樊照娣，孫海燕，沈金超

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215600）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是臨床較為常見的疾病之一，患者主要臨床表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)主動或被動活動范圍受限，進而導致生活質(zhì)量受到嚴重影響，因此針對該疾病進行有效的治療尤為重要。以往臨床治療該疾病主要采用功能鍛煉與針灸推拿等方式，雖然取得一定的療效，但治療周期較長，未能有效改善患者的生活質(zhì)量[1]，因此，尋求一種有效的治療方式對改善患者肩關(guān)節(jié)功能有著重要的臨床價值。近些年來，臨床多采用超聲引導下藥物靶點注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，在超聲直視下，可動態(tài)觀察間隙內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)，辨識針尖位置，避開相應的血管、神經(jīng)組織，提高了治療安全性；另外，注射藥物由復方倍他米松與利多卡因組成，其注射后可通過阻止組胺的釋放而減少組織粘連，并稀釋了患者關(guān)節(jié)內(nèi)的代謝物質(zhì)，能夠較好地改善機體肩部疼痛狀況[2]。本研究主要分析超聲引導下肩袖間隙藥物注射在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎中的應用效果，以及對血清5-羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2020 年6 月張家港市中醫(yī)醫(yī)院收治的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者118 例的臨床資料，并按照治療方式的不同分為A 組（57 例）與B 組（61 例）。A 組中男、女患者分別為24、33 例；年齡44～80 歲，平均（54.01±9.32）歲；病程1～18 個月，平均（4.22±1.01）個月。B 組中男、女患者分別為24、37 例；年齡43～78 歲，平均（55.19±9.22）歲；病程2～19 個月，平均（4.55±1.27）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《關(guān)節(jié)疾患影像診斷學》[3]中粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷標準，且經(jīng)臨床檢查確診者；肩部發(fā)生彌漫性疼痛，且肩周有彌漫性壓痛點者；肩關(guān)節(jié)活動受限、肩周肌肉痙攣者等。排除標準：肩部有手術(shù)或外傷史，肩部骨折、肩袖撕裂者；關(guān)節(jié)局部或全身性感染者；肩關(guān)節(jié)變形或畸形者；合并嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A 組患者采取常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合觸發(fā)點針刺治療。功能鍛煉包括：①梳頭法，囑患者用患肢做梳頭動作，患肢手指盡可能接觸對側(cè)耳朵；②肩部旋轉(zhuǎn)法，以肩關(guān)節(jié)作為旋轉(zhuǎn)軸心，做肩部旋轉(zhuǎn)運動，分別向前、后旋轉(zhuǎn)50 次；③后背拉伸法，患肢在下，雙手在后背分別拉住一條毛巾的兩端，使用健肢緩緩提起毛巾再放下，如此反復20 次；④單手爬墻，面向墻壁站立，使用患肢手指接觸墻面，并向上爬行，至最高處再返回，3 min/次。30 min/次，2 次/d。觸發(fā)點針刺：常規(guī)穿刺處消毒，取一次性針灸針分別進行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉針刺，分別為斜方肌、岡下肌、肱三頭肌、大小圓肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、肩胛下肌，直至引出相應肌肉抽搐后拔針，1 次/周。B 組患者在A 組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導下肩袖間隙注射，治療方式如下：患者取臥位，對肩部進行彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，型號：Affiniti 50]超聲檢查，采用高頻探頭（5～12 MHz）先健側(cè)，再患側(cè)，確定病變部位后局部消毒鋪巾，探頭外裹無菌貼膜，斜冠狀位置于喙突和肱骨大結(jié)節(jié)連線上方，于探頭外側(cè)1 cm 處以平面內(nèi)引導穿刺進針至靶點肩袖間隙處，使用5 mL 注射器回抽無血后根據(jù)患者的具體情況注射藥物：碳酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H20055377，規(guī)格：10 mL∶0.173 g）5 mL+復方倍他米松注射液[重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20093412，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg 與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg]1 mL+0.9%氯化鈉溶液共20 mL，注射至阻力較大無法繼續(xù)注藥為止，1 次/周。兩組患者均連續(xù)治療3 周，并于治療后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 ①依據(jù)《骨科疾病臨床診療技術(shù)》[4]中的相關(guān)評定標準評估臨床治療效果，治愈：日常生活活動能力量表（ADL）[5]評分為95～100 分，肩關(guān)節(jié)活動自如；顯效：90 分≤ ADL 評分＜95 分，持重物時肩關(guān)節(jié)有輕微疼痛感；有效：85 分≤ ADL 評分＜90 分，肩部疼痛感減輕，有輕微壓痛感；無效：ADL 評分＜85 分，疼痛不可忍受?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②分別于治療前后采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時間為10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清5-HT、PGE2水平。③分別于治療前與治療后3 個月，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]與功能獨立性測量量表（FIM）[7]對患者疼痛與自理能力情況進行評估，VAS 總分為10 分，分數(shù)越高表示患者疼痛情況越嚴重；FIM 總分為42 分，分數(shù)越高表示患者自理能力越強。④分別于治療前與治療后3 個月，采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分（CMS）[8]比較兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能，該評分包括肩關(guān)節(jié)活動范圍40 分，肌力25分，日常功能活動20 分，疼痛15 分，分數(shù)越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 法檢驗證實滿足正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，B 組患者治療總有效率高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血清5-HT、PGE2水平均降低，且B 組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較( ±s)

