申正文 譚 霞 李 師 田秀梅 羅煥麗 靳 富 王 穎

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤放射治療中心，重慶 400030)

引言

在放射治療的計(jì)劃設(shè)計(jì)和治療執(zhí)行中，任何微小的誤差都有可能對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷。 要保證患者接受到計(jì)劃設(shè)計(jì)的劑量分布，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的位置和劑量驗(yàn)證。 其中常用的劑量驗(yàn)證包括治療前劑量驗(yàn)證，在體劑量驗(yàn)證，獨(dú)立驗(yàn)算軟件驗(yàn)證等[1]。 以上劑量驗(yàn)證方法各有側(cè)重，獨(dú)立驗(yàn)算軟件是對(duì)計(jì)劃重新進(jìn)行劑量計(jì)算，以此來(lái)驗(yàn)證治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)產(chǎn)生的劑量分布是否準(zhǔn)確，是針對(duì)TPS 中劑量算法的驗(yàn)證。 該環(huán)節(jié)非常關(guān)鍵，因?yàn)閯┝坑?jì)算的誤差會(huì)影響醫(yī)生對(duì)腫瘤局部控制率和周?chē)＝M織并發(fā)癥概率的判斷。常見(jiàn)的獨(dú)立驗(yàn)算軟件有Mubius3D、PerFraction、IMsure、SciMoCa(SMC)等[2-3]。 SMC 利用的是劑量計(jì)算金標(biāo)準(zhǔn)－蒙特卡羅(Monte Carlo，MC)算法驗(yàn)算計(jì)劃。 目前瓦里安Eclipse TPS 中的光子劑量算法有AAA 算法(anisotropic analytical algorithm，AAA)和AXB 算法(acuros external beam algorithm，AXB)。本研究選取20 例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy， IMRT)計(jì)劃，利用SMC軟件對(duì)AAA 算法和AXB 算法產(chǎn)生的劑量分布進(jìn)行劑量驗(yàn)算，評(píng)估兩種算法計(jì)算的準(zhǔn)確性，并分析靶區(qū)內(nèi)空腔和骨性結(jié)構(gòu)對(duì)劑量準(zhǔn)確計(jì)算的影響，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 計(jì)劃制作

1.1.1 病歷選取

選取20 例2019年10月至12月期間在本中心接受放射治療的鼻咽癌患者。 其中，男性11 例，女性9 例，年齡33～69 歲，中位年齡55 歲。

1.1.2 模擬定位

20 例患者均采用頭頸肩熱塑膜固定，使用飛利浦大孔徑CT 模擬定位，掃描層厚為3 mm，掃描上界至頭頂，下界為鎖骨下緣3 cm。

1.1.3 靶區(qū)和危及器官勾畫(huà)

在Eclipse TPS(13.6 版本)上，醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、臨床查體等結(jié)果在定位CT 圖像上勾畫(huà)靶區(qū)。 包括鼻咽原發(fā)腫瘤區(qū)域(GTVnx)、陽(yáng)性淋巴結(jié)區(qū)域(GTVnd)、高危臨床靶區(qū)(CTV1)、低危臨床靶區(qū)(CTV2)。 以上區(qū)域外放3 mm(在腦干脊髓處適應(yīng)縮小1～2 mm)形成計(jì)劃靶區(qū)PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2。 勾畫(huà)的危及器官包括腦干、脊髓、視交叉、左/右視神經(jīng)、垂體、左/右眼球、左/右顳葉、下頜骨、左/右腮腺、左/右內(nèi)耳、口腔、喉、氣管、左/右顳頜關(guān)節(jié)等。 同時(shí)勾畫(huà)出PGTVnx 內(nèi)的空腔和骨性結(jié)構(gòu)，以便后續(xù)分析其對(duì)算法計(jì)算準(zhǔn)確性造成的影響。

1.1.4 靶區(qū)處方和危及器官劑量限值

靶區(qū)處方劑量為:PGTVnx(70.4 Gy/32 F)、PGTVnd(70.4 Gy/32 F)、PTV1(60.8 Gy/32 F)、PTV2(54.4 Gy/32 F)，100%的處方劑量需包繞95%以上的靶區(qū)體積[4]，最大劑量點(diǎn)位于靶區(qū)內(nèi)，且不超過(guò)77.44 Gy(處方劑量的110%)。 危及器官劑量限值見(jiàn)表1。

表1 危及器官劑量限值Tab.1 Dose constraints of organs at risk

1.1.5 計(jì)劃設(shè)計(jì)

