江洪亮

（簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 成都 641400）

由于膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，若膝關(guān)節(jié)受到損傷后未及時(shí)進(jìn)行治療，容易造成膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，患者行動(dòng)受限，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等，極易發(fā)生不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者的正常生活。因此，對(duì)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷患者進(jìn)行早期診斷與治療尤為重要。關(guān)節(jié)鏡檢查作為臨床檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示膝關(guān)節(jié)損傷的損傷部位，然而，關(guān)節(jié)鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查，存在關(guān)節(jié)周邊遺留小切口、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)滑膜積水等風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，臨床多采取CT 關(guān)節(jié)造影、3.0T MRI 等影像學(xué)檢查診斷膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，CT 關(guān)節(jié)造影對(duì)軟組織有較高的分辨率，對(duì)膝關(guān)節(jié)斷裂的交叉韌帶可以進(jìn)行有效診斷，但對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板的退變與撕裂的顯示效果不明顯，導(dǎo)致檢查效果不理想[2]。3.0T MRI 可以評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度，具有軟組織分辨率高、無(wú)創(chuàng)且定位精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，但由于掃描參數(shù)、解剖結(jié)構(gòu)、圖像容積效應(yīng)等因素影響，MRI診斷中可能會(huì)存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)偏差[3]。鑒于此，本研究旨在探討CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷價(jià)值，為臨床檢查方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2020 年12月簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的40 例膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的臨床資料。其中男性23 例，女性17 例；年齡49～78 歲，平均（55.61±5.27）歲；病程l～6 年，平均（3.22±1.01）年；創(chuàng)傷原因：車(chē)禍傷15 例，運(yùn)動(dòng)傷12例，建筑7 例，跌倒6 例；左側(cè)19 例，右側(cè)21 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018 年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡檢查確診者；關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹、活動(dòng)受限者；在關(guān)節(jié)、半月板損傷部位查體時(shí)有觸痛者；單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在關(guān)節(jié)發(fā)育異常者；存在既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；患有下肢殘疾者；存在骨惡性腫瘤者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 檢查前告知患者摘除身上金屬異物。①CT 關(guān)節(jié)造影檢查：患者取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)微屈狀態(tài)，采用螺旋CT 掃描機(jī)（青島圣博國(guó)際貿(mào)易有限公司，型號(hào)：GEsytec3 000）進(jìn)行掃描，掃描范圍以患者髕骨下緣作為基準(zhǔn)，由近至遠(yuǎn)進(jìn)行薄層、重疊雙側(cè)掃描。檢查參數(shù)：設(shè)置矩陣為512×512，層厚為1～1.25 mm，層距為2 mm，窗位為40～60 Hu，窗寬為300～400 Hu，管電壓為120 kV，管電流為100 mA。②3.0T MRI 檢查：患者取仰臥位，去枕后將膝蓋放平，使膝關(guān)節(jié)屈曲角度約為15°，采用3.0T 核磁共振儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：Achieva 3.0T TX）進(jìn)行檢查，檢查參數(shù)：設(shè)置層厚為3 mm，層間距為1 mm，矩陣512×512，分別掃描冠狀面和矢狀面，以髕骨下緣處作為定位點(diǎn)，將患者膝關(guān)節(jié)置于膝關(guān)節(jié)表面線圈內(nèi)行常規(guī)矢狀位T1 加權(quán)（T1WI）、矢狀位壓脂質(zhì)子加權(quán)（PDWI）、冠狀位壓脂T2 加權(quán)（T2WI），將厚度設(shè)置為8 mm。行膝關(guān)節(jié)橫斷面掃描時(shí)由下身足部起，逐漸向上掃描。③關(guān)節(jié)鏡檢查：所有患者均以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，距CT 關(guān)節(jié)造影、3.0T MRI 檢查2～7 d內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查，患者取仰臥位，采取常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)側(cè)、前外側(cè)，詳細(xì)檢查患者關(guān)節(jié)軟骨表面質(zhì)地、形態(tài)，半月板表面形態(tài)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膝半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) ①3.0T MRI 檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，0 級(jí)：半月板規(guī)則，形態(tài)完整，均呈均勻弱信號(hào)結(jié)構(gòu)；Ⅰ級(jí)：半月板內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)信號(hào)影或球狀強(qiáng)信號(hào)影，信號(hào)停留于關(guān)節(jié)緣與關(guān)節(jié)面以下位置；Ⅱ級(jí)：半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀強(qiáng)信號(hào)或者條狀強(qiáng)信號(hào)，信號(hào)不與半月板關(guān)節(jié)面接觸，可遷延至關(guān)節(jié)囊邊緣；Ⅲ級(jí)：半月板中傳遞信號(hào)異常顯著，關(guān)節(jié)面處可觀察該信號(hào)。②CT 關(guān)節(jié)造影檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，0 級(jí)：半月板規(guī)則，形態(tài)完整，結(jié)構(gòu)正常；Ⅰ級(jí)：在半月板內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀或球狀信號(hào)，但信號(hào)并不累及半月板的關(guān)節(jié)面，CT 圖像顯示有鈣化現(xiàn)象，但鈣化面積不超過(guò)軟骨面積的25%；Ⅱ級(jí)：半月板內(nèi)出現(xiàn)較密集的點(diǎn)狀信號(hào)，形成線狀或條狀強(qiáng)信號(hào)，并延伸到半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但是沒(méi)有達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面，CT 圖像顯示軟骨鈣化面積達(dá)到＞25%～50%；Ⅲ級(jí)：半月板內(nèi)出現(xiàn)斜行或不規(guī)則的明顯異常高信號(hào)，信號(hào)呈片狀或條狀，且信號(hào)延伸至關(guān)節(jié)面，CT 圖像顯示軟骨鈣化面積超過(guò)50%[5]。

