胡 陶，李正斯，杜春燕

（綿陽市中心醫(yī)院兒科，四川 綿陽 621099）

急性淋巴細(xì)胞白血病是一種起源于B 系或T 系淋巴祖細(xì)胞的腫瘤性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血等癥狀，高發(fā)人群為兒童，部分患兒以骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚損傷為首發(fā)癥狀，可引發(fā)肺炎、感染、高尿酸血癥等并發(fā)癥，對(duì)患兒身心健康造成嚴(yán)重影響。目前，臨床治療急性淋巴細(xì)胞白血病多采用化療方式，經(jīng)誘導(dǎo)鞏固化療后緩解后采用甲氨蝶呤治療，但由于患兒病情進(jìn)展比較快，且化療后容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，增加患兒痛苦[1]。故對(duì)化療劑量把握較為困難，化療劑量不足或過度，均不利于病情緩解，甚至?xí)又夭∏椋蕦?duì)甲氨蝶呤應(yīng)用劑量進(jìn)行研究，具有重要意義。常規(guī)劑量的使用對(duì)于疾病的改善效果已被證實(shí)?，F(xiàn)有研究報(bào)道，大劑量甲氨蝶呤作為急性淋巴細(xì)胞白血病緩解后的鞏固強(qiáng)化治療方案，療效確切、分子生物學(xué)緩解率高[2]。因此也提倡引入大劑量的給藥，以取得更好的治療效果，但是關(guān)于具體作用效果與用藥安全性尚且存在爭(zhēng)議。因此，本研究旨在探討不同劑量甲氨蝶呤對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒CD4+、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2020 年4 月綿陽市中心醫(yī)院收治的90 例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均按照甲氨蝶呤劑量不同分為A 組（3 g/m2）與B 組（5 g/m2），各45 例。A 組中男患兒26 例，女患兒19 例；年齡2～15 歲，平均（7.87±1.28）歲；48 h血藥濃度（C48h）分級(jí)[3]：C48h1～3 級(jí)28 例，C48h4～6 級(jí)17例。B 組中男患兒27 例，女患兒18 例；年齡2～14 歲，平均（7.85±1.25）歲；C48h1～3 級(jí)27 例，C48h4～6 級(jí)18 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《白血病診斷學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)血常規(guī)確診為急性淋巴細(xì)胞白血病者；患兒經(jīng)誘導(dǎo)鞏固化療后，其疾病發(fā)展得以控制者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并其他器官或組織器質(zhì)性病變；伴有全身性嚴(yán)重感染癥狀；合并嚴(yán)重先天性疾病者等。本研究已通過綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 化療方案為中國兒童白血病組織急性淋巴細(xì)胞白血病2008 方案（CCLG-ALL2008），包括誘導(dǎo)緩解化療（VDLD）和早期強(qiáng)化化療（CAM），VDLP方案用藥：注射用硫酸長(zhǎng)春新堿（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065857，規(guī)格：1 mg/支）靜脈滴注，1.5 mg/m2，共治療4 次（分別于第8、15、22、29 天治療）；注射用鹽酸柔紅霉素（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020925，規(guī)格：20 mg）靜脈滴注，30 mg/m2，共治療3 次（分別于第8、9、10 天治療）；培門冬酶注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090015，規(guī)格：5 mL∶3 750 IU）肌肉注射，2 500 IU/m2，共治療2 次（分別于第9、23 天治療）；醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，60 mg/m2，1 次/d，共治療4 周；CAM 方案用藥：注射用環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023686，規(guī)格：0.2 g/支）靜脈滴注，1 000 mg/m2，1 次/d，共治療1 次（第1 天）；巰嘌呤片（陜西興邦藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61021058，規(guī)格：50 mg/片）口服治療，60 mg/m2，每晚1 次，共治療14 d（第1～14天）；阿糖胞苷注射液（Hospira Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)H20120187，規(guī)格：10 mL∶1 g）靜脈滴注，75 mg/m2，共治療8 次（分別于第3、4、5、6、10、11、12、13天治療）。

