張宏生

（揚州紫禁中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚州 225012）

隨著年齡的增長老年患者身體機能逐漸下降，骨質疏松程度逐漸加重，日常生活中跌倒、車禍等因素均可導致髖關節(jié)骨折。髖關節(jié)置換手術是臨床上治療髖關節(jié)骨折的常用術式，其能夠有效地減輕患者的疼痛，糾正患者髖關節(jié)畸形或骨折錯位，恢復和改善患者髖關節(jié)運動功能，改善患者生活質量；但部分老年患者伴有高血壓、糖尿病、心律不齊等合并疾病，且機體臟器功能減退，對術中麻醉的耐受能力下降；另外手術疼痛、牽拉等均為應激源，可誘發(fā)機體應激反應，增加手術的風險，不利于術后肢體功能的恢復[1]。咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚麻醉是目前常用于髖關節(jié)置換術的麻醉方式，雖可保證患者在進行手術操作時處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但可引起部分患者術中出現(xiàn)低血壓、心動過緩等不良反應[2]。故如何降低由麻醉藥物產生的不良反應具有重要的臨床研究意義。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素受體激動劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，且無呼吸抑制，還具有抑制交感神經興奮、保護中樞神經系統(tǒng)等作用[3-4]。本研究旨在探討聯(lián)合應用右美托咪定麻醉對老年髖關節(jié)置換術患者手術時間、術中輸血量及術中出血量的影響，同時分析患者不同時間點血流動力學與應激指標水平的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將揚州紫禁中西醫(yī)結合醫(yī)院2019 年6 月至2021 年6 月收治的行髖關節(jié)置換術的40 例老年患者分為對照組（20 例）和觀察組（20 例）。對照組中男、女患者分別為12、8 例；年齡66～80 歲，平均（73.12±6.13）歲；體質量指數(shù)（BMI）20～23 kg/m2，平均（22.09±0.76） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級15 例，Ⅱ級5 例；合并高血壓、糖尿病、心律不齊、慢性阻塞性肺疾病的患者分別為15、10、7、9 例。觀察組中男、女患者分別為13、7 例；年齡67～81歲，平均（73.01±5.79）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均（22.34±0.46） kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級7 例；合并高血壓、糖尿病、心律不齊、慢性阻塞性肺疾病的患者分別為14、12、8、8 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：與《老年髖部骨折》[6]中相關診斷標準符合，且ASA 分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；患側髖關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、關節(jié)僵硬者；年齡＞60 歲者等。排除標準：無腦部和血液系統(tǒng)嚴重疾病者；患老年癡呆癥者；既往因糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病導致認知功能障礙者；聽力、視力障礙者等。所有患者或其家屬簽署知情同意書，且院內醫(yī)學倫理委員會批準本研究。

1.2 麻醉方法 入手術室后對患者進行無創(chuàng)血壓、心電監(jiān)測，并于上肢開放≥ 1 個靜脈通路?；颊呔∈孢m側臥位，行腰 - 硬聯(lián)合麻醉。選取L3～L4腰椎間隙為進針點，將1.5 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）30 s 內注射完畢，保持患者仰臥位麻醉平面位于T8～T10胸椎之間，并在患者硬膜外腔留置導管備用，根據(jù)患者實際耐受情況追加鹽酸羅哌卡因。對照組患者在此基礎上采用咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.1 mg/kg 體質量+丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mg∶0.2 g）1～2 mg/kg 體質量靜脈泵注維持麻醉。觀察組患者采用咪達唑侖0.05 mg/kg 體質量+丙泊酚0.25 mg/kg 體質量靜脈泵入，同時使用48 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋鹽酸右美托咪定注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20183390，規(guī)格：2 mL∶200 μg）至4 μg/mL 后，以0.4 μg/（kg·h）靜脈泵入10 min 后，再以0.2 μg/（kg·h）維持至手術結束。若患者術中血壓下降，降至基礎值的20%以下，則予以鹽酸麻黃堿注射液（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H37020311，規(guī)格：1 mL∶30 mg）5～10 mg 靜脈注射。若患者術中HR 下降，降至50 次/min 以下，則予以硫酸阿托品注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg 靜脈注射。兩組患者均觀察至術后6 h。

1.3 觀察指標 ①手術情況比較。對兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血量進行比較。②血流動力學。比較兩組患者麻醉前（T0）、維持麻醉5 min 后（T1）、術后6 h（T2）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平，采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測。③應激反應。于T0、T1、T2時采集兩組患者空腹靜脈血2 mL 離心（轉速：3 000 r/min，時間：15 min）取血清，經酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測皮質醇（Cor）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平。④不良反應。觀察并比較兩組患者術中藥物不良反應（低血壓、心動過緩、低氧血癥、體動等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者手術時間、術中輸血量、術中出血量經比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術情況比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中輸血量(mL) 術中出血量(mL)對照組 20 120.35±24.21 300.35±79.21 312.79±40.78觀察組 20 115.48±25.21 290.79±78.34 309.35±44.21 t 值 0.623 0.384 0.256 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 與T0時比，T1～T2時兩組患者HR 水平逐漸降低，MAP、SpO2水平均先降低后升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但HR、MAP、SpO2水平組間經比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較( ±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較( ±s)

