平慧 許艷

細(xì)胞毒性藥物主要是指藥物在生物學(xué)方面具有較大的危害性,經(jīng)皮膚接觸或吸入等方式均可造成機(jī)體生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及肝腎系統(tǒng)損傷,且在人體內(nèi)部具有作用強(qiáng)度較大、刺激性較強(qiáng)等特點(diǎn),在殺死相應(yīng)細(xì)胞時(shí),也會(huì)在一定程度上造成人體內(nèi)正常細(xì)胞損傷,臨床常見細(xì)胞毒性藥物以抗腫瘤藥物為主［1］。而該類藥物的選擇性較差,其治療時(shí)間窗較窄,且藥物致死劑量與治療劑量的差別較小,若在配置過程中出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤、處方錯(cuò)誤等用藥不合理情況,極易導(dǎo)致患者神經(jīng)損傷,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行配置時(shí),頻繁接觸細(xì)胞毒性藥物,若不注意個(gè)人防護(hù)而發(fā)生誤吸藥粉或藥霧、藥液接觸皮膚吸收等情況,均會(huì)受到低劑量藥物影響,且會(huì)造成環(huán)境污染,為醫(yī)院安全留下隱患［2］。因此,重點(diǎn)關(guān)注細(xì)胞毒性藥物的配置、物流等情況,加強(qiáng)藥物配置管理尤為重要［3］。鑒于此,本院在2014 年積極建立PIVAS,現(xiàn)對2020 年1～12月出現(xiàn)的細(xì)胞毒性藥物不良用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以期為臨床合理用藥提供指導(dǎo),促使細(xì)胞毒性藥物治療的有效性及安全性提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2020 年1～12 月本院PIVAS 中含有細(xì)胞毒性藥物用藥醫(yī)囑5732 份,通過查閱醫(yī)院信息系統(tǒng)收集藥師審核相關(guān)信息,查閱“審方記錄本”收集其他工作環(huán)節(jié)執(zhí)行信息。PIVAS 有醫(yī)囑審核、打印標(biāo)簽、貼簽、擺藥、核對、混合調(diào)配、成品輸液核對、包裝與發(fā)放多個(gè)環(huán)節(jié),而細(xì)胞毒性藥物共包含注射用鹽酸吉西他濱、注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)、奧沙利鉑注射液、卡鉑注射液、順鉑注射液、注射用培美曲塞二鈉、注射用環(huán)磷酰胺、注射用鹽酸伊立替康、注射用阿糖胞苷、依托泊苷注射液、注射用多柔比星、注射用磷酸氟達(dá)拉濱、紫杉醇注射液、注射用依達(dá)比星、注射用阿扎胞苷、注射用表柔比星、注射用吡柔比星、注射用甲氨喋呤、注射用多西他賽、氟尿嘧啶注射液等20 余種。

1.2 方法 用藥錯(cuò)誤參照《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將其分為9 級(jí),包含第一層錯(cuò)誤,即錯(cuò)誤隱患為A 級(jí)；第二層錯(cuò)誤,即發(fā)生錯(cuò)誤但未造成患者損傷為B-D 級(jí)；第三層錯(cuò)誤,即發(fā)生錯(cuò)誤并對造成患者損傷為E-H 級(jí)；第四層錯(cuò)誤,即發(fā)生錯(cuò)誤并造成患者死亡為I 級(jí)。依據(jù)PIVAS 工作流程將用藥錯(cuò)誤分為處方錯(cuò)誤(藥師審核處方錯(cuò)誤)與調(diào)配錯(cuò)誤(藥品調(diào)劑、排藥核對、配制、配制復(fù)核及發(fā)藥復(fù)核錯(cuò)誤),分別為溶媒錯(cuò)誤、處方不完整、靜脈給藥方法錯(cuò)誤、藥物劑量/品種/規(guī)格錯(cuò)誤。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞毒性藥物用藥錯(cuò)誤發(fā)生情況 在5732 份細(xì)胞毒性藥物用藥醫(yī)囑中共發(fā)生用藥錯(cuò)誤18 份(0.31%),均為處方開具錯(cuò)誤,分別為溶媒使用量不適、藥物使用濃度不當(dāng)、處方不完整,但均有審方藥師審核出,并未發(fā)生傷害,屬于A 級(jí)錯(cuò)誤。在18 份用藥錯(cuò)誤醫(yī)囑中,溶媒使用量不適12 份(66.67%),藥物使用濃度不當(dāng)5 份(22.77%),處方不完整1 份(5.56%)。見表1。

