jìn)行處方調(diào)整，同時(shí)可以了解患者飲食習(xí)慣，為患者提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，減少患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。有報(bào)道指出，有效的門診管理和指導(dǎo)是提高腹膜透析質(zhì)量的關(guān)鍵。定期的門診隨訪可以實(shí)現(xiàn)腹膜透析患者透析質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范化腹膜透析門診管理后，可降低患者的死亡率、退出率和失訪率，同時(shí)各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況也有好轉(zhuǎn)。腹透患者門診隨訪率也是衡量一個(gè)腹膜透析中心管理水平的重要指標(biāo)。新置管患者在出院前專職護(hù)士會(huì)詳細(xì)交待患者來院隨訪的重要性和具體的復(fù)查項(xiàng)目，并給患者發(fā)放隨訪溫馨提示卡，卡片上詳細(xì)說明隨訪的地點(diǎn)、隨訪的時(shí)間，隨訪前應(yīng)該要做好哪些準(zhǔn)備，以保證患者能夠按規(guī)定時(shí)間來院隨訪和正確留取標(biāo)本，避免患者因未做好準(zhǔn)備而浪費(fèi)時(shí)間和金錢。

(2)電話隨訪：新置管患者出院后第1個(gè)月，每7 d進(jìn)行一次電話隨訪，往后每3個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪。電話隨訪內(nèi)容包括節(jié)假日問候、健康教育相關(guān)知識(shí)宣教、并發(fā)癥高危季節(jié)、天氣警示、病患問題、疑惑的在線解答、急性并發(fā)癥處理指導(dǎo)、門診就診預(yù)約和住院預(yù)約等。規(guī)律的電話隨訪可有效持續(xù)的跟患者保持聯(lián)系，保證全病程管理模式的有效實(shí)施。

(3)微信隨訪：將所有腹透患者加入到微信群中，群里有腹透專職醫(yī)師和腹透專職護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師24 h進(jìn)行線上服務(wù)?；颊咴诰蛹腋雇赣龅饺魏螁栴}，可隨時(shí)在微信群里和醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行溝通，并進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，這樣既可以增加患者的安全感，還可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的和諧關(guān)系，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感。在微信群里，也會(huì)定期發(fā)送一些實(shí)時(shí)腹透相關(guān)信息和知識(shí)，讓患者對(duì)腹膜透析能夠有進(jìn)一步的了解，從而提高患者治療的依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)也是全程管理的重要部分，腹透中心應(yīng)不斷地持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而達(dá)到減少腹透相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量的目標(biāo)。腹膜透析CQI的項(xiàng)目包括貧血的改善、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、CKD-MBD控制、容量負(fù)荷的控制、腹膜炎發(fā)病率的降低等。CQI實(shí)施的步驟包括實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床結(jié)果；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄、反饋；晨交班、周會(huì)、月報(bào)會(huì)討論；制定改進(jìn)措施；實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃；月報(bào)會(huì)、季度報(bào)告、年度總結(jié)、定期評(píng)估KPIs。中心每個(gè)月都會(huì)進(jìn)行一次腹膜透析月報(bào)會(huì)，每半年和每年都會(huì)進(jìn)行一次總結(jié)。每年會(huì)針對(duì)性提出一個(gè)CQI的主題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)從而達(dá)到減少腹透相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹膜透析患者的基線資料比較

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2017年1月至2018年12月份新開管的腹透患者40例為對(duì)照組，2019年1月至2020年12月份新開管的患者52例為觀察組。對(duì)照組患者男17例，女23例，年齡23～68歲，平均(44.05±10.84)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎28例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病1例，梗阻性腎病4例，血管炎2例，血栓性微血管病1例。觀察組患者男30例，女22例，年齡23～56歲，平均(42.04±9.36)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎44例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病2例，IgA腎病1例，干燥綜合征1例。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組腹膜透析患者的基線資料比較(± s ，n(%)]

2.2 兩組患者服藥依從性、平均住院日和住院費(fèi)用比較

研究結(jié)果顯示，觀察組依從性評(píng)分高于對(duì)照組，手術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者服藥依從性比較(± s )

2.3 兩組腹透相關(guān)腹膜炎發(fā)生情況比較

觀察組1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生4例，腹膜炎發(fā)生率為(7.69%)；對(duì)照組1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生5例，腹膜炎發(fā)生率(12.50%)；兩組腹膜炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

3 討 論

全病程管理模式在惡性腫瘤、精神疾病及臨床教學(xué)中取得了一定效果，但在腹膜透析患者中應(yīng)用報(bào)道較少，本研究通過開展腹膜透析全病程規(guī)范化管理模式取得了積極成效。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用低于對(duì)照組(＜0.05)?？偨Y(jié)原因可能如下：全病程管理模式規(guī)范了腹膜透析患者的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間和方式，使患者能更快速、高效的接收相關(guān)知識(shí)，因此更能早日考核合格出院。因此該模式的實(shí)施有效縮短了患者手術(shù)后住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且最大化的合理利用了醫(yī)療資源，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

持續(xù)不臥床腹膜透析是一項(xiàng)持續(xù)而漫長(zhǎng)的居家治療；因患者長(zhǎng)期規(guī)范服藥，會(huì)隨著療效的不足而日漸懈怠，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)居家腹膜透析患者缺乏合理的監(jiān)督及提醒方式。全病程管理模式通過定期電話指導(dǎo)、微信隨訪、上門探訪、督促患者按時(shí)門診隨訪等方式為腹透患者提供持續(xù)性的護(hù)理及用藥指導(dǎo)，增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)，有效提高了患者的服藥依從性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.001)。

綜上所述，對(duì)腹膜透析置管術(shù)后的患者實(shí)施全病程管理模式，能有效縮短術(shù)后住院日期，減少住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，可提高患者服藥依從性，值得臨床應(yīng)用。