沈俊成，許彬彬，席慶明，范曉香

（滁州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 滁州 239001）

慢性中耳炎是一種常見的感染性疾病，其病程較長，患者多伴有聽力下降、耳鳴、反復(fù)性耳流膿、耳痛等癥狀，該病多與慢性乳突炎同時存在，可破壞中耳結(jié)構(gòu)乃至周圍顱骨，引發(fā)較嚴(yán)重的聽力障礙，甚至造成耳鳴穿孔或顱內(nèi)并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者身心健康。顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎可取得較好的效果，其具有高質(zhì)量的三維立體手術(shù)視野和良好的照明條件，便于進行各種精細操作，但該術(shù)式需在耳后作切口，以改善手術(shù)視野，而當(dāng)病灶位于隱蔽部位（鼓室、竇腦膜角等）時，治療效果有限，且影響外在美觀[1]。耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療手段，該術(shù)式經(jīng)外耳道入中耳，無需作體表切口，能觀察到傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)下很難探查到的竇腔，做到精準(zhǔn)定位病灶，有效清除微小或隱匿病灶，利于穿孔鼓膜修復(fù)，并能重建鼓室結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)提高聽力水平、改善患者臨床癥狀的治療目的[2]。圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患者進行針對性的護理可有效減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有助于提升手術(shù)療效，促進患者早期恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[3]。基于此，本研究旨在探討耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)對慢性中耳炎患者血清水通道蛋白 -1（AQP-1）、內(nèi)皮素 -1（ET-1）、血小板活化因子（PAF）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2020 年1 月至2021年12 月滁州市第一人民醫(yī)院收治的80 例慢性中耳炎患者分為對照組（40 例，給予顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療聯(lián)合圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)）和觀察組（40 例，給予耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療聯(lián)合圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)）。對照組患者中男性14 例，女性26 例；年齡28～75 歲，平均（45.97±10.28）歲；病程6 個月 ～ 11 年，平均（5.19±1.90）年；單純型25 例，骨瘍型11 例，膽脂瘤型4 例。觀察組患者中男性16 例，女性24 例；年齡28～74 歲，平均（46.27±10.20）歲；病程6 個月 ～ 10 年，平均（5.25±1.84）年；單純型24 例，骨瘍型10 例，膽脂瘤型6 例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)耳內(nèi)鏡、耳內(nèi)分泌物、CT、純音聽閾與聲導(dǎo)抗檢查確診者；有聽力下降、耳鳴等癥狀者；病程≥ 6 個月，且經(jīng)保守治療無效者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有結(jié)核性中耳炎或合并嚴(yán)重臟器疾病者；因自身身體狀況無法耐受手術(shù)者；伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神障礙者；妊娠或哺乳期女性等。研究經(jīng)滁州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均采取氣管插管全身麻醉。給予對照組患者顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療：于患耳后作一3 cm 切口，鄰近耳后處（距耳后0.5～1 cm）掀起外耳道皮瓣，分離切取合適大小的顳肌筋膜、晾干并備用。于顯微鏡下行鼓室成形術(shù)，在顯微鏡下將鼓環(huán)、聽小骨充分暴露，徹底清除鼓室內(nèi)炎癥和感染組織后，在鼓室內(nèi)填塞明膠海綿，采用顳肌筋膜內(nèi)植法修復(fù)鼓膜，筋膜復(fù)位后，填塞明膠海綿，采用碘紡紗條填塞術(shù)腔，之后將耳后切口縫合并采用無菌敷料與繃帶包扎切口。給予觀察組患者耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療：采用直徑為3 mm，角度0°、30°硬質(zhì)耳內(nèi)鏡（德國Stroz 公司，型號：1230AA）及高清晰度顯示系統(tǒng)，于耳道后壁注射0.9%氯化鈉溶液（含0.1%腎上腺素），清理外耳道，修整鼓膜殘邊1～2 mm（如殘邊過少則通過搔刮使內(nèi)側(cè)呈新鮮創(chuàng)面），在外耳道內(nèi)6：00～12：00 方向作一切口，距離骨環(huán)6～8 mm，分離該區(qū)域皮瓣至鼓環(huán)，顯露鼓室并清理病理組織，保留活動度較好的聽小骨及聽骨鏈，若破壞嚴(yán)重則清理砧骨及錘骨頭，置入部分或全部聽小骨假體，確保鐙骨上結(jié)構(gòu)及活動度的完整。此時通過靈活使用耳內(nèi)鏡實現(xiàn)充分顯露，盡量維持中耳傳音結(jié)構(gòu)的完整性。以耳屏軟骨制作軟骨膜與軟骨復(fù)合體，對鼓膜、鼓室及外耳道作修復(fù)處理，重建鼓室結(jié)構(gòu)，固定移植物后以碘仿紗條填塞，術(shù)畢。兩組患者均于術(shù)后定期接受檢查，清除耳內(nèi)分泌物，觀察鼓膜愈合狀況。兩組患者均于術(shù)后進行3 個月的隨訪。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)：①術(shù)前：完善檢查備好藥物、器械；術(shù)前禁食6～8 h。情緒緊張者給予安慰鼓勵，促使其調(diào)整心態(tài)，告知手術(shù)方法、效果及安全性，提升治療信心和依從性。②術(shù)中：保證手術(shù)室的無菌環(huán)境，控制好室內(nèi)溫濕度，嚴(yán)格控制手術(shù)室的人員流動，巡回護士正確調(diào)整手術(shù)體位，注意保護患者眼睛與健耳，密切監(jiān)測生命體征，有異常及時報告處理；器械護士與巡回護士清點腎上腺素小棉球，并仔細記錄核對。③術(shù)后：術(shù)后12 h 使患者保持平臥，后調(diào)整為半臥位，避免劇烈咳嗽或打噴嚏，以防引發(fā)頭痛或?qū)е鹿哪ひ莆?；避免鼓氣、擤鼻、挖耳或用力排便，以防修補后的鼓膜脫落以及繼發(fā)感染等；告知增強營養(yǎng)的必要性，重視預(yù)防上呼吸道感染；注意頸部以上區(qū)域保暖，定期換藥；嚴(yán)格無菌操作，耳道內(nèi)填塞物保持清潔、干燥，注意觀察創(chuàng)面有無滲血滲液情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②對比兩組患者術(shù)后3 個月臨床療效，參考《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第8 版）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估療效，其中術(shù)后癥狀體征消失，內(nèi)鏡檢查示鼓膜愈合，鼓室無充血，純音測定示氣道閾值降幅超過20 dB 為治愈；術(shù)后癥狀體征減輕，內(nèi)鏡檢查示鼓膜仍有少許膿液，鼓膜愈合大半，但仍有輕度充血，純音測定示氣道閾值降幅介于10～20 dB 為有效；術(shù)后癥狀體征無改善，內(nèi)鏡檢查示鼓膜未愈合，鼓室內(nèi)有膿液、充血現(xiàn)象，純音測聽示氣道閾值降幅低于10 dB 為無效。臨床總有效率=治愈率+有效率。③對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月耳鳴殘疾量表（THI）[6]總分和聽力重建效果，其中THI 評分含25 項，分別評分0、2、4 分，其中0 分表示無，2 分表示有時，4 分表示總是，總分0～100 分，評分越高提示耳鳴越嚴(yán)重；術(shù)前、術(shù)后3 個月測定氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差，安排兩名醫(yī)師同時進行，患者在同一隔聲室內(nèi)接受聽力測定，計算氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾均值及氣骨導(dǎo)差。④對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月的AQP-1、ET-1、PAF 水平，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，進行離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法進行檢測。⑤對比兩組患者眩暈、繼發(fā)感染、平衡障礙、神經(jīng)性耳聾、劇烈頭痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，均符合正態(tài)分布以(±s)表示，行獨立t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、住院時間與對照組比均縮短，術(shù)中出血量與對照組比減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d)對照組 40 86.94±5.42 20.20±2.64 6.81±1.04觀察組 40 50.42±2.55 8.34±1.58 3.15±0.74 t 值 38.560 24.380 18.135 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后3 個月觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者THI 總分和聽力重建效果比較 術(shù)后3 個月兩組患者THI 總分、氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差與術(shù)前比均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者THI 總分和聽力重建效果比較( ±s)