表1 細(xì)胞毒性藥物用藥錯(cuò)誤發(fā)生情況(份,%)

2.2 各細(xì)胞毒性藥物用藥錯(cuò)誤發(fā)生情況 用藥錯(cuò)誤排名前5 位藥物依次為注射用環(huán)磷酰胺10 份(55.56%)、注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)3 份(16.67%)、注射用吉西他濱2 份(11.11%)、依托泊苷注射液2 份(11.11%)、注射用培美曲塞1 份(5.56%),以溶媒使用量不適和藥物使用濃度不當(dāng)為主。見表2。

表2 各細(xì)胞毒性藥物用藥錯(cuò)誤發(fā)生情況［份(%)］

3 討論

細(xì)胞毒性藥物在臨床的應(yīng)用廣泛,但在治愈疾病的同時(shí)也會(huì)對醫(yī)護(hù)人員及患者自身健康造成一定的負(fù)面影響,故在配藥、發(fā)放及治療等多個(gè)環(huán)節(jié)中,積極加強(qiáng)用藥安全尤為重要。而PIVAS 是一種先進(jìn)的靜脈配藥技術(shù),可有效預(yù)防藥物配伍禁忌及配置污染發(fā)生,可有效完善藥師審核制度,并設(shè)置藥師審核、藥品調(diào)劑及配置復(fù)核等多個(gè)環(huán)節(jié),可有效降低臨床用藥不合理發(fā)生［5］。在本研究中,共納入細(xì)胞毒性藥物用藥醫(yī)囑5732 份,雖有18 份(0.31%)出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤,但均為A 級(jí)錯(cuò)誤,并未對患者造成傷害,在復(fù)核或使用前均被退回。但為避免造成發(fā)生類似錯(cuò)誤,積極加強(qiáng)細(xì)胞毒性藥物用藥管理尤為重要。

