蔡雪梅

（云浮市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 云浮 527300）

產(chǎn)后出血主要指產(chǎn)婦在娩出胎兒后的24 h 內(nèi)出血量超過(guò)500 mL 的現(xiàn)象，若出血情況嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克，甚至需切除其子宮以進(jìn)行止血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[1]。宮縮乏力是造成產(chǎn)后出血的最常見原因，臨床常通過(guò)藥物治療或?qū)m腔填塞等保守性手術(shù)，以及介入治療、外科手術(shù)控制出血等方法進(jìn)行治療。常用的縮宮素在治療產(chǎn)后出血中存在個(gè)體差異性較大的問(wèn)題，效果并不理想，同時(shí)用藥劑量較大時(shí)所引起的不良反應(yīng)較為明顯[2]。米索前列醇能夠促使全子宮的有力收縮，并且可以增加子宮的收縮頻率，同時(shí)能夠使子宮血管迅速收縮，以達(dá)到止血的目的，但會(huì)引起惡心、體溫升高及寒顫等不良反應(yīng)[3]?？ㄇ傲兴匕倍∪寄軌蛴行У挚箼C(jī)體中酶類對(duì)藥物的消除，延長(zhǎng)藥物的起效時(shí)間，從而減少臨床的使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生的可能性[4]。因此，本研究旨在探討米索前列醇聯(lián)合卡前列素氨丁三醇、縮宮素治療產(chǎn)后出血的療效及對(duì)產(chǎn)婦凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將云浮市中醫(yī)院2019年10 月至2021 年1 月收治的84 例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組（42 例）產(chǎn)婦年齡24～34 歲，平均（30.23±2.18）歲；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；妊娠時(shí)間35～42 周，平均（37.55±2.10）周。研究組（42 例）產(chǎn)婦年齡26～37 歲，平均（31.36±3.28）歲；初產(chǎn)婦24 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例；妊娠時(shí)間35～42 周，平均（37.47±2.15）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué)》[5]中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均于娩出胎兒后24 h 內(nèi)有出血現(xiàn)象，且出血量＞500 mL 者；對(duì)治療藥物不過(guò)敏者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠并發(fā)癥者；既往患有高血壓病史者；其他原因引起的凝血功能障礙者；患有心腦血管疾病或者惡性腫瘤疾病者；患有精神類疾病且沒(méi)有辦法配合治療者；機(jī)體主要臟器組織（肝、肺、腎等）嚴(yán)重受損者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組產(chǎn)婦采用縮宮素聯(lián)合米索前列醇治療。給予產(chǎn)婦宮底肌內(nèi)注射20 U 縮宮素注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021981，規(guī)格：1 mL∶10 U），同時(shí)靜脈滴注20 U 縮宮素，并以0.4 mg米索前列醇片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）直腸給藥，使用碘仿紗布在宮腔內(nèi)填充進(jìn)行止血。在此基礎(chǔ)上，研究組產(chǎn)婦在取出胎盤后于子宮下段肌壁注射卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL∶250 μg）250 μg，必要時(shí)間隔15 min 重復(fù)給藥，總量不可超1 500 μg。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。依據(jù)《新編實(shí)用臨床婦產(chǎn)科學(xué)》[6]評(píng)估兩組產(chǎn)婦臨床療效。顯效：用藥10 min 后產(chǎn)婦子宮收縮增強(qiáng)，出血量顯著減少；有效：用藥30 min后產(chǎn)婦子宮收縮出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，出血量有所減少；無(wú)效：產(chǎn)婦經(jīng)多次用藥后，出血量未發(fā)生變化，子宮收縮無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效率+有效率。②產(chǎn)后出血量與第三產(chǎn)程時(shí)間。在產(chǎn)婦臀部下方放置可吸收血液的紙墊，測(cè)量?jī)山M產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h 內(nèi)出血量。出血量與質(zhì)量的換算標(biāo)準(zhǔn)為1∶1，出血量=血液紙墊質(zhì)量 - 未使用紙墊質(zhì)量。記錄兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間。③凝血功能。取治療前后兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血3 mL，抗凝處理后，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min 取血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FIB）水平。④不良反應(yīng)。包括嘔吐、發(fā)熱及惡心等現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S 檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較 研究組產(chǎn)婦治療總有效率（90.48%）高于對(duì)照組（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與第三產(chǎn)程時(shí)間比較 研究組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后2、24 h 出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與第三產(chǎn)程時(shí)間比較( ±s)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與第三產(chǎn)程時(shí)間比較( ±s)