物理師在Eclipse TPS(13.6 版本)上制定放療計(jì)劃，加速器為瓦里安IX 直線加速器，多葉光柵類(lèi)型為Millennium 120，6 MV X 射線，采用9 野均分(200°、240°、280°、320°、0°、40°、80°、120°、160°)共面照射，準(zhǔn)直器均為0°，使用IMRT 滑窗技術(shù)。 優(yōu)化完成后分別利用AAA 算法和AXB 算法計(jì)算劑量分布(dose to medium)。 優(yōu)化與計(jì)算網(wǎng)格均為2.5 mm。

1.2 劑量驗(yàn)算

1.2.1 SMC 模型

SMC 利用文獻(xiàn)[5－7]中的源模型，可以構(gòu)建針對(duì)直線加速器的射束模型，Hoffmann 對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)的介紹[8]:治療機(jī)頭的模擬包括主原始光子源、初級(jí)準(zhǔn)直器、均整器、監(jiān)測(cè)電離室背向散射、電子污染這5 個(gè)虛擬源，它們的能譜均由MC 程序包BEAMnrc 模擬相空間分析獲得。 多葉光柵模型中包含了葉片形狀，可以對(duì)葉片凹凸槽效應(yīng)、端面曲率和葉片間漏射進(jìn)行配置。 本研究構(gòu)建的模型是1.1.5小節(jié)中所述配備Millennium 120 多葉光柵的瓦里安IX 直線加速器6 MV 能量檔，采用與Eclipse TPS 中相同的水箱測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行，包括3×3、5×5、10×10、15×15、20×20、30×30、40×40 cm×cm 射野的輸出因子、百分深度劑量和在15、50、100、200、300 mm 深度處的離軸比，以及由實(shí)測(cè)計(jì)算出的多葉光柵的葉隙劑量測(cè)定(dosimetry leaf gap，DLG)。 模型驗(yàn)證時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)DLG 使得模型與TPS 達(dá)到最佳適配。

1.2.2 計(jì)劃傳輸與驗(yàn)算

以DICOM 格式將病例的圖像(CT Image)、結(jié)構(gòu)(RT Structure)、計(jì)劃(RT Plan)和劑量(RT Dose)傳輸至SMC 服務(wù)器，進(jìn)行劑量驗(yàn)算(未使用GPU 運(yùn)算)。 計(jì)算的不確定度設(shè)置為0.5%，計(jì)算網(wǎng)格大小與TPS 保持一致為2.5 mm，劑量模式為dose to medium。

1.2.3 結(jié)果分析

比較AAA 和AXB 算法與SMC 驗(yàn)算的靶區(qū)和危及器官的劑量學(xué)指標(biāo)差異。 以SMC 驗(yàn)算結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算AAA 和AXB 算法下各計(jì)劃的整體γ 通過(guò)率以及各靶區(qū)和危及器官的γ 通過(guò)率。 采用3 Dγ 通過(guò)率計(jì)算，最大點(diǎn)歸一方式，3%/2 mm 的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，劑量閾值為10%。 同時(shí)采用如下公式計(jì)算靶區(qū)內(nèi)空腔和骨性結(jié)構(gòu)的平均劑量偏差:

式中，Dmean(TPS)和Dmean(SMC)分別表示TPS 計(jì)算的平均劑量和SMC 計(jì)算的平均劑量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩種算法的γ 通過(guò)率結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AAA、AXB 算法計(jì)算結(jié)果與SMC 驗(yàn)算結(jié)果對(duì)比

20 例鼻咽癌患者放療計(jì)劃的靶區(qū)和危及器官AAA 算法和AXB 算法的劑量計(jì)算結(jié)果以及SMC 獨(dú)立驗(yàn)算結(jié)果見(jiàn)表2 所示。 3 種算法的靶區(qū)劑量學(xué)指標(biāo)差異較大，靶區(qū)的覆蓋率由高到低為AAA、AXB、SMC 算法，靶區(qū)的劑量熱點(diǎn)由高到低為SMC、AXB、AAA 算法。 因此AAA 算法的計(jì)算結(jié)果滿足靶區(qū)處方劑量要求的計(jì)劃例數(shù)最多，AXB 次之，SMC 最少。而3 種算法在危及器官的劑量學(xué)指標(biāo)上差異較小。

表2 20 例計(jì)劃AAA、AXB 算法和SMC 計(jì)算結(jié)果對(duì)比Tab.2 Comparison of the results estimated by AAA， AXB and MC of the 20 cases