結(jié)合本院實(shí)際情況,擬定相關(guān)管理措施,具體包括：①設(shè)備管理：配制細(xì)胞毒性藥物需采用專用的生物安全柜,且配制時(shí)需保持環(huán)境潔凈,維持負(fù)壓。操作人員注意設(shè)備的日常維護(hù),生物安全柜凈化系統(tǒng)在操作前后均需運(yùn)行30 min,實(shí)施紫外線消毒處理,保持調(diào)配室溫度為18～26℃,濕度為40%～65%,定期通風(fēng),且在藥物配制完成后,需先消毒濕巾(含季銨鹽),再用清水,最后用酒精(75%)從上到下,從內(nèi)到外清潔生物安全柜內(nèi)部,定期檢查風(fēng)速、塵埃粒子及層流空氣浮游菌等情況,每年測試過濾器空氣流速及其表面、邊框的完整性,確保設(shè)備正常［6］。②管理制度：針對PIVAS設(shè)置各項(xiàng)規(guī)章制定、操作規(guī)范、應(yīng)急對策及崗位職責(zé)等,并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。③藥護(hù)人員培訓(xùn)：PIVAS 的工作人員均由藥學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任,上崗前接受崗前培訓(xùn),依據(jù)不同職責(zé)進(jìn)行針對性培訓(xùn),所有工作人員均需通過無菌操作理論知識(shí)及實(shí)踐操作考核［7］。④藥物管理：a.合理儲(chǔ)存：需將細(xì)胞毒性藥物納入高危藥品管理,藥物入庫時(shí)需經(jīng)過雙人核對,確定數(shù)量準(zhǔn)確后上架,并在排藥區(qū)設(shè)置專門的藥物存放藥架,不可與其他藥物混放,并設(shè)置“高危藥品”提示牌。依據(jù)藥物種類與儲(chǔ)存方式進(jìn)行分類管理,如在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存低溫藥物。配制擺藥時(shí),需進(jìn)行雙人復(fù)核,確保藥物準(zhǔn)確擺放,并做到先進(jìn)先出,確保藥物安全有效［8］；b.信息管理：在輸入醫(yī)囑處方時(shí),將其與合理用藥軟件系統(tǒng)連接,經(jīng)微機(jī)審方系統(tǒng)與藥師審方雙方核查確保用藥合理性。主要審核藥物種類、規(guī)格、給藥方式及用法用量的合理性,審方藥師可對某些溶媒選擇不當(dāng)?shù)葐栴}進(jìn)行審核。不同藥物的溶媒溶解不同,選擇合適的溶媒可有效保持藥物穩(wěn)定性與有效性,可有效降低毒副作用,故應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說明書選擇溶媒,若發(fā)現(xiàn)用藥不合理處方,需及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系,確定可行后方可配置,不合格則撤銷該醫(yī)囑,并通知醫(yī)師修改醫(yī)囑,重新提交［9］；c.貼簽擺藥管理：藥師利用自動(dòng)貼簽機(jī)在輸液袋上粘貼標(biāo)簽,按照藥品種類并進(jìn)行分筐存放。擺藥者需仔細(xì)核查藥物藥品性狀,確定是否出現(xiàn)破損、污染等情況,準(zhǔn)確調(diào)配存放在排藥筐內(nèi)。另一名藥師進(jìn)行審核,對輸液袋及藥物的藥名、劑量及規(guī)格等情況進(jìn)行核對。審核結(jié)束后,將藥物按調(diào)配次序及加藥種類放置在不同的藥品傳遞窗內(nèi)［10,11］；d.藥物調(diào)配管理：配置人員在配置前應(yīng)做好自我防護(hù),嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)出潔凈間的操作流程,佩戴細(xì)胞毒性藥物專用口罩,穿一次性防水的防護(hù)服,戴雙重手套,穿鞋套,75%酒精消毒雙手后方可進(jìn)入調(diào)配間。操作前以75%酒精清潔工作臺(tái)面,臺(tái)面墊一次性防水墊巾,柜內(nèi)除必須用品外其他物品一律不得放置。用PDA 對所加輸液進(jìn)行掃描,確認(rèn)無退藥后準(zhǔn)備充配。每筐內(nèi)放入兩個(gè)封口袋備用,嚴(yán)格執(zhí)行核查制度,查對溶媒是否正確,所加藥品及數(shù)量是否擺放準(zhǔn)確。選擇合適的注射器,在抽吸藥液時(shí)必須確保注射器與針頭含接緊密,避免強(qiáng)正壓或強(qiáng)負(fù)壓引起藥液泄漏［12-14］；e.成品核查管理：輸液配置結(jié)束后出倉,藥師核對檢查藥物成品,需詳細(xì)核對輸液所用的溶媒名稱及體積、成品輸液體積及顏色、密閉性、不溶性微粒等情況。確定空西林瓶及空安瓿的藥名、規(guī)格、數(shù)量,確定成品輸液中的各藥物使用劑量是否準(zhǔn)確。PDA 對輸液成品進(jìn)行掃描,核對其數(shù)量及內(nèi)容,若有成品重復(fù)、缺失情況,系統(tǒng)會(huì)做出提示。核查排藥者、審核者及加藥者,確認(rèn)無誤后簽字［15-17］；f.成品包裝管理：包裝時(shí)需依據(jù)病區(qū)及批次在獨(dú)立環(huán)境下獨(dú)立完成,將核查無誤的輸液成品按病區(qū)進(jìn)行分類,并由包裝人員裝袋封口。放置在各病區(qū)的專用成品箱內(nèi),并記錄。運(yùn)送時(shí)保持封閉環(huán)境,確保運(yùn)送過程中不會(huì)發(fā)生藥品污染,病區(qū)護(hù)士接收后,詳細(xì)核對藥品數(shù)量、清單及完好度,并簽名。且藥物需盡快使用,減少放置時(shí)間,從而預(yù)防輸液成品出現(xiàn)質(zhì)量問題［18-20］；g.廢棄物處理：將細(xì)胞毒性藥物配置過程中產(chǎn)生的一次性注射器、空安瓿及多余藥液放入封口袋中傳出安全柜,藥師核對后將廢棄物裝于利器桶中,并放入黃色垃圾袋中,用封條扎好口,貼上醫(yī)療廢物標(biāo)簽,按要求做好廢棄物收集、運(yùn)輸、存放及終末處理,避免其廢物污染環(huán)境［21-25］。

綜上所述,PIVAS 是臨床先進(jìn)的靜脈配液技術(shù),可有效預(yù)防臨床出現(xiàn)藥物配伍禁忌及藥物配置污染發(fā)生,為避免用藥錯(cuò)誤發(fā)生,藥師需嚴(yán)格遵循規(guī)范流程核查、配置細(xì)胞毒性藥物靜脈用藥,并將管理制度貫穿處方開具、處方審核、調(diào)劑、藥師核對等整個(gè)工作流程,確保藥物可安全使用,從而減少用藥錯(cuò)誤發(fā)生。