李文超,林宏衡,方 堅(jiān),劉洪江,吳春飛,王利仁

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱科,廣州 518000

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科臨床常見病與多發(fā)病,男性患病率高于女性,具有病程長(zhǎng)、致殘率高等特點(diǎn)[1]。腰部疼痛是LDH 突出癥狀,部分患者還伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛、肌肉萎縮、腰椎活動(dòng)度受限及下肢肌力改變等,常規(guī)保守治療效果較差,復(fù)發(fā)率高達(dá)85%[2]。手術(shù)是目前治療LDH 的主要手段,但即便是微創(chuàng)手術(shù),對(duì)老年患者也具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后仍有部分患者遺留不同程度的腰腿痛、下肢麻木或疼痛等癥狀[3]。甲鈷胺是臨床治療周圍神經(jīng)病的常用藥物,目前也用于LDH 的輔助治療[4]。中醫(yī)認(rèn)為,LDH 屬于“腰痛”、“痹病”等范疇,多因年老體衰致陽(yáng)氣衰微、六淫外邪侵襲、臟腑運(yùn)化失司及督脈經(jīng)氣阻滯等有關(guān)[5]。本研究對(duì)LDH 患者在應(yīng)用甲鈷胺片治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合方堅(jiān)教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎通督方加減治療,取其補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血補(bǔ)氣、通絡(luò)止痛之功,旨在為臨床治療老年LDH 提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為在醫(yī)院脊柱骨科住院治療并成功完成手術(shù)的96例老年LDH 患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,各48例。2組患者的性別、年齡、病程、病變類型與病變部位等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。研究設(shè)計(jì)經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核且批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 2組患者一般臨床資料比較 (n=48,)Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups (n=48,)

表1 2組患者一般臨床資料比較 (n=48,)Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups (n=48,)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《實(shí)用骨科學(xué)》(第4版)[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、體格檢查、CT 和(或)磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確診。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定辨證標(biāo)準(zhǔn)屬于“虛痹型”。主癥:腰部疼痛纏綿,腰膝酸軟乏力,痛喜按揉,遇勞加重,得溫則減;次癥:面色晄白,氣短乏力,手足不溫,小便頻繁,或五心煩熱,咽干口燥,失眠耳聾,遺精滑泄;舌脈:舌質(zhì)淡或舌紅少苔,脈象沉細(xì)。具備主癥和至少2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合LDH 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)“虛痹型”辨證標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)CT 和(或)MRI檢查診斷為單節(jié)段LDH;③年齡＞60 歲,性別不限;④經(jīng)≥3 個(gè)月嚴(yán)格保守治療無(wú)效后接受微創(chuàng)手術(shù)治療并取得手術(shù)成功;⑤自愿參與臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①巨大型LDH,出現(xiàn)嚴(yán)重馬尾神經(jīng)損傷者;②合并椎間盤炎、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤等其他脊柱疾病患者;③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、凝血功能障礙等不耐受手術(shù)者;④合并嚴(yán)重糖尿病、皮膚病者;⑤合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、急性或慢性感染、惡性腫瘤者;⑥合并自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑦入組前2周內(nèi)服用免疫抑制劑或增強(qiáng)劑、消炎鎮(zhèn)痛藥物者;⑧不愿接受中藥湯劑治療或依從性較差,預(yù)計(jì)難以完成規(guī)定療程者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按本試驗(yàn)治療計(jì)劃規(guī)律用藥者;②臨床資料不全或治療不足2個(gè)療程無(wú)法判定療效者;③治療期間發(fā)生不可預(yù)測(cè)事件影響臨床試驗(yàn)者;④因癥狀明顯加重不宜繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。

