王 俊，黃 樺，甘孟欣，李 敏

（桂林市第二人民醫(yī)院眼科，廣西 桂林 541002）

慢性原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma, PACG）是臨床上較為常見(jiàn)的致盲性疾病，在發(fā)病初期不易被發(fā)現(xiàn)，診斷難度較大，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)該疾病時(shí)，其視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視功能已受到較為嚴(yán)重的損害；此外，也有研究表明，PACG 的致盲性是不可逆轉(zhuǎn)的[1]。因此，采取有效的方法對(duì)PACG 進(jìn)行早期診斷，對(duì)其后期治療具有重要意義。超聲生物顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)前房角狹窄或者關(guān)閉，可以作為青光眼臨床診斷的重要檢查，但不能評(píng)估視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的微血管異常[2]。光學(xué)相干斷層血管成像技術(shù)（OCTA）是一種非侵入性的新型眼底影像檢查技術(shù)，本質(zhì)上是一種生物組織成像技術(shù)，具有較高的分辨率，檢查過(guò)程中可不經(jīng)接觸就能實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視盤(pán)神經(jīng)纖維厚度及其血流密度的無(wú)創(chuàng)檢查，在對(duì)青光眼的診治中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。因此，本研究旨在探討OCTA 對(duì)慢性PACG 的早期診斷價(jià)值，為臨床早期診治提供有效指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年8 月至2021 年6月桂林市第二人民醫(yī)院收治的50 例（患眼50 只）慢性PACG 患者的臨床資料，將其作為PACG 組，后參照Hodapp 分級(jí)[4]，據(jù)視野平均缺損（MD）情況分為早期PACG 組（22 例，MD＜-6 dB）、中晚期PACG 組（28例，MD ≥ -6 dB）；同時(shí)回顧性分析同期于院內(nèi)進(jìn)行體檢的50 例（右眼50 只）健康人群的右眼體檢資料，將其作為健康參照組。其中健康參照組中男、女分別為26、24 例；年齡34～69 歲，平均（46.25±2.38）歲。PACG組中男、女患者分別為23、27 例；年齡35～67 歲，平均（46.55±2.06）歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。PACG 組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（2014 年）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診者；靜態(tài)房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)180°或更大范圍虹膜小梁網(wǎng)接觸（靜態(tài)房角鏡下半圈以上后部小梁網(wǎng)不可見(jiàn)），伴有眼壓升高，并出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)改變；眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；均為單眼病變者；眼底均有典型的青光眼性視乳頭凹陷、萎縮者等。健康參照組研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：裸眼或矯正視力≥ 1.0 者；眼壓≤ 21 mmHg，且雙眼底的杯盤(pán)比（C/D）差＜0.2 者；標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)檢查視野正常者；球鏡度數(shù)為-6～+5 D 者；均選右眼體檢資料進(jìn)行研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在光源過(guò)敏者；既往進(jìn)行過(guò)眼內(nèi)手術(shù)者；近期使用過(guò)抗青光眼藥物治療者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 對(duì)所有研究對(duì)象均進(jìn)行視力、眼壓、屈光度、裂隙燈及驗(yàn)光等眼科常規(guī)檢查。后進(jìn)行OCTA 檢查視網(wǎng)膜和視盤(pán)的血管成像，采用OCT 光學(xué)相干斷層掃描儀（美國(guó)Optovue 公司，型號(hào)：RTVue XR）對(duì)視網(wǎng)膜實(shí)施3 mm×3 mm 的Angio retina 掃描，對(duì)視神經(jīng)實(shí)施4.5 mm×4.5 mm 的Angio Disc 掃描，從而獲取視盤(pán)區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）、黃斑區(qū)情況及盤(pán)周毛細(xì)血管（RPC）量化血流密度等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3 組研究對(duì)象眼壓、MD 情況。②比較3 組研究對(duì)象OCTA 檢查相關(guān)指標(biāo)。包括視盤(pán)區(qū)RPE 開(kāi)口距離、黃斑區(qū)血管密度、黃斑全層厚度、黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）層厚、視神經(jīng)纖維層厚度、RPC 量化血流密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，3 組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組研究對(duì)象眼壓、MD 比較 與健康參照組比，早期PACG 組與中晚期PACG 組患者眼壓均顯著升高，且中晚期PACG 組顯著高于早期PACG 組，MD 均顯著增大，且中晚期PACG 組顯著大于早期PACG 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組研究對(duì)象眼壓、MD 比較( ±s)

表1 3 組研究對(duì)象眼壓、MD 比較( ±s)