兩組患兒鞏固化療療程階段采用注射用甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022462，規(guī)格：5 mg/支）治療，A 組總量為3 g/m2，B 組總量為5 g/m2，前30 min 輸入總量的1/6，最大劑量不超過500 mg，隨后的23.5 h 勻速輸入剩余量。兩組患兒均在甲氨蝶呤開始輸注后12 h 以注射用左亞葉酸鈣（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080718，規(guī)格：25 mg/支）肌內(nèi)注射解救，首次劑量為30 mg/m2，后續(xù)劑量為15 mg/m2，解救期間可根據(jù)患兒甲氨蝶呤血藥濃度調(diào)整解救方案，隔6 h 監(jiān)測(cè)1 次，持續(xù)監(jiān)測(cè)72 h。當(dāng)甲氨蝶呤血藥濃度低于0.25 μmol/L 停止解救。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于患兒用藥后30 min 及12、24、36、48、72 h 采集靜脈血2 mL，采用快速血藥濃度測(cè)定儀檢測(cè)甲氨蝶呤血藥濃度；記錄消除速率，消除速率=消除量/消除時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)并比較兩組患兒四氫葉酸鈣解救次數(shù)、解救總劑量。③于化療前、化療后3 個(gè)月采集兩組患兒晨起空腹靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)全血CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④對(duì)比兩組患兒治療期間胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、黏膜損傷、骨髓抑制發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒甲氨蝶呤血藥濃度與消除速率比較 與用藥后30 min 比，用藥后12～72 h 兩組患兒甲氨蝶呤血藥濃度呈降低趨勢(shì)，且用藥后各時(shí)間點(diǎn)B 組均高于A 組；與用藥后12 h 比，用藥后24～72 h A 組患兒甲氨蝶呤消除速率呈先升高后降低趨勢(shì)，B 組患兒甲氨蝶呤消除速率呈逐漸降低趨勢(shì)，且用藥后各時(shí)間點(diǎn)B 組均高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒甲氨蝶呤血藥濃度與消除速率比較( ±s)

表1 兩組患兒甲氨蝶呤血藥濃度與消除速率比較( ±s)

注：與用藥后30 min 比，*P＜0.05；與用藥后12 h 比：#P＜0.05；與用藥后24 h 比：△P＜0.05；與用藥后36 h 比：▲P＜0.05；與用藥后48 h 比：□P＜0.05。

組別 例數(shù)血藥濃度(μmol/L)用藥30 min 用藥12 h 用藥24 h 用藥36 h 用藥48 h 用藥72 h A 組 45 98.29±1.64 64.12±0.21* 4.34±0.13*# 2.41±0.12*#△ 0.47±0.12*#△▲ 0.04±0.01*#△▲□B 組 45 241.15±7.71 72.08±0.36* 8.23±0.25*# 4.32±0.28*#△ 2.23±0.35*#△▲ 0.45±0.17*#△▲□t 值 121.578 128.121 92.607 42.060 31.909 16.151 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)消除速率[mol/(L·h)]用藥12 h 用藥24 h 用藥36 h 用藥48 h 用藥72 h A 組 45 3.43±0.15 5.04±0.12# 0.17±0.01#△ 0.13±0.02#△▲ 0.03±0.01#△▲□B 組 45 14.22±0.35 5.45±0.29# 0.32±0.24#△ 0.17±0.08#△▲ 0.10±0.01#△▲□t 值 190.083 8.763 4.189 3.254 33.204 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒不同級(jí)別四氫葉酸鈣解救情況比較 B 組患兒不同級(jí)別四氫葉酸鈣解救次數(shù)、解救總劑量均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同級(jí)別四氫葉酸鈣解救情況比較( ±s)

表2 兩組患兒不同級(jí)別四氫葉酸鈣解救情況比較( ±s)

注：與C48 h 1～3 級(jí)比，■P＜0.05。

組別 例數(shù)C48 h 1～3 級(jí)解救次數(shù)(次) 解救總劑量(mg/m2)A 組 28 3.48±0.82 22.39±2.49 B 組 27 6.56±1.12 35.36±3.63 t 值 11.667 15.501 P 值 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) C48 h 4～6 級(jí)解救次數(shù)(次) 解救總劑量(mg/m2)A 組 17 5.12±0.25■ 30.47±4.41■B 組 18 8.45±1.23■ 48.12±6.12■t 值 10.942 9.738 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較 化療后3 個(gè)月兩組患兒CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于化療前，且B 組高于A 組，而CD8+百分比均低于化療前，且B 組低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與化療前比，○P＜0.05。