1.3.2 關(guān)節(jié)軟骨損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 3.0T MRI、CT 關(guān)節(jié)造影檢查診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，每個(gè)膝關(guān)節(jié)軟骨面分為6 個(gè)部分：股骨外髁面、股骨內(nèi)髁面、胚骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)面、胚骨平臺(tái)外側(cè)面、髕骨、股骨髁間窩及股骨滑車(chē)，其中0 級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨顯示形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨完整或連續(xù)，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)腫脹信號(hào)；Ⅱa 級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨呈低毛糙信號(hào)；Ⅱb 級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨觀察到小囊樣病變；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨顯著變薄，但鈣化層仍良好；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露或軟骨剝脫[6]。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出結(jié)果，并計(jì)算陽(yáng)性檢出率，陽(yáng)性檢出率=陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷級(jí)別的診斷符合率。③比較CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI檢查對(duì)膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷效能，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性+真陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出結(jié)果比較 40 例患者存在的240 個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面中關(guān)節(jié)鏡檢查出陽(yáng)性126 個(gè)，陰性114 個(gè)；40例患者存在的80 個(gè)膝半月板中關(guān)節(jié)鏡檢查檢出陽(yáng)性48個(gè)，陰性32 個(gè)。經(jīng)CT 關(guān)節(jié)造影檢查膝半月板損傷陽(yáng)性檢出率為57.50%（46/80）、關(guān)節(jié)軟骨損傷陽(yáng)性檢出率為48.75%（117/240）；3.0T MRI 檢查膝半月板損傷陽(yáng)性檢出率為58.75%（47/80）、關(guān)節(jié)軟骨損傷陽(yáng)性檢出率為50.42%（121/240）。3.0T MRI 檢查檢出的膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷陽(yáng)性檢出率均高于CT 關(guān)節(jié)造影檢查，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.026、0.133，均P＞0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板損傷的檢出結(jié)果比較( 個(gè) )

表2 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出結(jié)果比較( 個(gè) )

2.2 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷準(zhǔn)確率比較 3.0T MRI 檢查診斷半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷總準(zhǔn)確率均顯著高于CT 關(guān)節(jié)造影檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3、表4。