1.6 治療方法

2組患者均由同一主刀醫(yī)師施行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)并取得手術(shù)成功,術(shù)后均住院接受康復(fù)治療。對(duì)照組患者于術(shù)后第4天開始,口服甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,規(guī)格:0.5 mg],每次0.5 mg,每日3次,連續(xù)服用4周。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,于術(shù)后第4 d開始,給予補(bǔ)腎通督方內(nèi)服治療,方劑如下:鹿角膠12 g(烊化)、淡附片10 g(先煎)、麻黃10 g、細(xì)辛5 g、黃芪20 g、桂枝10 g、白術(shù)20 g、澤瀉20 g、當(dāng)歸10 g、豬苓20 g、莪術(shù)10 g、紅花5 g、熟地20 g、地龍10 g、全蝎10 g和甘草5 g。隨癥加減,濕重者,加茯苓20 g以滲濕利水;兼熱者,加牡丹皮10 g和知母10 g;伴腹脹、大便不通者,加厚樸10 g和枳實(shí)10 g以潤(rùn)腸通便。方劑由我院藥房人員用自動(dòng)中藥煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制,首次以水1 000 mL煎制,第二次以水800 mL煎制,2次混合后約400 mL,分裝成2袋,密封保存。每日早晚各溫服1袋,7 d為1個(gè)療程,連續(xù)服用4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床評(píng)分 術(shù)前、術(shù)后4 d和1個(gè)月后,晨取空腹靜脈血4.0 mL,以酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平;術(shù)前及術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月采用疼痛模擬視覺量表(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度,按0(無(wú)痛)～10分(最痛)評(píng)價(jià),得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月末,采用日本骨科學(xué)會(huì)推薦的下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)[8]評(píng)價(jià)腰椎功能,總分為0～29 分,得分越高表示功能狀態(tài)越好;采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[9]評(píng)價(jià)功能障礙程度,涉及疼痛強(qiáng)度和生活自理等在內(nèi)10個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng),單項(xiàng)按0～5分評(píng)價(jià),換算為100分計(jì),得分越高表示功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.7.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時(shí),采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)預(yù)后,分為優(yōu):下肢直腿抬高試驗(yàn)角度超70°,下肢肌力及感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常,腰腿疼痛等癥狀消失;良:下肢直腿抬高試驗(yàn)角度增加30°但尚不足70°,下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí),偶有輕度腰腿疼痛感但不影響日常工作與生活;可:下肢直腿抬高試驗(yàn)角度增加15°但尚不足70°,下肢肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí),偶有輕度腰腿疼痛感但不影響日常工作與生活;差:下肢直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果、肌力和疼痛癥狀等均無(wú)改善,甚至加重。統(tǒng)計(jì)2組優(yōu)良率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示,比較采用方差分析或t檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后血清IL-6和TNF-α 水平比較

術(shù)前2組血清IL-6和TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后7 d和1個(gè)月,2組IL-6和TNF-α水平均較術(shù)前降低,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后血清IL-6和TNF-α 水平比較 (n=48,)Tab.2 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels before and after surgery between the 2 groups (n=48,)

表2 2組患者手術(shù)前后血清IL-6和TNF-α 水平比較 (n=48,)Tab.2 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels before and after surgery between the 2 groups (n=48,)

2.2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

術(shù)前2 組VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月2組VAS評(píng)分與術(shù)前比較均降低,且治療組評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (n=48,)Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (n=48,)Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

2.3 2組患者手術(shù)前后JOA 評(píng)分比較

術(shù)前2 組JOA 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月2組JOA評(píng)分與術(shù)前比較均升高,且治療組評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 (n=48,)Tab.4 Comparison of JOA scores between the 2 groups of patients before and after operation (n=48,)

表4 2組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 (n=48,)Tab.4 Comparison of JOA scores between the 2 groups of patients before and after operation (n=48,)

2.4 2組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較

術(shù)前2 組ODI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1 個(gè) 月、3 個(gè)月和6 個(gè) 月2 組ODI評(píng)分與術(shù)前比較均降低,且治療組均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 (n=48,)Tab.5 Comparison of ODI scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

表5 2組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 (n=48,)Tab.5 Comparison of ODI scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

2.5 2組臨床預(yù)后比較

末次隨訪時(shí),根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床效果,結(jié)果顯示,治療組優(yōu)36例,良9例,可3例,差0例,優(yōu)良率為93.75%(45/48);對(duì)照組優(yōu)24例,良16例,可7例,差1例,優(yōu)良率為83.33%(40/48)。治療組的優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.373,P=0.036)。

2.6 2組并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較

2組均無(wú)永久性神經(jīng)根損傷及其他臟器、血管損傷。對(duì)照組1例癥狀無(wú)緩解,再次手術(shù)后緩解。治療期間未見藥物相關(guān)性不良反應(yīng),無(wú)肝腎功能及血尿便常規(guī)異常。

3 討論

LDH 是誘發(fā)腰腿痛的常見病因,常規(guī)保守治療難以獲得理想療效,外科術(shù)后功能康復(fù)效果亦不理想,部分患者術(shù)后仍遺留腰背、下肢疼痛等癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)[10]。甲鈷胺片等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物可在一定程度上促進(jìn)LDH 患者術(shù)后神經(jīng)功能修復(fù),減輕疼痛并改善腰椎功能,但效果并不理想,仍需結(jié)合其他藥物或方案以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11]。