注：與T0 時比，*P＜0.05；與T1 時比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 20 88.35±4.89 82.94±3.96* 68.79±4.21*# 90.79±3.46 72.27±4.79* 85.46±5.31*# 99.28±0.59 94.96±0.37* 97.35±0.21*#觀察組 20 88.67±5.24 81.01±3.37* 69.41±4.25*# 89.51±3.29 73.24±3.96* 84.35±5.16*# 99.12±0.35 94.99±0.61* 97.42±0.21*#t 值 0.200 1.660 0.463 1.199 0.698 0.670 1.043 0.188 1.054 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者應激反應指標比較 與T0時比，T1～T2時兩組患者Cor、E、NE 水平均呈升高趨勢，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標比較( ±s)

表3 兩組患者應激反應指標比較( ±s)

注：與T0 時比，*P＜0.05；與T1 時比，#P＜0.05。Cor：皮質醇；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素。

組別 例數(shù) Cor(nmol/L) E(pmol/L)T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 20 418.55±16.46 711.29±21.11* 825.39±22.54*# 216.36±18.57 564.28±25.56* 668.96±24.15*#觀察組 20 418.48±16.31 597.92±18.33* 643.15±19.37*# 216.39±15.49 443.97±16.77* 501.78±22.65*#t 值 0.014 18.135 27.423 0.006 17.600 22.581 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) NE(ng/L)T0 T1 T2對照組 20 253.69±31.21 414.68±23.63* 486.59±32.66*#觀察組 20 253.66±31.28 275.33±31.95* 294.18±20.09*#t 值 0.003 15.682 22.441 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 全髖關節(jié)置換術中觀察組患者的不良反應總發(fā)生率（5.00%）顯著低于對照組（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

臨床上治療老年髖關節(jié)骨折應用最廣泛的是全髖關節(jié)置換術，但隨著年齡的增長，老年患者的身體機能逐漸退化、耐受手術創(chuàng)傷的能力隨之減弱，易引起機體高應激反應，因此麻醉方法的選擇極為重要。腰 - 硬聯(lián)合麻醉起效迅速，麻醉時間不受限制，被廣泛應用于腹部以下部位的外科手術麻醉[7]。丙泊酚可通過激活伽馬氨基丁酸的受體，即氯離子化合物，來抑制神經中樞系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的作用；而咪達唑侖可通過加強腦內抑制性神經遞質（γ- 氨基丁酸）而發(fā)揮抗驚厥、鎮(zhèn)靜作用，兩者聯(lián)合應用，可雙重增強中樞神經系統(tǒng)的抑制作用；但老年患者大腦神經遞質不足，對兩者藥物的代謝時間較長，容易延長中樞神經的抑制狀態(tài)，對患者預后產生不利影響[8-9]。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果與患者在深度睡眠下的狀態(tài)相似，且易喚醒，還可減少其他麻醉藥物劑用量，在不影響中樞膽堿能系統(tǒng)的情況下，維持患者血流動力學穩(wěn)定，減少促炎癥因子釋放，改善心肌供血保護神經組織與腦細胞，減輕手術所致的應激反應[10]。本研究中，觀察組患者手術時間短于對照組，術中輸血量、術中出血量少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，T0～T2時，兩組患者MAP、HR、SpO2水平經比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示與腰 - 硬聯(lián)合咪達唑侖、丙泊酚麻醉比較，加用右美托咪定后一定程度上縮短手術時間，降低術中輸血量與出血量，同時結果也提示兩種麻醉方法均可穩(wěn)定機體血流動力學水平，但是組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量少有關，后期可增大樣本量進一步研究。

手術創(chuàng)傷、疼痛、炎癥反應均是應激源，能夠激活氧化應激反應，而適度的應激有利于促進人體各功能提高，但如果應激反應過強或持續(xù)的時間過長，超出了人體的生理承受范圍，則可引起各系統(tǒng)功能紊亂，甚至可危及生命[11-12]。右美托咪定可以通過與突觸前膜α2 受體的結合，減少去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導，達到鎮(zhèn)痛的作用；同時右美托咪定可與突觸后膜受體結合，使交感神經活性降低，起到減輕機體應激反應、穩(wěn)定血流動力學的作用，在麻醉科和監(jiān)護室的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛中應用較為廣泛，對老年髖關節(jié)置換術圍術期的應激反應能夠起到有效的抑制作用[13]。本研究中，T1～T2時觀察組患者Cor、E、NE 水平均顯著低于對照組；全髖關節(jié)置換術術中觀察組患者不良反應總發(fā)生率顯著少于對照組，表明老年髖關節(jié)置換術患者采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合右美托咪定可減輕應激反應，減少咪達唑侖和丙泊酚的用量，減少不良反應的發(fā)生。

綜上，腰 - 硬麻醉聯(lián)合咪達唑侖+丙泊酚麻醉中加用右美托咪定可縮短老年髖關節(jié)置換術手術時間，降低術中輸血量與出血量，穩(wěn)定機體血流動力學水平，減輕應激反應，且安全性高。但本研究的局限性在于樣本量有限，后期可擴大樣本量對手術時間、術中輸血量、術中出血量及血流動力學水平進行進一步研究。