龍海曼，李玉楚，鄭水泉

（肇慶市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526060）

認知功能障礙（POCD）是腹腔鏡手術患者極為常見的一種并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為記憶力受損、人格改變、焦慮、精神錯亂等［1-2］。老年人由于年齡較大，認知功能減退，合并較多的基礎病，對麻醉、手術的耐受性較差，發(fā)生POCD以及機械性肺損傷的風險更高［3］。氣道壓力監(jiān)測可反映呼吸機壓力，幫助醫(yī)生實時了解氣道壓力情況，評估肺損傷發(fā)生風險［4］。有研究表明，腹腔鏡手術中加強呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測與控制，可有效預防POCD發(fā)生，促進患者術后意識恢復［5］?；诖?，為進一步探究老年腹腔鏡手術中PetCO2、氣道壓力監(jiān)測價值，本文選定本院2020年1月至2021年2月住院治療的112例老年腹腔鏡手術患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至2021年2月本院收治的112例老年腹腔鏡手術患者為研究對象，根據PetCO2的不同分組，觀察組（n=56）中男38例，女18例；年齡65～82歲，平均（73.62±6.05）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級23例；手術類型：16例腹腔鏡子宮全切術，24例腹腔鏡結腸癌根治術，16例腹腔鏡膽囊切除術；肺功能：25例正常，31例異常。對照組（n=56）中男36例，女20例；年齡68～81歲，平均（73.57±6.09）歲；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級25例；手術類型：20例腹腔鏡子宮全切術，26例腹腔鏡結腸癌根治術，10例腹腔鏡膽囊切除術；肺功能：24例正常，32例異常。2組患者在性別、年齡、手術類型、ASA分級等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）病歷資料完整；（2）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）意識清醒、對答切題；（4）性別不限，年齡≥65周歲；（5）均知情同意參與此研究。排除標準：（1）存在酒精、藥物濫用史者；（2）合并帕金森病、狂躁癥、癡呆者；（3）合并顱腦外傷史者；（4）合并嚴重營養(yǎng)不良者；（5）合并急慢性感染性疾病者；（6）凝血功能異常者；（7）合并免疫、內分泌系統(tǒng)疾病者；（8）中途退出者。

1.3 方法 所有患者術前30 min，均予以0.5 mg阿托品，肌內注射，頸內靜脈穿刺置管，予以全身麻醉。全身麻醉誘導：0.05～0.10 mg/kg咪達唑侖、0.50～1.50 mg/kg丙泊酚、0.5～1 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨，快速誘導后，實施氣管內插管術，維持氣道通暢。麻醉維持：4.0～6.0 mg/（kg·h） 丙泊酚、0.4～0.6 μg/（kg·h） 舒芬太尼、0.15～0.20 mg/（kg·h）順阿曲庫銨，微量泵持續(xù)靜脈輸注，輸注速率是0.2 μg/（kg·min）。均通過橈動脈穿刺置管。對照組PetCO2控制在35～39 mmHg，觀察組PetCO2控制在40～45 mmHg。根據肺泡-動脈氧分壓差調解呼吸機參數(shù)。呼吸頻率（RR）在12～18次/min，吸入氧濃度 （FiO2） 維 持 在 0.8～1.0，呼 吸 比 （I/E） 在1.5～2.0，PEEP控制在10 cmH2O以下。

1.4 觀察指標以及評價標準 觀察指標：（1）氣腹前5 min、氣腹后30 min、氣腹后60 min腦氧攝取率（CERO2）、動-靜脈血氧含量差（Ca-vO2），CERO2=Hb×1.36×SaO2+0.03×PaO2，Ca-vO2=動脈血氧含量（CaO2）-頸內靜脈血氧含量（CjvO2）。（2）術后6、24、48、72 h簡易精神狀態(tài)評價量表評分（MMSE評分）平均分：分值在0～30分，20分以下即可判定為POCD［6］。（3）統(tǒng)計術后6 h至術后72 h內POCD發(fā)生率。（4）肺功能正常組、異常組麻醉誘導后、術閉、術后10 min主氣道壓力、支氣管壓力：以光纖壓力傳感器（FOPT）（型號：FOP-M260；生產企業(yè)：深圳市新世聯(lián)科技有限公司）監(jiān)測主氣道壓力、支氣管壓力。FEV1在80%預計值（包括80%）以上、FVC在80%預計值（包括80%）以上，F(xiàn)EV1/FVC在70%以上，三項指標均達到即可判定為肺功能正常，反之即為異常。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者CERO2、Ca-vO2比較 2組患者氣腹前5 min CERO2、Ca-vO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組氣腹后30、60 min CERO2、Ca-vO2均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組患者CERO2、Ca-vO2比較（±s）

表1 2組患者CERO2、Ca-vO2比較（±s）

組別對照組觀察組n CERO2（%）Ca-vO2（ml/L）56 56 t P氣腹前5 min 36.82±5.21 36.52±5.26 0.303 0.762氣腹后30 min 33.92±3.26 30.16±1.26 8.051 0.000氣腹后60 min 31.62±3.08 28.26±2.16 6.684 0.000氣腹前5 min 49.33±7.12 49.26±7.16 0.052 0.959氣腹后30 min 45.52±5.18 41.26±3.62 5.044 0.000氣腹后60 min 43.62±3.37 39.06±2.62 7.994 0.000

2.2 MMSE評分比較 觀察組術后6、24、48 h MMSE評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組術后72 h MMSE評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者MMSE評分比較（±s，分）