LDH 歸屬于中醫(yī)學(xué)中“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇,多因臟腑功能失調(diào)、氣血虧虛、陽(yáng)氣不振而衛(wèi)外不固,風(fēng)、寒、濕、邪等乘虛而入所致。督脈走行于脊背,循行脊柱,并聯(lián)系臟腑,故督脈與LDH 的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。又因“腰為腎之府”、“督脈者,入循膂絡(luò)腎”,認(rèn)為腎中陽(yáng)氣與督脈經(jīng)氣通利相關(guān),認(rèn)為L(zhǎng)DH 的病機(jī)以腎虛督滯為主,風(fēng)寒濕邪為其主要誘因,血瘀為其主要環(huán)節(jié)及病理產(chǎn)物[12]。復(fù)因老年人群普遍存在腎虛,手術(shù)創(chuàng)傷等難免加重局部氣滯血瘀、經(jīng)脈瘀阻,故老年LDH 患者多見虛痹之癥,故而擬定補(bǔ)腎通督方治之。方中,鹿角膠有益陽(yáng)補(bǔ)腎、強(qiáng)精活血之功,可壯督脈之陽(yáng),為本方之君。熟地益精填髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰,當(dāng)歸活血補(bǔ)血、通脈止痛、潤(rùn)燥滑腸,二者配伍可補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血,共奏益精填髓之功;淡附片溫補(bǔ)脾腎、散寒止痛,黃芪升陽(yáng)舉陷、健脾補(bǔ)中、固表益衛(wèi)利尿,配伍熟地、當(dāng)歸可補(bǔ)氣血陰,助鹿角膠溫腎壯督之功,以上共為本方之臣。紅花活血通經(jīng)、去瘀止痛,莪術(shù)行氣破血、消積止痛,共奏活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功;桂枝溫通經(jīng)脈、解表散寒、通陽(yáng)化氣,麻黃利水消腫、發(fā)汗散寒,細(xì)辛解表散寒、通竅、溫經(jīng)止痛,三者合用共奏溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕與通絡(luò)止痛之功;豬苓、澤瀉利水滲濕,白術(shù)補(bǔ)脾健胃、燥濕利水,可助全方通督之功。加地龍與全蝎搜風(fēng)解痙、攻毒散結(jié)、通筋活絡(luò)止痛,以上共為本方之佐。甘草為使,可調(diào)和藥性,并有緩急止痛之功。諸藥配伍,共奏補(bǔ)腎壯督、通絡(luò)止痛之功,并兼活血祛風(fēng)、散寒祛濕、利水消腫的作用,契合老年LDH 病因病機(jī)及術(shù)后狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,鹿角膠具有抗炎止痛等功效,并可抑制骨吸收及鈣流失[13];全蝎、地龍、紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)等有活血止痛功效的中藥具有改善組織微循環(huán)及改善血液流變性等作用,并可降低毛細(xì)血管的通透性,減少局部組織液外滲并促進(jìn)其吸收,從而發(fā)揮消炎止痛的作用[14];豬苓、澤瀉、白術(shù)等利水滲濕類中藥與手術(shù)解壓配合有助于改善神經(jīng)根水腫,加速功能恢復(fù)[15-16]。

本研究中,2組患者術(shù)后7 d VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降,提示LDH 患者術(shù)后神經(jīng)根及硬囊膜受壓等因素解除后,患者的疼痛癥狀可得到迅速緩解。術(shù)后7 d時(shí),2組VAS均分仍在3分以上,考慮為術(shù)中剝離等操作難免引起不同程度的醫(yī)源性損傷、術(shù)后神經(jīng)損傷修復(fù)緩慢等。但在術(shù)后7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6個(gè)月時(shí),治療組的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,考慮為治療組加用補(bǔ)腎通督方治療有利于減輕術(shù)后神經(jīng)根以及周圍組織水腫,改善局部微循環(huán)狀態(tài),從而促進(jìn)神經(jīng)根以及受損肌肉軟組織的修復(fù)。得益于該機(jī)制,治療組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組,ODI評(píng)分均低于對(duì)照組,提示LDH患者術(shù)后在使用甲鈷胺片的基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)腎通督方更有利于緩解疼痛等臨床癥狀,促進(jìn)功能康復(fù)。

LDH 的致痛機(jī)制較為復(fù)雜,多認(rèn)為與神經(jīng)根炎性反應(yīng)有關(guān),且已有研究證實(shí),TNF-α及IL-6 等炎癥細(xì)胞因子與LDH 的腰椎退變及神經(jīng)根性疼痛程度密切相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后7 d及1個(gè)月時(shí)2組患者血清TNF-α及IL-6均有所降低,而治療組顯著低于對(duì)照組。提示補(bǔ)腎通督方的應(yīng)用可能更有利于抑制炎性介質(zhì)的釋放,緩解患者的神經(jīng)根炎性水腫,從而發(fā)揮止痛作用。隨訪結(jié)果顯示,治療組的優(yōu)良率達(dá)93.75%,較對(duì)照組的83.33%有明顯提高,且用藥期間均未見明顯不良反應(yīng),認(rèn)為補(bǔ)腎通督方用于老年LDH 患者術(shù)后更具有良好的效果及安全性,更有利于改善患者臨床預(yù)后。

綜上所述,甲鈷胺片聯(lián)合補(bǔ)腎通督方治療老年LDH 安全有效,能夠抑制炎性因子分泌,有效緩解疼痛等臨床癥狀,促進(jìn)腰部功能康復(fù),改善近期臨床預(yù)后,具有臨床推廣價(jià)值。因條件限制,本研究樣本及隨訪時(shí)間有限,存在一定的局限性,但對(duì)LDH 的中醫(yī)藥治療提供了新的思路與方法,值得遠(yuǎn)期深入研究。