組別 例數(shù) 第三產(chǎn)程時(shí)間(min)產(chǎn)后2 h 內(nèi)出血量(mL)產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血量(mL)對(duì)照組 42 19.92±1.76 356.87±42.36 489.25±110.99研究組 42 10.83±1.48 178.92±80.74 356.81±80.86 t 值 25.618 12.648 6.254 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦凝血功能比較 與治療前比，治療后兩組產(chǎn)婦PT、APTT、TT 均縮短，且研究組短于對(duì)照組；FIB 水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血酶原時(shí)間；PT：凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) APTT(s) PT(s) TT(s) FIB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 63.86±13.44 49.65±9.26* 20.12±3.45 12.34±4.27* 31.76±8.26 24.35±6.37* 4.81±1.53 3.93±0.95*研究組 42 63.27±14.92 41.61±7.57* 19.31±3.68 10.28±2.82* 30.61±6.95 17.24±5.13* 4.92±1.47 2.45±0.97*t 值 0.190 4.356 1.041 2.609 0.690 5.634 0.336 7.046 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.38%）低于對(duì)照組（21.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是現(xiàn)在產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，造成產(chǎn)后出血的原因是產(chǎn)婦子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、生殖道血腫、胎盤植入、凝血功能障礙及胎盤因素等，而產(chǎn)婦子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的首要原因[7]。若無(wú)法及時(shí)有效地控制出血癥狀，出血量過(guò)多，在對(duì)產(chǎn)婦子宮功能造成影響的同時(shí)，還會(huì)對(duì)其生命安全構(gòu)成威脅[8]。所以，必要時(shí)需對(duì)產(chǎn)婦子宮進(jìn)行切除，以保證產(chǎn)婦的生命安全，但子宮切除術(shù)會(huì)在生理、心理方面對(duì)產(chǎn)婦造成嚴(yán)重影響，因此，及時(shí)控制產(chǎn)婦子宮收縮乏力，改善出血癥狀可有效改善產(chǎn)婦的預(yù)后效果，提高其生存質(zhì)量[9]。

靜脈注射縮宮素是臨床用于治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方式，但縮宮素僅能夠在子宮上段平滑肌發(fā)揮刺激作用，若過(guò)量使用甚至?xí)l(fā)水潴留的情況；而產(chǎn)婦之間的個(gè)體差異也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體對(duì)縮宮素的敏感度不同，無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，同時(shí)，縮宮素的半衰期較短，作用時(shí)間無(wú)法持續(xù)[10]。前列腺素類藥物是促進(jìn)宮縮的常用藥物之一，米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，能夠增加子宮平滑肌張力，使宮腔內(nèi)壓力增大，引起劇烈宮縮，從而起到止血的作用[11]?？ㄇ傲兴匕倍∪际乔傲邢偎谽2的衍生物，生物活性較高，半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，可促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，激活肌漿球蛋白輕鏈酶，持久性地對(duì)子宮平滑肌進(jìn)行強(qiáng)烈的刺激，促進(jìn)其收縮，加快子宮創(chuàng)面血管與血竇的關(guān)閉速度，起到止血的作用[12]。孫芙蓉[13]在對(duì)頑固性產(chǎn)后出血的研究中，聯(lián)合使用米索前列醇和卡前列素氨丁三醇進(jìn)行治療，結(jié)果提示聯(lián)合用藥可有效減少患者的產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血量，且惡心、頭暈等不良反應(yīng)顯著低于單純使用米索前列醇治療的患者，療效確切。米索前列醇和卡前列素氨丁三醇促進(jìn)子宮收縮的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不同，二者合用可延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，持久而強(qiáng)烈的對(duì)子宮收縮起到促進(jìn)作用。本研究中，研究組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇、縮宮素治療產(chǎn)后出血可有效提高臨床療效，減少產(chǎn)后出血量，且安全性較高。

相關(guān)研究顯示，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，機(jī)體內(nèi)纖溶代償激活，機(jī)體缺乏凝血因子，從而使患者凝血功能出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生[14]。FIB 與血漿的黏滯度有關(guān)，而產(chǎn)后出血、胎盤早剝等病理因素會(huì)因血液的高凝狀態(tài)而更嚴(yán)重；TT 可反映機(jī)體內(nèi)的抗凝物質(zhì)，其時(shí)間延長(zhǎng)是患者凝血功能出現(xiàn)異常的表現(xiàn)；APTT 延長(zhǎng)則表明機(jī)體凝血因子的活性降低，對(duì)止血造成不利影響[15-16]。卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血，可以促使產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜基底層的血液供應(yīng)恢復(fù)正常，并促進(jìn)新血管的生成，同時(shí)，還可以使子宮內(nèi)瘀血盡快排除，促進(jìn)子宮恢復(fù)；另外，該藥能夠有效地抑制腺苷酸環(huán)化酶，直接刺激肌細(xì)胞間隙連接的形成，進(jìn)而提高子宮收縮，并且該藥能夠根據(jù)宮縮的情況進(jìn)行多次用藥，以更好地發(fā)揮止血效果[17-18]。本研究中，治療后研究組產(chǎn)婦FIB 水平均低于對(duì)照組，APTT、PT、TT 均短于對(duì)照組，提示卡前列素氨丁三醇與米索前列醇、縮宮素聯(lián)合治療產(chǎn)后出血可有效改善機(jī)體的凝血功能，控制病情進(jìn)展。

綜上，卡前列素氨丁三醇與米索前列醇、縮宮素聯(lián)合治療產(chǎn)后出血可有效改善機(jī)體凝血功能，減少出血量，療效顯著，且具有較好的安全性，可在臨床推廣應(yīng)用。