鄭洛翰，鄭佳坤

（1.潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 521021；2.潮安康華醫(yī)院外科，廣東 潮州 515600）

囊性腦腫瘤多由腦出血、腦外傷、顱內(nèi)炎癥等原因所致，但由于該病發(fā)病部位較為特殊，且囊性腦腫瘤的影像學(xué)顯影特異度較低，導(dǎo)致其臨床診斷、治療難度增大，極易出現(xiàn)誤診或漏診[1]。目前，顯微手術(shù)是治療囊性腦腫瘤的常見手段，而隨著該技術(shù)的普及，臨床發(fā)現(xiàn)，其存在視野盲區(qū)，無法全面觀察病灶情況，從而導(dǎo)致部分患者的瘤體被遺漏，無法完全被切除，不利于預(yù)后[2]。而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)則在一定程度上彌補了顯微手術(shù)的缺陷，神經(jīng)內(nèi)鏡的視野可塑性強，可通過調(diào)整神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭方向自由變換角度，從而提供更好的手術(shù)視野，避免遺漏腫瘤[3]。有學(xué)者提出將神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微手術(shù)相結(jié)合，可起到取長補短的效果，達到更好的療效[4]。為此，本研究選取了60 例囊性腦腫瘤患者作為研究對象，旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)在該患者臨床治療中的應(yīng)用效果，以為該病提供新的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將潮州市中心醫(yī)院2018年1 月至2020 年12 月收治的60 例囊性腦腫瘤患者分為對照組和觀察組。對照組（30 例）中男、女患者各15例；年齡52～78 歲，平均（67.16±5.69）歲；病程1～6年，平均（3.14±0.55）年；其中囊性腦膠質(zhì)瘤10 例，囊性腦膜瘤9 例，囊性室管膜瘤7 例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤4例。觀察組（30 例）中男、女患者分別為16、14 例；年齡54～76 歲，平均（67.57±5.26）歲；病程1～5 年，平均（3.10±0.53）年；其中囊性腦膠質(zhì)瘤9 例，囊性腦膜瘤9例，囊性室管膜瘤6 例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤6 例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用神經(jīng)外科診療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查與病理學(xué)檢查證實為囊性腦腫瘤者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦部手術(shù)史者；合并其他惡性腫瘤者；合并其他腦部疾病者等。潮州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行顯微手術(shù)治療。予以全身麻醉，根據(jù)CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)腫瘤位置并選擇對應(yīng)手術(shù)入路，于患者淺皮層行切口，暴露顱骨后，顱骨鉆孔行開顱處理，然后調(diào)整手術(shù)顯微鏡倍數(shù)（4～16 倍），置入手術(shù)顯微鏡。打開腦池、蛛網(wǎng)膜，清理腦脊液，使瘤體充分顯露出來，后通過顯微鏡觀察瘤體，將瘤體切除，術(shù)中需注意避免傷及神經(jīng)、血管，并保護腦組織；術(shù)畢，使用電凝止血后縫合硬腦膜，還納骨瓣并縫合頭皮。觀察組患者行顯微手術(shù)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡治療。在對照組顯微鏡切除瘤體的基礎(chǔ)上置入神經(jīng)內(nèi)鏡進行探查，若術(shù)中出現(xiàn)顯微鏡難以探查的部位可用神經(jīng)內(nèi)鏡進行探查，同時，對手術(shù)視野死角可能殘留的腫瘤也可用神經(jīng)內(nèi)鏡進行探查；對顯微鏡手術(shù)下殘留的瘤體進行包膜分離；對體積過大的腫瘤，則進行分段切除處理，直至全部切除；術(shù)后，使用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗病灶，將瘤內(nèi)容物碎屑排除干凈。沖洗結(jié)束后，行電凝止血并縫合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。兩組均于術(shù)后隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo) ①于術(shù)后3 d 采用CT、MR 等影像學(xué)檢查，觀察患者的腫瘤切除情況（包括全切除、大部分切除等），并于隨訪期間觀察患者的腫瘤復(fù)發(fā)情況。②于術(shù)前與術(shù)后4 周采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下4 mL 的靜脈血，后予以離心處理（轉(zhuǎn)速：2 500 r/min，時間：10 mim），提取血清，以全自動免疫分析儀檢測患者癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）水平。③于術(shù)前與術(shù)后4 周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評估患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，分值范圍為0～42 分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。在術(shù)后4、8 周使用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）[7]評估患者預(yù)后，分值范圍為1～5 分，其中1 分為死亡，2 分為植物生存，3分為重度殘疾，4 分為輕度殘疾，5 分為恢復(fù)良好，得分越高表示預(yù)后情況越好。④統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥（肢體癱瘓、面神經(jīng)功能損傷、三叉神經(jīng)損傷、外展神經(jīng)損傷等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S 法檢驗符合正態(tài)分布，并以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)與疾病復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者腫瘤全切除率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)與疾病復(fù)發(fā)情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較 術(shù)后4 周兩組患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平均顯著低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較( ±s)

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA125：糖類抗原125；CA19-9：糖類抗原19-9。