2.2 AAA、AXB 算法計(jì)劃的γ 通過(guò)率分析

以SMC 驗(yàn)算結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，20 例計(jì)劃AAA 算法和AXB 算法的γ 通過(guò)率及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)表3。 除AAA 算法下的PGTVnx 外，計(jì)劃的整體通過(guò)率以及各靶區(qū)和危及器官的平均通過(guò)率均>95%，符合臨床要求。 其中，在PGTVnx、PTV1、下頜骨、口腔區(qū)域AAA 算法和AXB 算法有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其他結(jié)構(gòu)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 因?yàn)镻GTVnx 包含了空腔和骨性結(jié)構(gòu)，PTV1 又包含了PGTVnx，所以它們的γ 通過(guò)率出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 20 例鼻咽癌放療計(jì)劃靶區(qū)和危及器官的γ 通過(guò)率Tab.3 γ passing rates for entire plans， targets and OARs.

2.3 空腔和骨性結(jié)構(gòu)平均劑量偏差和γ 通過(guò)率

20 例患者PGTVnx 中空腔和骨性結(jié)構(gòu)的平均劑量偏差以及γ 通過(guò)率見(jiàn)表4。 AAA 算法在空腔區(qū)域平均劑量偏差為負(fù)值，在骨性結(jié)構(gòu)區(qū)域平均劑量偏差為正值，說(shuō)明AAA 算法在計(jì)算靶區(qū)內(nèi)空腔劑量時(shí)偏低，骨性結(jié)構(gòu)偏高。

表4 空腔和骨性結(jié)構(gòu)平均劑量偏差和γ 通過(guò)率Tab.4 Dmean differences and γ passing rates of air cavities and bony structures

2.4 空腔和骨性結(jié)構(gòu)體積與γ 通過(guò)率關(guān)系分析

將空腔及骨性結(jié)構(gòu)的體積和在AAA 算法下的γ 通過(guò)率繪制成散點(diǎn)圖，如圖1 所示。 經(jīng)擬合可發(fā)現(xiàn)空腔體積越大，其γ 通過(guò)率越高，呈線性正比，r＝0.65；骨性結(jié)構(gòu)則相反，體積越大，其γ 通過(guò)率越低，呈線性反比，r＝－0.74。 當(dāng)空腔的體積小于20 cm3，骨性結(jié)構(gòu)體積大于10 cm3時(shí)，γ 通過(guò)率都會(huì)低于95%。

圖1 AAA 算法下體積與γ 通過(guò)率的關(guān)系。(a)空腔體積；(b)骨性結(jié)構(gòu)體積Fig.1 The relationship between the volume and γ passing rate under AAA.(a) The volumes of air cavities； (b) The volumes of bone structures

3 討論

放療劑量計(jì)算的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，是質(zhì)量控制與保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 靶區(qū)劑量的總不確定度應(yīng)當(dāng)在5%以內(nèi)，其中劑量計(jì)算的精度應(yīng)當(dāng)在3%以內(nèi)。真實(shí)人體由不同元素組成，各器官組織密度也不同，特別是在各種空腔區(qū)域以及器官之間密度突變的區(qū)域，容易產(chǎn)生較大劑量計(jì)算偏差，增加了準(zhǔn)確計(jì)算的難度[9]。 瓦里安Eclipse TPS 目前有兩種光子劑量算法:AAA 算法是基于卷積疊加，考慮了電子側(cè)向失衡和不均勻組織的散射，AXB 算法是基于網(wǎng)格的玻爾茲曼方程求解器，在劑量計(jì)算時(shí)還考慮到了非均勻組織間的不同化學(xué)成分[10]。 AXB 算法和蒙特卡羅算法都有兩種劑量模式:“dose to water”與“dose to medium”。 Han 等[11]的研究顯示，與AXB(dose to water)相比，AXB(dose to medium)的劑量計(jì)算結(jié)果更接近熱釋光劑量計(jì)與膠片的測(cè)量結(jié)果。 而Ma 等[12]推薦使用“dose to medium”劑量模式，進(jìn)行治療計(jì)劃評(píng)估和治療結(jié)果分析，使得與以往的放射治療經(jīng)驗(yàn)保持一致。 所以在本研究中的AXB 和蒙特卡羅算法均使用的是“dose to medium”模式。 本文將20 例鼻咽癌患者的放療計(jì)劃導(dǎo)入SMC 進(jìn)行劑量驗(yàn)算，以SMC 驗(yàn)算的劑量分布為標(biāo)準(zhǔn)，比較AAA 算法和AXB 算法的劑量學(xué)差異，分析空腔和骨性結(jié)構(gòu)對(duì)劑量準(zhǔn)確計(jì)算的影響。