注：與健康參照組比，*P＜0.05；與早期PACG 組比，#P＜0.05。MD：視野平均缺損；PACG：原發(fā)性閉角型青光眼。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 眼數(shù) 眼壓(mmHg) MD(dB)健康參照組 50 12.71±1.85 -1.47±0.13早期PACG 組 22 22.23±2.36* -5.93±0.02*中晚期PACG 組 28 28.43±4.21*# -17.35±2.87*#t 值 2 642.311 989.110 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3 組研究對(duì)象OCTA 相關(guān)檢查指標(biāo)比較 與健康參照組比，中晚期PACG 組患者RPE 開(kāi)口距離顯著延長(zhǎng)，且顯著長(zhǎng)于早期PACG 組；而中晚期PACG 組患者黃斑區(qū)血管密度顯著縮小，且顯著小于早期PACG 組；而早期PACG 組與中晚期PACG 組患者黃斑全層厚度、黃斑RGC 層厚、視神經(jīng)纖維層厚度及RPC 量化血流密度均顯著低于健康參照組，且中晚期PACG 組顯著低于早期PACG 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組研究對(duì)象OCTA 相關(guān)檢查指標(biāo)比較( ±s)

表2 3 組研究對(duì)象OCTA 相關(guān)檢查指標(biāo)比較( ±s)

注：與健康參照組比，*P＜0.05；與早期PACG 組比，#P＜0.05。OCTA：光學(xué)相干斷層血管成像技術(shù)；RPE：視網(wǎng)膜色素上皮；RGC：視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；RPC：盤(pán)周毛細(xì)血管。

組別 眼數(shù) RPE 開(kāi)口距離(μm)黃斑區(qū)血管密度(%)黃斑全層厚度(μm)黃斑RGC 層厚(μm)視神經(jīng)纖維層厚度(μm)RPC 量化血流密度(%)健康參照組 50 1 630.45±145.55 36.14±2.61 303.44±10.52 54.57±5.45 116.44±10.21 55.28±4.68早期PACG 組 22 1 670.21±122.11 34.54±4.12 286.85±11.24* 51.14±6.12* 80.33±3.21* 45.62±5.22*中晚期PACG 組 28 1 757.14±101.25*# 31.92±3.16*# 246.13±21.34*# 46.85±4.12*# 48.63±3.36*# 36.62±3.32*#t 值 8 363.717 6 067.388 140.997 4 811.586 7 634.447 5 893.984 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 典型病例分析 患者鄧某某，女，74 歲，眼科檢查：右眼視力（Vod）4.7，右眼眼壓（Tod）：22 mmHg，角膜光滑透明，前房軸深約3.0 CT，周邊深約1/4 CT。瞳孔直徑3 mn，對(duì)光反射靈敏，晶體透明，眼底檢查右眼C/D=0.9，視乳頭邊界清，色蒼白。診斷為慢性閉角型青光眼，后對(duì)患者視神經(jīng)實(shí)施4.5 mm×4.5 mm 的Angio Disc 掃描，掃描后自動(dòng)顯示視盤(pán)RPC 層各區(qū)域情況，可見(jiàn)視盤(pán)區(qū)微血管分布不均且毛細(xì)血管分布稀疏，見(jiàn)圖1-A、B、C；視神經(jīng)纖維層厚度明顯降低，見(jiàn)圖1-D；RPC 血流密度明顯減小，見(jiàn)圖1-E。

圖1 典型病例視盤(pán)OCTA 檢查圖片

3 討論

青光眼是致盲性較高的一種眼病，僅次于白內(nèi)障，主要由于眼壓升高損害視神經(jīng)、視野，最終導(dǎo)致患者失明[6]。部分青光眼患者可因青光眼發(fā)作或年齡等因素的影響，造成屈光間質(zhì)渾濁等癥狀，從而影響眼底檢查，但PACG 仍是以視盤(pán)改變、視野損傷等為主要特征，且若不及時(shí)治療，眼壓會(huì)逐漸升高，進(jìn)而對(duì)視神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)損傷，從而造成視野嚴(yán)重缺損，嚴(yán)重?fù)p害視功能。因此本研究中3 組研究對(duì)象的眼壓、MD 水平均出現(xiàn)顯著的差異，且以中晚期組患者差異最大。長(zhǎng)期以來(lái)，視野檢查是診斷該疾病的重要方式，但有研究發(fā)現(xiàn)，有30%～50%的患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失時(shí)，其視野檢查結(jié)果才會(huì)出現(xiàn)異常，因此，導(dǎo)致其對(duì)慢性早期PACG 患者的診斷存在較高的漏診率；而且傳統(tǒng)對(duì)視盤(pán)血管的觀測(cè)需要用到血管熒光造影，但檢查過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致全身出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，因此，作為需多次重復(fù)的常規(guī)檢查，其臨床應(yīng)用受限[7]。OCTA 檢查是一種全新化的非侵入檢查方式，其可對(duì)患者眼部同一橫斷面進(jìn)行多次掃描，以此來(lái)獲得光學(xué)相干層析（OCT）信號(hào)，并通過(guò)這些信號(hào)的變化來(lái)探測(cè)血管腔中紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，隨后合并對(duì)應(yīng)層面的橫斷面（en-face）圖像，由此得到視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜三維血管圖像，并能量化血流密度。相比于傳統(tǒng)的血管造影技術(shù)，OCTA 檢查采用了全新的成圖模式，不僅能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者眼部疾病的病變范圍進(jìn)行有效觀察，而且還能掌握病變的深度；此外，該技術(shù)在新生血管長(zhǎng)度、口徑大小、面積變化等信息分析中具有突出作用[8]。本研究采用OCTA 對(duì)50 例健康人群和50 例PACG 患者進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，與健康參照組比，中晚期PACG 組患者RPE 開(kāi)口距離顯著延長(zhǎng)，且顯著長(zhǎng)于早期PACG 組，但健康對(duì)照組與早期PACG 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因在于，RPE 開(kāi)口是神經(jīng)管的入口和視盤(pán)的重要結(jié)構(gòu)，可能是真正的視盤(pán)邊緣，受眼壓的影響而發(fā)生變化。

