黃海燕，王 靜，傅春華，王建斌

[惠陽三和醫(yī)院（有限合伙）婦科，廣東 惠州 516211]

子宮肌瘤作為女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，是子宮平滑肌細胞增生而形成肌瘤，其多發(fā)于為育齡期女性，乏力、貧血、月經(jīng)異常等均為該病的主要臨床癥狀。針對子宮肌瘤，臨床通常采用手術(shù)治療，而目前雖然采用子宮肌瘤剝除術(shù)治療的效果顯著，但子宮肌瘤不能得到根治，且術(shù)后往往會遺漏較小的肌瘤病灶，從而造成術(shù)后復(fù)發(fā)，因此術(shù)后的補充治療顯得至關(guān)重要[1]。米非司酮屬于孕激素拮抗劑，能調(diào)節(jié)患者孕激素水平，可以在一定程度上抑制腫瘤的生長，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，但對于年輕患者，其抑制月經(jīng)作用存在可逆性，需長期用藥[2]。中醫(yī)認為子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，其發(fā)病原因與血氣瘀滯、陽氣虛弱有關(guān)，治療應(yīng)以止痛行氣、活血化瘀為主要原則[3]?；鱿鰷邪ㄜ蜍摺⑻胰?、紅花等多味中藥，具有活血化瘀、散寒理氣的效果，能幫助子宮肌瘤剝除術(shù)后患者調(diào)節(jié)氣血、行氣止痛，可有效緩解患者臨床癥狀[4]。本研究旨在探討采用化瘀消瘤湯聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤剝除術(shù)后患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2020 年1 月至2021年1 月惠陽三和醫(yī)院（有限合伙）收治的子宮肌瘤患者63 例，分為對照組（31 例）與聯(lián)合組（32 例），所有患者均接受子宮肌瘤剝除術(shù)治療。對照組患者年齡26～45 歲，平均（36.15±3.84）歲；病程4～17 個月，平均（8.11±2.38）個月；子宮肌瘤位置：子宮前壁13 例，子宮后壁18 例；子宮肌瘤類型：肌壁間肌瘤12 例，漿膜下肌瘤9 例，黏膜下肌瘤6 例，混合型肌瘤4 例。聯(lián)合組患者年齡25～42 歲，平均（35.56±3.78）歲；病程3～14 個月，平均（7.96±2.41）個月；子宮肌瘤位置：子宮前壁15 例，子宮后壁17 例；子宮肌瘤類型：肌壁間肌瘤11 例，漿膜下肌瘤9 例，黏膜下肌瘤7 例，混合型肌瘤5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：西醫(yī)參照《新編實用臨床婦產(chǎn)科學》[5]中子宮肌瘤的相關(guān)標準，中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[6]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準者；無子宮內(nèi)膜與頸管內(nèi)惡性病變者；患者為良性腫瘤者；無認知功能障礙或精神類疾病者等。排除標準：存在藥物禁忌證者；合并內(nèi)分泌疾病者；近期服用過激素類藥物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 進行常規(guī)檢查后，所有患者均行子宮肌瘤剝除術(shù)，并于術(shù)后2 周開始用藥，經(jīng)期暫停服用。餐后2 h 給予對照組患者米非司酮片（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20033551，規(guī)格：25 mg/片）口服治療，25 mg/次，1 次/d。聯(lián)合組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用化瘀消瘤湯治療，藥方組成：茯苓、桃仁、芍藥、山慈菇各15 g，牡丹皮、赤芍、香附、枳殼、桂枝各10 g，當歸、紅花各5 g，月經(jīng)過多者可加三七、仙鶴草各5 g，伴有腹痛可加細辛3 g，對正氣不足者加黨參5 g，對胸悶、少食者加雞內(nèi)金3 g，清水煎服，每日早晚飯后服用。兩組患者均持續(xù)治療8 周，并隨訪12 個月。

1.3 觀察指標 ①月經(jīng)量和子宮體積。治療前后，統(tǒng)計兩組患者的月經(jīng)量，并采用B 超測量子宮體積。②性激素水平。取兩組患者治療前后空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕激素（P）、促黃體生成素（LH）水平。③復(fù)發(fā)情況。分別于治療后3、6、12 個月，對所有患者進行隨訪，通過陰道B 超檢查兩組患者的復(fù)發(fā)情況。④不良反應(yīng)。觀察治療期間兩組患者的不良反應(yīng)（皮疹、腹瀉及惡心嘔吐）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者月經(jīng)量和子宮體積比較 與治療前比，兩組患者治療后月經(jīng)量均顯著減少，且聯(lián)合組顯著少于對照組；子宮體積均顯著縮小，且聯(lián)合組顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者月經(jīng)量和子宮體積比較( ±s)

表1 兩組患者月經(jīng)量和子宮體積比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 月經(jīng)量(mL) 子宮體積(cm3)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 84.54±9.26 64.36±6.43* 130.36±3.25 110.74±5.51*聯(lián)合組 32 85.26±9.30 49.64±6.29* 130.33±3.86 102.36±5.12*t 值 0.308 9.185 0.033 6.256 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者性激素水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血清FSH、E2、P、LH 水平均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者性激素水平比較( ±s)

表2 兩組患者性激素水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FSH：促卵泡激素；LH：促黃體生成素；P：孕激素；E2：雌二醇。