組別 例數(shù)CEA(μg/L) CA125(U/mL) CA19-9(U/mL)術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)前 術(shù)后4 周對照組 30 14.52±3.61 7.58±2.08* 39.58±6.65 19.64±4.18* 17.06±4.87 9.38±2.49*觀察組 30 14.68±3.56 4.74±1.32* 39.73±6.57 14.36±3.82* 17.19±4.94 7.83±2.15*t 值 0.173 6.314 0.088 5.107 0.103 2.581 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者神經(jīng)功能與預(yù)后評分比較 術(shù)后4 周兩組患者的NIHSS 評分均顯著低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對照組；術(shù)后8 周兩組患者GOS 評分均顯著高于術(shù)后4周，且術(shù)后4、8 周觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能與預(yù)后情況比較( ±s , 分)

表3 兩組患者神經(jīng)功能與預(yù)后情況比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后4 周比，#P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GOS：格拉斯哥結(jié)局量表。

組別 例數(shù)NIHSS 評分 GOS 評分術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)后4 周 術(shù)后8 周對照組 30 18.30±4.22 15.14±1.49* 3.02±0.30 3.81±0.57#觀察組 30 18.36±4.34 9.52±1.44* 3.56±0.63 4.34±0.35#t 值 0.054 14.855 4.239 4.340 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的20.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

囊性腦腫瘤包括膠質(zhì)瘤、血管細(xì)胞瘤、囊性腦膜瘤等不同類型腫瘤疾病，其中膠質(zhì)瘤是臨床發(fā)病率較高的一種顱內(nèi)惡性腫瘤，而導(dǎo)致腫瘤囊變的發(fā)生可能是受腫瘤細(xì)胞的自身分泌作用的影響，也可能是由于腫瘤內(nèi)部小動脈破裂出血、微血管病變壞死等因素造成腫瘤壞死，融合成囊，并在囊內(nèi)液化，引發(fā)囊性腫瘤。目前，手術(shù)是治療囊性腦腫瘤的主要方式，隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，顯微鏡手術(shù)在囊性腦腫瘤治療中的應(yīng)用越來越普遍。多數(shù)情況下，腫瘤的界限較為清楚，其在顯微鏡視野下，即可使用吸引器吸出囊液，但相對來說，其視野較小，對于囊性腦腫瘤內(nèi)組織情況不能進行全面觀察，因此，會降低手術(shù)全切率，加大術(shù)后復(fù)發(fā)率，從而增加再次手術(shù)的風(fēng)險[8]。

神經(jīng)內(nèi)鏡是一種軟性內(nèi)鏡，具有良好的靈活性，可通過控制鏡頭方向來自由變化角度，從而增大手術(shù)視野，避免手術(shù)盲區(qū)，將其用于顯微鏡手術(shù)可發(fā)揮協(xié)同作用，彌補單純顯微手術(shù)的不足[9]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者腫瘤全切除率顯著升高，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，從而證實了神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)可顯著提高囊性腦腫瘤的全切率，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。有研究顯示，血清腫瘤標(biāo)志物水平的變化與腦腫瘤疾病發(fā)展息息相關(guān)，且可作為評估該類疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[10]。目前，臨床針對囊性腦腫瘤患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的關(guān)注較少，因此，本研究進一步關(guān)注了手術(shù)前后該疾病患者各項腫瘤標(biāo)志物水平的變化，以探討血清CEA、CA125、CA19-9 水平是否可以同樣評估患者術(shù)后的預(yù)后。本研究結(jié)果中，相較于對照組，術(shù)后4 周觀察組患者各項腫瘤標(biāo)志物水平均顯著降低，術(shù)后4、8 周GOS 評分均顯著升高，進一步表明神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)可有效切除腫瘤組織，從而導(dǎo)致各項腫瘤標(biāo)志物水平的下降，改善患者的預(yù)后，可能也與神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)可提升全切率有關(guān)，具體機制還待臨床深一步研究。

本研究還觀察了兩種手術(shù)方式對囊性腦腫瘤患者神經(jīng)功能與預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4 周觀察組患者NIHSS 評分顯著低于對照組，則表明將神經(jīng)內(nèi)鏡用于顯微手術(shù)可有效改善囊性腦腫瘤患者的神經(jīng)功能，減輕術(shù)中對其的損害，從而利于預(yù)后的改善。究其原因，神經(jīng)內(nèi)鏡可以顯示出單純顯微手術(shù)所顯示不出的盲區(qū)，且可清晰地觀察到解剖結(jié)構(gòu)，從而避免對神經(jīng)組織的損傷，利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進預(yù)后的改善[11]。此外，本研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是由于神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)可清除觀察到腦內(nèi)豐富血供的瘤結(jié)節(jié)和光滑的囊壁，從而可以精確的將其切除，也可以減少手術(shù)對腦組織的牽拉；同時，該術(shù)式還可以減小顱骨的開窗，從而避免因盲目操作而引起的神經(jīng)損傷，極大地提高了手術(shù)的安全性[12]。

綜上，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微手術(shù)治療囊性腦腫瘤，可以精準(zhǔn)、有效提升腫瘤的全切率，改善患者神經(jīng)功能，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，進一步改善預(yù)后，降低囊性腦腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少并發(fā)癥，但鑒于本研究所納入樣本量存在一定的局限性，因此，建議臨床進一步研究探討。