表3 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板損傷診斷準(zhǔn)確率比較[ 個(gè)(%)]

表4 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷診斷準(zhǔn)確率比較[ 個(gè)(%)]

2.3 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷價(jià)值比較 3.0T MRI 檢查膝半月板損傷的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于CT 關(guān)節(jié)造影；且3.0T MRI 檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于CT 關(guān)節(jié)造影檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5、表6。

表5 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 對(duì)膝半月板損傷的診斷效能(%)

表6 CT 關(guān)節(jié)造影與3.0T MRI 檢查對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷效能(%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷多由扭轉(zhuǎn)外力、外部碰撞等導(dǎo)致，其中半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷是其常見(jiàn)的類(lèi)型，當(dāng)患者發(fā)生膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷后會(huì)限制患者的日常活動(dòng)，使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，若未及時(shí)采取治療措施，會(huì)使病程遷移，易誘發(fā)膝關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)積液的發(fā)生。因此，應(yīng)對(duì)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷患者進(jìn)行早期診斷，以改善患者預(yù)后。關(guān)節(jié)鏡是膝關(guān)節(jié)疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

目前，CT 關(guān)節(jié)造影和MRI 檢查為膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷診斷的常用手段。CT關(guān)節(jié)造影對(duì)膝半月板損傷診斷時(shí)，能夠清晰顯示膝半月板的形態(tài)，包括輪廓邊緣是否規(guī)則，膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)是否存在積液，以及膝關(guān)節(jié)軟骨組織是否發(fā)生腫脹，但CT關(guān)節(jié)造影檢查對(duì)退行性病變的診斷存在一定的誤差[7]。3.0T MRI 能夠更好地識(shí)別和分辨膝關(guān)節(jié)軟骨損傷與膝半月板損傷，從多角度、全方位對(duì)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)部進(jìn)行觀察，根據(jù)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨的MRI 序列信號(hào)變化，可對(duì)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度進(jìn)行判定，提高了診斷的準(zhǔn)確率[8]。本研究結(jié)果顯示，3.0T MRI對(duì)膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的總診斷準(zhǔn)確率均顯著高于CT 關(guān)節(jié)造影，表明3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的總診斷準(zhǔn)確率更高。

本研究結(jié)果還顯示，3.0T MRI 檢查膝半月板損傷的靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于CT 關(guān)節(jié)造影；3.0T MRI 檢查關(guān)節(jié)軟骨損傷的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于CT 關(guān)節(jié)造影檢查，說(shuō)明與CT 關(guān)節(jié)造影檢查相比，3.0T MRI 檢查膝半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷價(jià)值較高。分析原因可能為，由于膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)較為特殊，膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨位于膝關(guān)節(jié)的薄層軟骨，在進(jìn)行CT 關(guān)造影檢查時(shí)很難區(qū)分膝半月板和其周?chē)钠溆嘬浗M織，使CT 關(guān)節(jié)造影檢查對(duì)膝半月板損傷的診斷準(zhǔn)確率較低[9]。而3.0T MRI 具有三維重構(gòu)技術(shù)，能夠清晰地顯示出膝關(guān)節(jié)軟骨損傷部位和膝關(guān)節(jié)損傷的程度；且3.0T MRI 檢查利用斷層成像，截取掃描電磁信號(hào)，進(jìn)行重建結(jié)構(gòu)，并提高軟組織的分辨率，可全方位清晰成像，較好地顯示膝半月板的結(jié)構(gòu)和病變，提高了診斷價(jià)值；同時(shí)MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行不同角度的掃描，根據(jù)不同的信號(hào)對(duì)患者的損傷程度進(jìn)行判定，損傷者呈高信號(hào)反應(yīng)，從而提高了膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出率和診斷準(zhǔn)確率[10]。

綜上，與CT 關(guān)節(jié)造影比，3.0T MRI 檢查對(duì)膝半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷具有較高的診斷價(jià)值，并可準(zhǔn)確評(píng)估膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度，值得臨床推廣。