組別 例數(shù)FSH(IU/L) E2(pmol/L) P(nmol/L) LH(IU/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 20.54±4.31 16.10±3.43* 304.70±15.54 190.80±10.36* 18.14±4.26 5.16±0.83* 22.70±2.75 12.15±2.22*聯(lián)合組 32 20.16±4.25 12.64±3.18* 302.68±15.56 172.36±10.21* 17.90±4.30 3.74±0.79* 22.63±2.70 8.14±2.15*t 值 0.352 4.154 0.515 7.115 0.222 6.957 0.102 7.283 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 聯(lián)合組患者總復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[ 例(%)]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病原因較為復(fù)雜，與遺傳、干細胞功能失調(diào)、性激素水平失衡有關(guān)。雖然子宮肌瘤屬于良性腫瘤，但發(fā)病后會伴有疼痛、月經(jīng)異常等臨床癥狀，隨著病情的進展可出現(xiàn)貧血，甚至影響患者生育功能。臨床針對子宮肌瘤患者，主要采用手術(shù)治療，子宮切除術(shù)雖然能將該病根治，但無法保留患者的卵巢功能，而子宮肌瘤剝除術(shù)屬于非根治性手術(shù)，能在切除病灶的同時滿足患者后續(xù)生育要求，療效顯著。但子宮肌瘤剝除術(shù)難以將肌瘤完全清除，且部分患者肌瘤數(shù)量較多，而術(shù)前子宮肌瘤數(shù)是影響子宮肌瘤復(fù)發(fā)的危險因素，肌瘤數(shù)越多，手術(shù)完全剔除肌瘤的困難越大，復(fù)發(fā)率也隨之上升，因此需及時對子宮肌瘤剝除術(shù)后患者采取科學規(guī)范的輔助治療措施[7]。米非司酮作為一種孕酮拮抗劑，可抗著床、終止早孕及促進宮頸成熟，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，能對孕酮、孕激素及孕激素受體產(chǎn)生拮抗作用，從而在一定程度上抑制子宮肌瘤的生長與復(fù)發(fā)，但長期服用可損害肝、腎功能，且停藥后有較大復(fù)發(fā)風險，因此單一用藥難以獲得理想的治療效果[8]。

中醫(yī)認為，子宮肌瘤的發(fā)病原因主要為瘀血內(nèi)停所致，病在胞宮，瘀血停滯，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致月經(jīng)量多或經(jīng)期延長；經(jīng)絡(luò)失和，氣血虧虛，造成氣血瘀滯，從而形成肌瘤病灶[9]?；鱿鰷械能蜍呃疂B濕、健脾寧心；桃仁活血化瘀、潤腸通便；芍藥活血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗；山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié)；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛；枳殼理氣寬胸、行滯消積；桂枝溫通陽氣、溫經(jīng)散寒；當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；三七化瘀止血、活血定痛；仙鶴草收斂止血、解瘧止?。患毿硫?qū)風散寒、通竅止痛；黨參健脾益肺、養(yǎng)血生津，諸藥合用，共奏活血化瘀、疏肝理氣的功效。化瘀消瘤湯可有效改善子宮內(nèi)部循環(huán)，抑制血小板發(fā)生凝聚，促進血液黏稠度降低，增加藥物吸收量，抑制術(shù)后殘余病灶生長，阻礙病情進展[10]。本研究中，聯(lián)合組患者治療后月經(jīng)量顯著少于對照組，子宮體積顯著小于對照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明化瘀消瘤湯和米非司酮聯(lián)合治療子宮肌瘤剝除術(shù)后患者可有效減少其月經(jīng)量，使子宮體積恢復(fù)正常，且安全性良好。

子宮肌瘤的發(fā)生和發(fā)展依賴于體內(nèi)的性激素水平，未成熟的子宮平滑肌細胞在高水平的雌激素的不斷刺激下，逐漸發(fā)展成為子宮肌瘤[11]。FSH 由腦垂體分泌，其分泌受下丘腦促性腺釋放激素的影響，同時會受到E2的反饋調(diào)控，其水平可間接反映卵巢功能的狀態(tài)；FSH 能夠促進卵泡的發(fā)育和成熟，且可協(xié)同LH 促進成熟的卵泡分泌雌激素和排卵，因此FSH 長期處于較高水平時，會促進子宮肌瘤的發(fā)展；同時，LH 還可促進破裂的卵泡形成黃體，分泌孕激素和雌激素，因此LH 水平的升高也能夠在一定程度上促進子宮肌瘤的增長[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，赤芍的組分SY-002 對子宮肌瘤有明顯抑制作用，同時可降低血清雌激素水平，可有效改善子宮肌瘤前期平滑肌增生的情況，同時，其可提高機體免疫力，并促進細胞的凋亡[14]；茯苓中的茯苓醇是抗乳腺癌的主要活性成分，能夠提高自然殺傷細胞與腫瘤壞死因子的活性，延緩腫瘤的生長速度，縮小腫瘤體積[15]。本研究中，聯(lián)合組患者治療后血清FSH、E2、P、LH 水平均顯著低于對照組，表明化瘀消瘤湯聯(lián)合米非司酮治療能降低患者性激素水平，控制病情的進展。隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，表明給予化瘀消瘤湯聯(lián)合米非司酮對子宮肌瘤剝除術(shù)后患者進行補充治療能降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風險。這是因為子宮肌瘤是一種依賴于孕激素、雌激素的腫瘤，所以控制患者的孕激素、雌激素水平能有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[16]。化瘀消瘤湯能化解子宮肌瘤患者因氣滯血瘀導(dǎo)致的宮內(nèi)郁積，米非司酮可以對下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸發(fā)揮負反饋作用，抑制黃體生成素的分泌，降低雌孕激素水平，從而降低疾病復(fù)發(fā)的可能性[17]。

綜上，采用化瘀消瘤湯聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤剝除術(shù)后患者可有效減少其月經(jīng)量，使子宮體積恢復(fù)正常，改善卵巢內(nèi)分泌功能，減小子宮肌瘤復(fù)發(fā)的可能性，且并未增加不良反應(yīng)，安全性良好，建議臨床推廣應(yīng)用。