組別 例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+化療前 化療后3 個(gè)月 化療前 化療后3 個(gè)月 化療前 化療后3 個(gè)月A 組 45 26.58±2.45 29.51±3.01○ 38.26±3.86 33.12±3.11○ 0.75±0.14 0.88±0.14○B(yǎng) 組 45 26.41±2.42 33.12±3.52○ 38.15±3.91 28.92±3.42○ 0.77±0.15 1.04±0.16○t 值 0.331 5.229 0.134 6.095 0.654 5.048 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 化療期間B 組患兒各不良反應(yīng)發(fā)生率均高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病的治療以化療藥物誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、干擾細(xì)胞代謝為主，進(jìn)而有效殺滅腫瘤細(xì)胞。甲氨蝶呤屬于抗細(xì)胞代謝類藥物，是常見的抗腫瘤類藥物，但甲氨蝶呤具有非選擇性，在抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致正常細(xì)胞產(chǎn)生毒性[5-6]。大劑量甲氨蝶呤可以有效殺傷腫瘤細(xì)胞，作用速度迅速，而小劑量甲氨蝶呤給藥作用腫瘤細(xì)胞作用較慢，但對(duì)胃腸道影響較小。因此選擇合適劑量的甲氨蝶呤對(duì)治療該疾病具有重要意義。

甲氨蝶呤的選擇性較差，其主要作用于快速增殖的細(xì)胞，不僅對(duì)癌癥細(xì)胞具有殺傷功效，對(duì)所有分裂增殖的細(xì)胞均可造成殺傷，且殺傷程度與其引起的不良反應(yīng)發(fā)生情況有著直接關(guān)系，因此在注射后，往往給予四氫葉酸鈣，其可阻斷甲氨蝶呤的作用過程，使核酸與蛋白質(zhì)的合成恢復(fù)，發(fā)揮解救效果[7]。本研究結(jié)果顯示，用藥后30 min～72 h B 組患兒甲氨蝶呤血藥濃度高于A 組，用藥后12～72 h B 組患兒甲氨蝶呤消除速率高于A 組；B 組患兒不同級(jí)別四氫葉酸鈣解救次數(shù)、四氫葉酸鈣解救總劑量均高于A 組，表明大劑量甲氨蝶呤可增加急性淋巴細(xì)胞白血病患兒血藥峰值濃度，同時(shí)也提高四氫葉酸鈣用藥時(shí)間和劑量。

化療對(duì)免疫功能的影響具有兩面性，白血病在化療殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)明顯降低患兒的腫瘤負(fù)荷，從而減弱或解除腫瘤細(xì)胞引起的免疫抑制，提高機(jī)體免疫功能；另外，化療藥物在破壞腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞核巨噬細(xì)胞等的正常免疫活性細(xì)胞凋亡，同時(shí)化療藥物還存在一定的骨髓抑制，劑量越大，骨髓抑制程度越大[8]。大劑量的甲氨蝶呤給藥，能夠與二氫葉酸還原酶有效結(jié)合，從而阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)的作用，減弱或解除腫瘤細(xì)胞引起的免疫抑制，提高機(jī)體免疫功能，但是大劑量的甲氨蝶呤給藥可在機(jī)體蓄積，無法盡快被機(jī)體代謝消除，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，化療后3 個(gè)月B 組患兒CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于A 組，而CD8+百分比均低于A 組，化療期間B 組患兒胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、黏膜損傷、骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率均高于A 組，提示大劑量甲氨蝶呤用藥可提高急性淋巴細(xì)胞白血病患兒機(jī)體免疫功能，但安全性較低，因?yàn)榛熕幬镒饔糜诳焖俑碌募?xì)胞，所以患兒常出現(xiàn)骨髓抑制和消化道黏膜潰瘍，臨床需及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，增加維生素B12的使用；另外在甲氨蝶呤用藥過程中，對(duì)患兒甲氨蝶呤血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不僅能夠明確最佳用藥劑量，還能對(duì)四氫葉酸鈣的劑量、時(shí)間進(jìn)行有效控制，確保治療的安全性[10]。

綜上，大劑量甲氨蝶呤可增加急性淋巴細(xì)胞白血病患兒血藥濃度，同時(shí)提高四氫葉酸鈣用藥時(shí)間和劑量，改善免疫功能，臨床可對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。