視神經(jīng)纖維層厚度會(huì)隨著病情不斷加重而變薄，而有研究顯示，在黃斑區(qū)，有超過(guò)50%的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體，該處神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度可達(dá)8～10 層，而通過(guò)測(cè)量黃斑區(qū)厚度可對(duì)丟失的RGC 進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)黃斑區(qū)厚度測(cè)量的變異性要明顯優(yōu)于視神經(jīng)纖維層厚度的測(cè)量[9]。本研究中，早期PACG 組與中晚期PACG 組患者黃斑全層厚度、黃斑RGC 層厚、視神經(jīng)纖維層厚度均顯著低于健康參照組，且中晚期PACG 組顯著低于早期PACG 組，從而證實(shí)黃斑區(qū)厚度變化亦可作為慢性PACG 患者病情變化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。近期，也有相關(guān)研究認(rèn)為青光眼的進(jìn)展與血液灌注的變化有關(guān)[10]。本研究同樣關(guān)注了黃斑區(qū)血管密度與RPC 量化血流密度發(fā)現(xiàn)，與健康參照組比，早期PACG 組與中晚期PACG 組患者RPC 量化血流密度及中晚期PACG 組患者黃斑區(qū)血管密度均顯著縮小，且中晚期PACG 組均顯著小于早期PACG 組，究其原因?yàn)?，視神?jīng)纖維層厚度的改變可導(dǎo)致視盤(pán)周?chē)苊芏认陆担襌PC 位于神經(jīng)纖維層內(nèi)，并且其缺乏與神經(jīng)纖維束的吻合，在青光眼病程中，RPC層血管網(wǎng)極易喪失；同時(shí)，在慢性PACG 發(fā)作后，遠(yuǎn)期仍然可能出現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致神經(jīng)纖維層相應(yīng)減少，因此，導(dǎo)致黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度變薄，血管密度也相應(yīng)縮小。

要注意的是，雖然OCTA 技術(shù)在慢性PACG 疾病檢查中有突出優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際檢查中還應(yīng)注重以下要點(diǎn)：①采用OCTA技術(shù)進(jìn)行疾病診斷前，首先應(yīng)對(duì)患者的屈光間質(zhì)、角膜進(jìn)行有效分析，同時(shí)還需檢查晶狀體、玻璃體的渾濁情況，避免對(duì)實(shí)際的檢查結(jié)果造成影響。②與其他檢查設(shè)備相比，OCTA 技術(shù)設(shè)備中采用了追蹤實(shí)時(shí)校準(zhǔn)設(shè)備，同時(shí)還具有MCT 運(yùn)動(dòng)校準(zhǔn)功能，但在實(shí)際檢查中，其還受檢眼固視不穩(wěn)、眼球震顫等因素的影響；另外對(duì)于視力極差的患者也不適用OCTA 檢查。③從OCTA 技術(shù)成像特征來(lái)看，其在檢查成像中會(huì)產(chǎn)生一定的投射偽影，在無(wú)血管的外層視網(wǎng)膜上，會(huì)透射出淺層大血管，但卻影響了外層視網(wǎng)膜檢測(cè)的信號(hào)，因此，臨床檢查診斷中，應(yīng)注重投射偽影算法應(yīng)用，較為準(zhǔn)確的去除投射偽影，以提升整體檢查的精確度。

綜上，慢性PACG 患者可隨疾病嚴(yán)重程度出現(xiàn)眼壓升高，視野缺損逐漸加重的現(xiàn)象，而OCTA 檢查可結(jié)合眼壓、視野、黃斑情況、視盤(pán)視神經(jīng)纖維層厚度及RPC 血流密度情況從而對(duì)慢性PACG 患者進(jìn)行早期診斷，為臨床診斷與評(píng)估慢性PACG 病情提供了新的思路，值得臨床推廣和應(yīng)用。