黃金杜，邵劍鋒，唐慧研

（肇慶市第一人民醫(yī)院腫瘤科四區(qū)，廣東 肇慶 526000）

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞可轉(zhuǎn)移至患者的肺部、肝臟、淋巴結(jié)甚至骨骼轉(zhuǎn)移。針對(duì)此類患者，臨床常采取積極有效的直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，有效切除病灶，減輕患者痛苦，但單純的手術(shù)治療，術(shù)中可能對(duì)病灶清除不徹底，術(shù)后疾病易復(fù)發(fā)，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。近年來，多項(xiàng)研究指出，直腸癌根治術(shù)后給予放療能夠更好地控制腫瘤復(fù)發(fā)，提升患者生存率，臨床療效顯著；而與單獨(dú)放療相比，同步放化療能夠同時(shí)疊加放療和化療的雙重治療效果，進(jìn)而更好地對(duì)微小病灶與局部腫瘤進(jìn)行控制，有效降低患者疾病復(fù)發(fā)率，延緩腫瘤病灶轉(zhuǎn)移，最終提升預(yù)后效果，延長患者生存周期[1-2]。故而，本研究主要分析了同步放化療對(duì)直腸癌根治術(shù)后患者臨床治療效果及血清糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2016 年9 月至2018年9 月于肇慶市第一人民醫(yī)院進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的40 例患者分為兩組。對(duì)照組（20 例）中男、女患者分別為12、8 例；年齡38～68 歲，平均（50.47±5.19）歲；腫瘤TNM分期[3]：Ⅱ期13 例，Ⅲ期7 例；分化程度：高度分化7例，中度分化7 例，低度分化6 例；手術(shù)方式：經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)8 例，經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)12 例。觀察組（20 例）中男、女患者分別為13、7 例；年齡39～68 歲，平均（51.08±5.21）歲；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例；分化程度：高度分化5 例，中度分化8 例，低度分化7 例；手術(shù)方式：經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)9例，經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)11 例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015 版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為直腸癌者；腫瘤分期為Ⅱ ～ Ⅲ期者；腫瘤細(xì)胞均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；經(jīng)肝、腎、心、肺功能檢查無異常者；入組前3 個(gè)月未經(jīng)過其他形式的放療或化療治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過抗腫瘤藥物治療者；入組前1 個(gè)月接受過免疫抑制治療者；伴有意識(shí)障礙或精神疾病者；具有嚴(yán)重過敏史、伴有其他類型的惡性腫瘤疾病者等。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 于直腸癌根治術(shù)后第6 周，予以對(duì)照組患者醫(yī)用直線加速器（Elekta Limited，型號(hào)：Elekta Synergy）進(jìn)行三維適形放療，具體方式如下：患者取仰臥位，依據(jù)國際輻射單位與測量委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)定義靶區(qū)，臨床靶區(qū)：上界為L5椎體下緣，下界在經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者會(huì)陰切口下緣，經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者則為為閉孔下緣，左右界為真骨盆外緣；計(jì)劃靶區(qū)：臨床靶體積（CTV）上（L5椎體下緣）、下（肛管下緣）界各外放1 cm，后界外放0.5 cm，前界外放1 cm，左右各外放0.5 cm；小腸：勾畫口服造影劑顯影的小腸，上界勾畫至計(jì)劃靶區(qū)最上層上5 cm；膀胱：勾畫被充盈的膀胱?？倓┝繛? 500 cGy/25 Fx，5 次/周，連續(xù)放療5 周。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療治療，放療方式同對(duì)照組，于放療開始的第1 天采用奧沙利鉑甘露醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050962，規(guī)格：100 mL∶奧沙利鉑0.1 g 與甘露醇5.0 g）以130 mg/m2的劑量靜脈滴注，將藥物溶入至250 mL 5%葡萄糖注射液中，1 次/d，同時(shí)口服卡培他濱片（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073024，規(guī)格：0.5 g/片），每日12.5 g/m2，分2 次服用，連續(xù)治療14 d 后停藥7 d，以21 d 為1 個(gè)治療周期，持續(xù)治療3 個(gè)周期。所有患者均于治療結(jié)束后定期隨訪3 年。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者疾病改善情況比較。治療3個(gè)周期后，依據(jù)Karnofsky 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)兩組患者的疾病改善情況進(jìn)行評(píng)估，改善：治療后患者生存質(zhì)量卡氏評(píng)分（KPS）升高≥ 10 分；穩(wěn)定：治療后患者KPS 評(píng)分升高或降低＜10 分；降低：治療后患者KPS 評(píng)分降低≥10 分?？偢纳坡?改善率+穩(wěn)定率。②兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較。分別于治療前后，采集所有患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，選擇化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清CA125、CEA 及CA199 水平。③兩組患者不良反應(yīng)比較。比較兩組患者治療期間血小板減少、腹瀉、放射性腸炎、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。④兩組患者預(yù)后效果比較。隨訪后，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的3 年總體生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（疾病改善率、不良反應(yīng)、預(yù)后效果）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)）以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病改善情況比較 與對(duì)照組比，觀察組患者治療后疾病總改善率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疾病改善情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較 與治療前比，治療后兩組患者血清CA125、CEA、CA199 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較( ±s)

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CA125：糖類抗原125；CEA：癌胚抗原；CA199：糖類抗原199。

