李科葦

（綿陽市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621099）

食管胃底靜脈曲張是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，指冠狀靜脈、胃短靜脈與奇靜脈之間的交通支發(fā)生擴(kuò)張，從而形成曲張靜脈，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便等，可經(jīng)胃鏡檢查確診。治療上，臨床多以內(nèi)鏡下止血為主，可有效控制患者出血癥狀，緩解患者病情，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，部分食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后由于胃底靜脈內(nèi)壓力升高，會引起胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致再次出血，且胃底靜脈較粗，止血治療難度較大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命安全[1]。因此，有效分析食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的危險(xiǎn)因素，對臨床醫(yī)生采用積極有效的治療與干預(yù)措施并降低患者早期再出血發(fā)生意義重大。本研究旨在探討食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的危險(xiǎn)因素，為改善患者預(yù)后提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年9 月至2021 年10 月綿陽市中心醫(yī)院收治的240 例食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，根據(jù)所選患者術(shù)后是否發(fā)生早期（術(shù)后1～14 d）再出血將其分為再出血組（60 例）與有效止血組（180例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《消化道出血的鑒別診斷與治療》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均由肝硬化引起食管胃底靜脈曲張者；均行經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)治療者；未合并多臟器衰竭終末期者；無近期手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有胃癌、胃十二指腸潰瘍者；出血量導(dǎo)致休克甚至死亡者；伴有凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、門靜脈直徑、肝硬化類型、靜脈曲張程度[3]、肝功能Child-Pugh 分級[4]、是否有紅色征、是否有原發(fā)性肝癌、是否有大量腹水、是否行脾切除術(shù)并分流術(shù)、靜脈曲張血管數(shù)量等。

1.2.2 生化檢驗(yàn) 入院后抽取兩組患者空腹靜脈血約4 mL，取其中2 mL 置于預(yù)先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min 取血漿，采用全自動凝血分析儀檢測兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）；剩余2 mL 以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min 取血清，采用全自動血細(xì)胞分析儀測定血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平，采用全自動生化分析儀測定血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析。對食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的影響因素進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、門靜脈直徑、肝硬化類型、靜脈曲張程度、肝功能Child-Pugh 分級、是否有紅色征、是否有原發(fā)性肝癌、是否有大量腹水、是否行脾切除術(shù)并分流術(shù)、靜脈曲張血管數(shù)量等。②多因素Logistic 回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，篩選食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料數(shù)據(jù)均經(jīng)S-K 法檢驗(yàn)符合正態(tài)性分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析，篩選影響食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 再出血組患者門靜脈直徑顯著長于有效止血組，再出血組重度靜脈曲張、肝功能分級C 級、有紅色征、有原發(fā)性肝癌、有大量腹水、行脾切除術(shù)并分流術(shù)、靜脈曲張血管數(shù)量＞2 的患者占比均顯著高于有效止血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、肝硬化類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組食管胃底靜脈曲張患者臨床資料比較

2.2 兩組患者臨床生化指標(biāo)比較 再出血組患者PT、TT均顯著長于有效止血組，PLT 顯著低于有效止血組，血清AST 水平顯著高于有效止血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床生化指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者臨床生化指標(biāo)比較( ±s)

注：PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；PLT：血小板計(jì)數(shù)；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

變量 再出血組(60 例)有效止血組(180 例) t 值 P 值PT( images/BZ_10_333_2067_357_2102.png±s , s) 24.53±5.11 17.49±1.45 16.640 ＜0.05 TT( images/BZ_10_333_2067_357_2102.png±s , s) 24.12±4.38 21.76±2.13 5.539 ＜0.05 PLT( images/BZ_10_333_2067_357_2102.png±s , ×109/L) 54.32±21.14 67.54±25.87 3.579 ＜0.05血清AST水平( images/BZ_10_333_2067_357_2102.png±s , U/L) 66.73±16.42 49.88±12.11 8.493 ＜0.05

2.3 食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，門靜脈直徑長、重度靜脈曲張、肝功能分級C 級、有紅色征、有原發(fā)性肝癌、有中大量腹水、行脾切除術(shù)并分流術(shù)、靜脈曲張血管數(shù)量＞2、PT 長、血清AST 水平高均是食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.062、19.011、2.699、8.998、1.723、2.199、11.450、13.053、3.522、23.173，均P＜0.05），見表3。