表3 兩組患者THI 總分和聽力重建效果比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。THI：耳鳴殘疾量表。

組別 例數(shù) THI 總分(分) 氣導(dǎo)聽閾(dB) 骨導(dǎo)聽閾(dB) 氣骨導(dǎo)差(dB)術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組 40 53.10±10.62 30.14±5.20* 32.82±2.18 26.75±1.30* 36.84±1.15 15.85±1.96* 25.64±3.90 15.40±2.11*觀察組 40 52.79±10.56 21.52±4.49* 32.93±1.76 23.20±1.94* 36.79±1.18 12.36±2.04* 24.96±3.58 12.11±1.20*t 值 0.131 7.935 0.248 9.614 0.192 7.802 0.812 8.572 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清AQP-1、ET-1、PAF 水平比較 術(shù)后3個月兩組患者血清ET-1、PAF 水平與術(shù)前比均下降，且觀察組低于對照組；血清AQP-1 水平與術(shù)前比均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清AQP-1、ET-1、PAF 水平比較( ±s , μg/L)

表4 兩組患者血清AQP-1、ET-1、PAF 水平比較( ±s , μg/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AQP-1：水通道蛋白 -1；ET-1：內(nèi)皮素 -1；PAF：血小板活化因子。

組別 例數(shù) AQP-1 ET-1 PAF術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組 40 3.06±0.57 6.74±0.95* 1.60±0.71 1.14±0.45* 180.53±18.11 133.27±13.80*觀察組 40 3.05±0.62 11.98±1.12* 1.59±0.54 0.70±0.32* 179.56±19.03 104.76±15.32*t 值 0.075 22.566 0.071 5.040 0.234 8.745 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