表2 2組患者MMSE評分比較（±s，分）

n組別對照組觀察組56 56 t P術后6 h 19.01±3.33 20.62±3.26 2.585 0.011術后24 h 22.06±2.19 25.52±3.88 5.811 0.000術后48 h 23.52±2.54 26.92±3.52 5.862 0.000術后72 h 27.69±2.08 27.62±2.04 0.180 0.858

2.3 POCD發(fā)生率比較 觀察組POCD發(fā)生率為1.79%（1/56），低于對照組的14.29%（8/56）（χ2=5.920，P＜0.05）。

2.4 肺功能正常組、異常組主氣道壓力、支氣管壓力比較 2組患者麻醉誘導后肺功能正?；颊吲c同組異?；颊咴谥鳉獾缐毫Α⒅夤軌毫Ψ矫姹容^，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組患者中肺功能異常者在術閉、術后10 min主氣道壓力、支氣管壓力均高于同組肺功能正常者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 肺功能正常組、異常組主氣道壓力、支氣管壓力比較（±s，cmH2O）

表3 肺功能正常組、異常組主氣道壓力、支氣管壓力比較（±s，cmH2O）

組別對照組n 主氣道壓力 支氣管壓力肺功能正常 24肺功能異常 32 t P觀察組 肺功能正常 25肺功能異常 31 t P麻醉誘導后10.75±1.59 10.79±1.68 0.090 0.929 10.72±1.64 10.81±1.77 0.195 0.846術閉11.34±1.52 12.82±2.94 2.248 0.029 11.26±1.34 12.39±2.11 2.324 0.024術后10 min 11.62±1.46 12.94±2.43 2.358 0.022 11.15±1.05 12.32±2.39 2.274 0.027麻醉誘導后9.65±1.08 9.69±1.04 0.140 0.889 9.62±1.05 9.72±1.11 0.343 0.733術閉10.16±1.41 11.92±2.84 2.785 0.007 10.26±1.52 11.62±2.52 2.371 0.021術后10 min 9.52±1.20 11.59±2.38 3.899 0.000 9.47±1.14 11.62±2.41 4.101 0.000

3 討論

腹腔鏡手術雖然在多種疾病的治療中取得了顯著成效，但由于術中長期性二氧化碳氣腹、體位改變等因素的影響，術后患者極易發(fā)生POCD，老年人POCD發(fā)生率更高［7-8］。大部分術后發(fā)生POCD的患者，在出院之前相關癥狀即可消失，但也有小部分患者POCD持續(xù)時間較長，甚至會發(fā)展成為不可逆的POCD，對其身心健康造成嚴重不良影響，同時加重了社會以及家庭負擔［9-10］。目前，臨床對于術后POCD的發(fā)生機制尚不明確，普遍認為與麻醉有著極為密切的聯(lián)系。另外，老年人普遍合并慢性阻塞性肺疾病等基礎病，術中極易發(fā)生肺損傷［11］。PetCO2可以對全身麻醉患者呼吸情況作出準確反映［12］。氣道壓力可以預測肺損傷發(fā)生風險［13］。關于不同PetCO2以及氣道壓力監(jiān)測在老年患者腹腔鏡手術中的應用研究成為當前臨床高度關注的重點。

本研究結果顯示，觀察組術后6、24、48 h MMSE評分均高于對照組，觀察組POCD發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，表明40～45mmHg的PetCO2，對患者認知功能影響更小，POCD發(fā)生風險更低。分析如下：PetCO2維持在40～45 mmHg，可減輕二氧化碳氣腹對患者呼吸系統(tǒng)的影響，對預防呼吸機相關肺損傷具有重要意義，同時提高血管吻合時的腦氧飽和度，預防POCD發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組氣腹后30、60 min CERO2、Ca-vO2均低于對照組 （P＜0.05），表明40～45 mmHg的PetCO2可改善腦氧代謝。分析如下：CERO2、Ca-vO2是目前臨床評價全腦能量代謝、腦氧供需的重要指標，一旦以上指標增高，表明腦氧代謝增加、腦氧供需增加。PetCO2維持在40～45 mmHg，可增大腦血流量、擴張腦血管，促進氧合血紅蛋白釋放更多的氧氣，維持全腦能量代謝、腦氧供需平衡，讓腦組織獲得足夠的營養(yǎng)、氧氣，保護腦功能，同時具有減輕二氧化碳氣腹的作用，可有效預防呼吸機相關肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率［14-15］。

本研究結果顯示，2組中肺功能異常組術閉、術后10 min主氣道壓力、支氣管壓力均高于肺功能正常組（P＜0.05）。表明術前肺功能異常的患者，術后氣道壓力較高，究其原因，可能與患者肺損傷有關。分析如下：術后氣道壓力升高屬于炎癥前期刺激，會引發(fā)炎癥級聯(lián)反應，通過細胞學效應、分子生物學損傷肺組織［16］。術前肺功能異常的患者，在機械通氣期間，上皮細胞、內皮細胞受損程度會加重，毛細血管通透性會增加，釋放大量的彈性蛋白酶以及溶酶，使組織發(fā)生蛋白水解性液化、破壞。加強氣道壓力監(jiān)測，可幫助醫(yī)生準確、及時地了解氣道壓力情況，以便進行針對性的氣道管理。

綜上所述，老年腹腔鏡手術患者術中PetCO2維持在40～45 mmHg，可有效減輕記憶力受損程度，降低腦氧攝取率、POCD發(fā)生率，術前肺功能異常的患者，術后氣道壓力較高，臨床應加強氣道管理。