比較20 例計(jì)劃100%處方劑量的靶區(qū)覆蓋率，發(fā)現(xiàn)AXB 算法低于AAA 算法約1%左右，此差異導(dǎo)致了個(gè)別計(jì)劃AAA 算法下處方劑量覆蓋了>95%的靶區(qū)體積，但AXB 算法并沒(méi)有達(dá)到95%。 為了滿足鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療劑量設(shè)計(jì)指引專(zhuān)家共識(shí)[4]的要求，推薦在使用AAA 算法時(shí)處方劑量需覆蓋96%以上的靶區(qū)體積。 此外，AAA 算法下20 例計(jì)劃的劑量熱點(diǎn)都沒(méi)有超過(guò)處方量的110%，AXB 算法的劑量熱點(diǎn)高于AAA 算法約1.5 Gy 左右，存在超過(guò)處方量110%的情況，但都位于靶區(qū)內(nèi)，因此在計(jì)劃評(píng)估時(shí)需要注意此問(wèn)題。 兩種算法在腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉這些I 類(lèi)危及器官的劑量計(jì)算差異很小，但是也出現(xiàn)了AAA 算法下滿足劑量限值要求，而AXB 算法下結(jié)果不滿足的情況，所以推薦使用獨(dú)立驗(yàn)算軟件進(jìn)行劑量核查，以確?；颊甙踩?。 兩種算法下計(jì)劃的γ 通過(guò)率都在95%以上，均能滿足臨床要求。 但對(duì)于口腔、下頜骨等空腔和骨性結(jié)構(gòu)，AXB算法的γ 通過(guò)率高于AAA 算法，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 而PGTVnx 既包含了空腔也包含了骨性結(jié)構(gòu)，AAA 算法下的γ 通過(guò)率未能達(dá)到95%以上，說(shuō)明空腔和骨性結(jié)構(gòu)對(duì)AAA 算法劑量計(jì)算的準(zhǔn)確性有顯著影響。

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)展了相關(guān)AAA 和AXB 算法與蒙特卡羅算法的對(duì)比研究，結(jié)果顯示AXB 算法與蒙特卡羅算法具有更好的一致性[13-15]，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，并發(fā)現(xiàn)AAA 與AXB 算法在計(jì)算精度上的差異主要表現(xiàn)在空腔和骨性結(jié)構(gòu)區(qū)域。雖然前期Rana 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，AAA 算法的計(jì)算結(jié)果高于AXB 算法，但該研究?jī)H比較了模體中射野中心軸上的百分深度劑量，本研究則詳細(xì)分析了靶區(qū)內(nèi)空腔體積的平均劑量，并發(fā)現(xiàn)AAA 算法計(jì)算結(jié)果低于AXB 算法，該結(jié)果與Kan 等[17-18]的報(bào)道一致。 本研究基于劑量驗(yàn)算的結(jié)果，進(jìn)一步分析了靶區(qū)內(nèi)空腔和骨性結(jié)構(gòu)的體積大小對(duì)AAA 算法計(jì)算準(zhǔn)確性的影響。 結(jié)果表明空腔體積越大，γ 通過(guò)率越高，呈線性正比；骨性結(jié)構(gòu)體積越小，γ 通過(guò)率越高，呈線性反比。 當(dāng)空腔體積小于20 cm3，或骨性結(jié)構(gòu)體積大于10 cm3時(shí)，γ 通過(guò)率都會(huì)低于95%。

4 結(jié)論

為了保證實(shí)際投照給患者的劑量和計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算的劑量分布之間的偏差在合理的范圍內(nèi)，在使用具體劑量算法時(shí)需考慮相關(guān)算法影響準(zhǔn)確計(jì)算的多種因素。 當(dāng)靶區(qū)內(nèi)空腔體積小于20 cm3，或骨性結(jié)構(gòu)體積大于10 cm3這個(gè)閾值范圍內(nèi)，AAA 和AXB 算法的計(jì)算準(zhǔn)確性都能滿足臨床要求，若超出閾值，推薦使用AXB 算法，可獲得更加準(zhǔn)確的劑量計(jì)算結(jié)果。