慢性中耳炎可引發(fā)聽力下降、耳鳴、反復(fù)性耳流膿等多種癥狀，嚴(yán)重時還可誘發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥，危及患者生命安全。臨床上治療慢性中耳炎應(yīng)以徹底清除炎癥病灶、修復(fù)受損鼓膜、重建鼓室結(jié)構(gòu)和改善聽力為主要目的。手術(shù)是目前治療慢性中耳炎的有效手段，鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳炎的主流術(shù)式，可重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，改善聽力。顯微鏡下鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳炎的傳統(tǒng)手段，其可起到清除炎癥病變、保留耳部重要結(jié)構(gòu)、重建耳部功能的效果，但該術(shù)式需在耳后作切口并暴露較大創(chuàng)面，對于隱蔽部位的病灶，治療難度較大，且耳后有明顯瘢痕，整體恢復(fù)效果及美觀度較差[7]。

耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)不損傷鼓室、鼓膜、外耳道等結(jié)構(gòu)，無需作體表切口，通過調(diào)節(jié)鏡頭能確保視野清晰，可多角度觀察鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，無需調(diào)整患者頭部，使操作更為精準(zhǔn)有效，因而能縮短手術(shù)時間，減少出血量；同時采用該手術(shù)方法治療可保持外耳的完整性，減少對耳道軟組織的損傷，預(yù)防神經(jīng)性耳聾、劇烈頭痛等術(shù)后并發(fā)癥，因而利于術(shù)后恢復(fù)[8]。圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后針對患者的情況采取針對性的護理措施能夠滿足患者的生理、心理等各方面的需求，可有效提高患者的康復(fù)質(zhì)量[9]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間相較于對照組均縮短，術(shù)中出血量相較于對照組減少，術(shù)后3 個月臨床療效相較于對照組升高，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組下降，表明耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)治療慢性中耳炎，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間與住院時間，提高臨床效果，且安全性較高。

同時，本研究中，術(shù)后3 個月觀察組患者THI 總分、氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均低于對照組，表明耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)治療慢性中耳炎，可有效改善耳鳴癥狀，提高聽力重建效果，其原因在于，耳內(nèi)鏡有超廣視角視野，經(jīng)外耳道的自然通道入路，可清晰顯露鼓室內(nèi)的結(jié)構(gòu)，通過變換角度鏡，充分暴露后鼓室與面神經(jīng)隱窩，清除隱匿病變[10]。臨床研究顯示，慢性中耳炎患者術(shù)后聽力的恢復(fù)與能否重建中耳含氣腔、恢復(fù)聽骨鏈完整性有密切的聯(lián)系[11]；而耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)去除骨質(zhì)較少，操作較為方便，有助于重建外耳道及鼓室含氣腔，從而使患者獲得更好的聽力恢復(fù)效果。同時，針對耳內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期可能存在的問題實施協(xié)同圍術(shù)期干預(yù)能進一步提高耳內(nèi)鏡手術(shù)治療的安全性，及時處理異常情況，對于提高手術(shù)治療效果和促進術(shù)后恢復(fù)均有重要作用[12]。

血清AQP-1 是機體的一種免疫因子，在維持耳腔 - 咽鼓管系統(tǒng)液體平衡、穩(wěn)定微環(huán)境和促進中耳液吸收方面均可發(fā)揮重要作用；血清ET-1、PAF 均為炎癥介質(zhì)，前者可反映咽鼓管局部組織的血流狀況，其作為炎癥介質(zhì)參與了慢性中耳炎的發(fā)生；后者水平升高通常提示血管張力穩(wěn)定性不佳，兩者均與慢性中耳炎患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13]。與顯微鏡下鼓室成形術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)探查范圍更廣，清除炎癥病灶更徹底，進而可減輕炎癥反應(yīng)，在控制炎癥和提高手術(shù)治療效果方面更有優(yōu)勢[14]。圍術(shù)期對患者進行協(xié)同干預(yù)是手術(shù)成功不可缺少的環(huán)節(jié)，其中對患者進行心理疏導(dǎo)，有助于緩解患者緊張情緒；而術(shù)中協(xié)助臨床醫(yī)師進行手術(shù)操作，有助于手術(shù)的順利完成；術(shù)后給予患者個性化的健康指導(dǎo)，有助于提高患者的術(shù)后康復(fù)效果[15]。本研究中，術(shù)后3 個月觀察組患者血清ET-1、PAF 水平均低于對照組，血清AQP-1 水平高于對照組，提示耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)治療慢性中耳炎，可通過調(diào)控PAF、ET-1、AQP1 水平，抑制炎癥反應(yīng)，促進病情轉(zhuǎn)移。

綜上，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期協(xié)同干預(yù)治療慢性中耳炎，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間與住院時間，改善耳鳴癥狀，提高聽力重建效果，同時可通過調(diào)控血清PAF、ET-1、AQP1 水平，抑制炎癥反應(yīng)，有利于患者病情恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。