表3 影響食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著肝硬化的病情進(jìn)展，患者門脈壓力逐漸增高，部分患者由于側(cè)支循環(huán)阻力較高，形成的內(nèi)臟動脈血管擴(kuò)張會導(dǎo)致門脈血流增加，而食管與胃底靜脈管壁較薄，管壁彈性將隨著擴(kuò)張時(shí)間的延長逐漸降低，進(jìn)而引發(fā)食管胃底靜脈曲張。食管胃底靜脈曲張是指胃冠狀靜脈、胃短靜脈、奇靜脈間的交通支發(fā)生擴(kuò)張所形成的曲張靜脈，胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多，胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜，以及粗硬食物或飲酒導(dǎo)致的損傷等因素易發(fā)生破裂出血，若患者未及時(shí)進(jìn)行治療，極易發(fā)生失血性休克并危及生命。目前，臨床多采用內(nèi)鏡下止血的方法治療胃底食管靜脈曲張破裂出血，雖可控制患者病情發(fā)展，但由于內(nèi)鏡下注射中所用的組織膠無法充分阻塞食管胃底曲張血管旁支的小血管，結(jié)合血管壓力、血管壁薄弱等因素，可導(dǎo)致封堵血管失敗，引起術(shù)后發(fā)生早期再出血，加重病情，危及患者生命安全。

本研究結(jié)果顯示，門靜脈直徑長、重度靜脈曲張、肝功能分級C 級、有紅色征、有原發(fā)性肝癌、有中大量腹水、行脾切除術(shù)并分流術(shù)、靜脈曲張血管數(shù)量＞2、PT 長、血清AST 水平高均為食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為，門靜脈直徑是反映門靜脈壓力的重要指標(biāo)，直徑越長，說明靜脈曲張血管數(shù)量越多、門靜脈壓力越高，進(jìn)而形成門靜脈高壓；靜脈曲張程度可反映患者病情嚴(yán)重程度，曲張程度越重，說明患者病情越重[5]；肝功能Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)可對肝硬化患者的肝臟儲備功能、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行量化評估，隨患者病情進(jìn)展，可導(dǎo)致患者機(jī)體功能降低，肝功能受損嚴(yán)重，肝臟儲備功能低下，易增加食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)體對創(chuàng)面的修復(fù)能力與殘存肝細(xì)胞的代償能力是患者術(shù)后早期再出血的重要因素[6]；紅色征是指食管胃底曲張靜脈表面黏膜呈紅色征象，或伴糜爛、出血，多見于食管靜脈曲張，常位于靜脈管壁最為薄弱的地方，由靜脈曲張血管壁內(nèi)壓不斷增高所致，其面積越大，患者靜脈管壁越容易破裂，進(jìn)而增加患者早期再出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；腹水征是肝硬化失代償期門靜脈高壓的表現(xiàn)之一，多由肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓或低蛋白血癥所致，腹水可間接反映門靜脈高壓程度，門脈壓力越高，腹水量越多，導(dǎo)致患者肝功能降低，靜脈曲張加重，術(shù)后早期再出血風(fēng)險(xiǎn)增加；脾是機(jī)體儲血、造血、濾血的主要器官，脾功能亢進(jìn)與門靜脈壓力密切相關(guān)，而脾切除術(shù)并分流術(shù)是治療食管胃底靜脈曲張的主要方法之一，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中極易對患者食管胃底靜脈產(chǎn)生損傷[7]；靜脈曲張血管數(shù)量可反映患者病情嚴(yán)重程度，其數(shù)量＞2 說明患者靜脈曲張較重，進(jìn)而使門靜脈壓力升高、食管胃底靜脈破例而導(dǎo)致再出血的發(fā)生[8]；PT 是臨床抗凝治療的重要監(jiān)測指標(biāo)，而PT 延長，說明患者抗凝血能力欠佳，影響患者機(jī)體纖溶功能[9]；血清AST 水平正常時(shí)血清中的含量較低，但相應(yīng)細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的大量AST釋放入血，使其濃度升高，證實(shí)血清AST 水平升高是食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此針對食管胃底靜脈曲張患者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，治療原發(fā)病，在內(nèi)鏡治療前應(yīng)認(rèn)真評估患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與化驗(yàn)檢查情況，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能促進(jìn)患者腹水消退，從而降低門靜脈壓力，對于合并門靜脈血栓的患者進(jìn)行積極干預(yù)，改善患者肝功能，通過藥物作用降低門靜脈和食管曲張靜脈的壓力，減輕曲張靜脈血管壁張力，及時(shí)抽取患者體內(nèi)大量腹水，以減輕腹內(nèi)壓，最大限度降低食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

綜上，食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且其危險(xiǎn)因素包括門靜脈直徑長、重度靜脈曲張、肝功能分級C 級、有紅色征、有原發(fā)性肝癌、有中大量腹水、行脾切除術(shù)并分流術(shù)、靜脈曲張血管數(shù)量＞2、PT長、血清AST 水平高，臨床可據(jù)此給予患者針對性的治療與干預(yù)措施，以避免食管胃底靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生早期再出血。