表2 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。5-HT：5-羥色胺；PGE2：前列腺素E2。

組別 例數(shù) 5-HT(μg/L) PGE2(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后A 組 57 1.67±0.29 0.78±0.18* 188.79±20.21 125.64±18.02*B 組 61 1.65±0.25 0.46±0.12* 191.66±23.59 85.48±12.78*t 值 0.402 11.431 0.707 14.036 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者疼痛與自理能力評分比較 與治療前比，治療后3 個月兩組患者VAS 評分均降低，且B 組低于A組；FIM 評分均升高，且B 組高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛與自理能力評分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者疼痛與自理能力評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；FIM：功能獨立性測量量表。

組別 例數(shù) VAS 評分 FIM 評分治療前 治療后3 個月 治療前 治療后3 個月A 組 57 6.41±1.55 3.56±0.68* 25.01±5.37 33.25±5.06*B 組 61 6.29±1.46 1.24±0.51* 24.58±4.95 38.49±2.11*t 值 0.433 21.055 0.453 7.428 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較 與治療前比，治療后3個月兩組患者的關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、日?；顒庸δ芗疤弁丛u分均升高，且B 組高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)關(guān)節(jié)活動范圍 肌力 日?；顒庸δ?疼痛治療前 治療后3 個月 治療前 治療后3 個月 治療前 治療后3 個月 治療前 治療后3 個月A 組 57 21.85±2.91 30.31±2.73* 18.35±1.83 20.54±1.02* 8.35±1.36 10.22±1.57* 6.12±1.21 9.97±1.42*B 組 61 22.21±3.18 35.31±3.42* 18.11±1.74 21.74±1.26* 8.20±1.25 12.54±1.79* 5.74±1.05 12.28±1.69*t 值 0.640 8.738 0.730 5.662 0.624 7.463 1.825 8.010 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的病理改變主要以血管增生、滑膜肥大、滑膜下層與血管外周瘢痕等為主，該疾病病程較長，對患者日常生活與工作造成了明顯影響。針刺與關(guān)節(jié)功能鍛煉是目前臨床針對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的有效治療方式，其中關(guān)節(jié)功能鍛煉可通過旋轉(zhuǎn)、牽拉等多種方式促進局部關(guān)節(jié)液流動，減輕關(guān)節(jié)疼痛；另外，針刺可有效疏通肩周脈絡(luò)，使肩周氣血通暢，進而達到治療效果，但該項治療方式作用緩慢，僅可在一定程度緩解患者的臨床癥狀，故而臨床亟需聯(lián)合有針對性的療法共同治療該疾病，以提高患者康復效果[9-10]。

近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入治療技術(shù)與肌骨超聲診斷技術(shù)應用廣泛，于超聲引導下介入治療定位準確，即在結(jié)節(jié)間溝、肩鋒下滑囊及劍鞘病變位置注入皮質(zhì)類固醇激素，從而緩解患者的疼痛程度，并改善肩關(guān)節(jié)活動范，發(fā)揮了可視化與精準的診療作用[11]。復方倍他米松屬皮質(zhì)類固醇激素，該藥物可通過減少膠原的合成而增加膠原降解，減輕局部炎癥與水腫現(xiàn)象；而利多卡因的使用快速緩解了局部疼痛，使肌肉松弛，更有利于皮質(zhì)類固醇激素發(fā)揮治療作用，兩者聯(lián)合治療對改善患者肩部活動功能有著重要的治療意義[12]。當機體受到損傷或發(fā)生炎癥反應時，受損組織會向細胞外釋放大量疼痛因子，包括血清5-HT 與PGE2等，其中5-HT 是廣泛存在機體大腦皮層、神經(jīng)突觸中的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，當粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者細胞組織感受到疼痛刺激后，顆粒細胞可釋放出大量的5-HT進入血液系統(tǒng)；而PGE2是花生四希酸代謝產(chǎn)物，在炎癥介質(zhì)的刺激下由磷脂酶產(chǎn)生，兩者均作用于傷害性神經(jīng)末梢，傳遞疼痛信號，產(chǎn)生痛覺[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，B 組患者的臨床總有效率高于A 組，血清5-HT、PGE2水平及VAS 評分低于A 組，提示超聲引導下肩袖間隙藥物注射可有效提升粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的臨床治療效果，并降低疼痛感，促進疾病恢復。分析其原因為，超聲引導下藥物注射提高了注射部位的準確性，有效緩解疼痛，避免了非損傷部位的不恰當藥物注射；而皮質(zhì)類固醇激素可有效減輕肩袖部損傷組織的充血與炎癥反應，且藥物作用時間較長，故而止痛效果顯著[14]。

肩袖是保持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動性的重要組織，同時也是患者肩部主動活動受限的主要位置。本研究結(jié)果顯示，治療后B 組患者FIM 評分與各項肩關(guān)節(jié)功能評分均高于A 組，提示超聲引導下肩袖間隙藥物注射能夠有效改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的生活自理能力與肩關(guān)節(jié)功能。超聲引導下注射類固醇激素能夠使藥物精確達到肩袖間隙，其在直視狀態(tài)下觀察病灶間隙內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)，辨識針尖位置，有助于避開患者神經(jīng)與血管，避免將藥物注入肌腱組織，從而發(fā)揮有效的止痛作用，同時提高治療的安全性；而有效的鎮(zhèn)痛后，有助于患者更好地開展運動鍛煉，改善受限的肩關(guān)節(jié)，進而達到治療目的[15]。

綜上，超聲引導下肩袖間隙藥物注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，可有效提升患者的治療效果，緩解疼痛，提升患者的生活自理能力，并改善肩關(guān)節(jié)功能，建議臨床推廣與應用。