組別 例數(shù) CA125(U/mL) CEA(μg/L) CA199(U/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 54.32±9.58 31.57±3.39* 13.14±1.48 6.74±1.33* 85.81±14.43 31.52±7.62*觀察組 20 53.75±8.52 24.12±2.34* 13.07±1.37 5.61±1.05* 86.13±13.32 24.54±6.34*t 值 0.199 8.088 0.155 2.982 0.073 3.149 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組患者的腹瀉、白細(xì)胞減少發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者的血小板減少、放射性腸炎、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后效果比較 觀察組患者隨訪3 年的總體生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者的局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后效果比較[ 例(%)]

3 討論

目前，直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的一種有效手術(shù)方式，可通過最大程度切除病灶來改善患者腹痛、便血、腹水等臨床癥狀，并提高腫瘤局部控制率，但由于人體盆腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且其與直腸間的縫隙較小，進(jìn)而影響了手術(shù)視野，導(dǎo)致腫瘤可能未被完整切除，術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率較高。有資料顯示，三維適形放療靶向區(qū)設(shè)定準(zhǔn)確，可最大限度地將放射線集中至靶向區(qū)，大大降低了腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移的可能性，但對(duì)于術(shù)中由于血管被破壞而引起的亞臨床病灶乏氧患者而言，其對(duì)放療的敏感性降低，這時(shí)僅予以放射治療對(duì)癌組織的清除效果較為低下，無法滿足臨床治療要求，需聯(lián)合其他治療方式共同治療，以提升對(duì)癌組織的清除率[6]。

研究表明，直腸癌根治術(shù)后同步放化療具有協(xié)同增敏的作用，療效優(yōu)于單純放療，化療常采用的藥物有卡培他濱與奧沙利鉑，其中卡培他濱在腫瘤細(xì)胞中可通過胸腺嘧啶磷酸化酶轉(zhuǎn)化為5- 氟尿嘧啶，有一定的靶向作用，且該藥物本身并無細(xì)胞毒性，治療安全性較高，是直腸癌根治術(shù)后較為理想的輔助化療藥物[7]；而奧沙利鉑與其他鉑類藥物作用相似，均以腫瘤組織細(xì)胞DNA 為靶向作用部位，但該藥物所致的血液性反應(yīng)與胃腸道反應(yīng)較重，治療過程中易增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[8]。腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞增殖、代謝中所產(chǎn)生的特異性物質(zhì)，經(jīng)直腸癌根治術(shù)后，由于部分患者病灶組織未徹底清除，細(xì)胞中仍存在大量腫瘤標(biāo)志物，故而其是腫瘤病情診斷與判斷患者預(yù)后的主要觀察指標(biāo)，能夠?yàn)橹蹦c癌術(shù)后患者的診斷與治療提供臨床參考依據(jù)[9]。本研究中，觀察組患者治療后疾病總改善率顯著高于對(duì)照組；各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平均顯著低于對(duì)照組，提示同步放化療可有效促進(jìn)直腸癌根治術(shù)后患者的疾病恢復(fù)，且可抑制機(jī)體腫瘤標(biāo)志物水平的表達(dá)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。原因可能在于，卡培他濱多用于原發(fā)腫瘤根治術(shù)后，其中5- 氟尿嘧啶可直接在腫瘤組織DNA 中發(fā)揮作用，與DNA 鏈上的G 共價(jià)鍵相結(jié)合，進(jìn)而干擾腫瘤細(xì)胞的增殖與復(fù)制；同時(shí)聯(lián)合放射治療也增加了化療藥物的活性，且不影響正常機(jī)體組織，達(dá)到治療目的[10]。

另外，治療期間觀察組腹瀉與白細(xì)胞減少的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，3 年總體生存率顯著高于對(duì)照組；而兩組患者治療期間的血小板減少、放射性腸炎、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況，以及隨訪結(jié)束后的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示同步放化療相較于單純放化療可以更有效地延長直腸癌根治術(shù)后患者的生存周期，但是由于增加了化療藥物，而化療藥物作用于胃腸道上皮細(xì)胞可引起不同程度的腸黏膜損傷，引起腹瀉，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞的損傷，致使白細(xì)胞減少癥的發(fā)生，進(jìn)而增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，但是同步放化療一定程度上降低直腸癌術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者獲益更多。研究顯示，同步放化療相較于單純放療可更有效地對(duì)癌細(xì)胞發(fā)揮殺傷作用，清除微小病灶，避免腫瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)一步提升了腫瘤病灶清除效果，最終延長患者的生存周期[11]。另外，本研究顯示兩組患者均存在血小板減少、放射性腸炎、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但臨床中患者對(duì)上述不良反應(yīng)均可耐受，不會(huì)影響治療效果。

綜上，同步放化療治療能夠有效提升直腸癌根治術(shù)后患者的治療效果，抑制腫瘤標(biāo)志物表達(dá)，延長患者生存周期，并且患者對(duì)放化療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)的耐受性良好，具有較好的應(yīng)用安全性，值得臨床推廣與應(yīng)用。但本研究樣本量較小，若要進(jìn)一步明確同步放化療對(duì)直腸癌根治術(shù)后患者治療的作用機(jī)制，仍需進(jìn)行大規(guī)模的多中心臨床研究。