黃金杜，邵劍鋒，唐慧研

（肇慶市第一人民醫(yī)院腫瘤科四區(qū)，廣東 肇慶 526000）

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤細胞可轉(zhuǎn)移至患者的肺部、肝臟、淋巴結(jié)甚至骨骼轉(zhuǎn)移。針對此類患者，臨床常采取積極有效的直腸癌根治術進行治療，有效切除病灶，減輕患者痛苦，但單純的手術治療，術中可能對病灶清除不徹底，術后疾病易復發(fā)，對患者的生活質(zhì)量影響較大。近年來，多項研究指出，直腸癌根治術后給予放療能夠更好地控制腫瘤復發(fā)，提升患者生存率，臨床療效顯著；而與單獨放療相比，同步放化療能夠同時疊加放療和化療的雙重治療效果，進而更好地對微小病灶與局部腫瘤進行控制，有效降低患者疾病復發(fā)率，延緩腫瘤病灶轉(zhuǎn)移，最終提升預后效果，延長患者生存周期[1-2]。故而，本研究主要分析了同步放化療對直腸癌根治術后患者臨床治療效果及血清糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2016 年9 月至2018年9 月于肇慶市第一人民醫(yī)院進行直腸癌根治術的40 例患者分為兩組。對照組（20 例）中男、女患者分別為12、8 例；年齡38～68 歲，平均（50.47±5.19）歲；腫瘤TNM分期[3]：Ⅱ期13 例，Ⅲ期7 例；分化程度：高度分化7例，中度分化7 例，低度分化6 例；手術方式：經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術8 例，經(jīng)腹直腸癌根治術12 例。觀察組（20 例）中男、女患者分別為13、7 例；年齡39～68 歲，平均（51.08±5.21）歲；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例；分化程度：高度分化5 例，中度分化8 例，低度分化7 例；手術方式：經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術9例，經(jīng)腹直腸癌根治術11 例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015 版）》[4]中的相關診斷標準，且經(jīng)組織病理學檢查確診為直腸癌者；腫瘤分期為Ⅱ ～ Ⅲ期者；腫瘤細胞均無遠處轉(zhuǎn)移者；經(jīng)肝、腎、心、肺功能檢查無異常者；入組前3 個月未經(jīng)過其他形式的放療或化療治療者等。排除標準：既往接受過抗腫瘤藥物治療者；入組前1 個月接受過免疫抑制治療者；伴有意識障礙或精神疾病者；具有嚴重過敏史、伴有其他類型的惡性腫瘤疾病者等。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 于直腸癌根治術后第6 周，予以對照組患者醫(yī)用直線加速器（Elekta Limited，型號：Elekta Synergy）進行三維適形放療，具體方式如下：患者取仰臥位，依據(jù)國際輻射單位與測量委員會標準定義靶區(qū)，臨床靶區(qū)：上界為L5椎體下緣，下界在經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術患者會陰切口下緣，經(jīng)腹直腸癌根治術患者則為為閉孔下緣，左右界為真骨盆外緣；計劃靶區(qū)：臨床靶體積（CTV）上（L5椎體下緣）、下（肛管下緣）界各外放1 cm，后界外放0.5 cm，前界外放1 cm，左右各外放0.5 cm；小腸：勾畫口服造影劑顯影的小腸，上界勾畫至計劃靶區(qū)最上層上5 cm；膀胱：勾畫被充盈的膀胱。總劑量為4 500 cGy/25 Fx，5 次/周，連續(xù)放療5 周。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合化療治療，放療方式同對照組，于放療開始的第1 天采用奧沙利鉑甘露醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20050962，規(guī)格：100 mL∶奧沙利鉑0.1 g 與甘露醇5.0 g）以130 mg/m2的劑量靜脈滴注，將藥物溶入至250 mL 5%葡萄糖注射液中，1 次/d，同時口服卡培他濱片（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20073024，規(guī)格：0.5 g/片），每日12.5 g/m2，分2 次服用，連續(xù)治療14 d 后停藥7 d，以21 d 為1 個治療周期，持續(xù)治療3 個周期。所有患者均于治療結(jié)束后定期隨訪3 年。

1.3 觀察指標 ①兩組患者疾病改善情況比較。治療3個周期后，依據(jù)Karnofsky 評分標準[5]對兩組患者的疾病改善情況進行評估，改善：治療后患者生存質(zhì)量卡氏評分（KPS）升高≥ 10 分；穩(wěn)定：治療后患者KPS 評分升高或降低＜10 分；降低：治療后患者KPS 評分降低≥10 分?？偢纳坡?改善率+穩(wěn)定率。②兩組患者腫瘤標志物水平比較。分別于治療前后，采集所有患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，選擇化學發(fā)光免疫法測定血清CA125、CEA 及CA199 水平。③兩組患者不良反應比較。比較兩組患者治療期間血小板減少、腹瀉、放射性腸炎、白細胞減少、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。④兩組患者預后效果比較。隨訪后，統(tǒng)計并比較兩組患者的3 年總體生存率、局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（疾病改善率、不良反應、預后效果）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；經(jīng)K-S 法檢驗符合正態(tài)分布的計量資料（腫瘤標志物指標）以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病改善情況比較 與對照組比，觀察組患者治療后疾病總改善率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疾病改善情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腫瘤標志物比較 與治療前比，治療后兩組患者血清CA125、CEA、CA199 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腫瘤標志物水平比較( ±s)

表2 兩組患者腫瘤標志物水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CA125：糖類抗原125；CEA：癌胚抗原；CA199：糖類抗原199。

組別 例數(shù) CA125(U/mL) CEA(μg/L) CA199(U/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 20 54.32±9.58 31.57±3.39* 13.14±1.48 6.74±1.33* 85.81±14.43 31.52±7.62*觀察組 20 53.75±8.52 24.12±2.34* 13.07±1.37 5.61±1.05* 86.13±13.32 24.54±6.34*t 值 0.199 8.088 0.155 2.982 0.073 3.149 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組患者的腹瀉、白細胞減少發(fā)生率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者的血小板減少、放射性腸炎、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.4 兩組患者預后效果比較 觀察組患者隨訪3 年的總體生存率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者的局部復發(fā)率與遠處轉(zhuǎn)移率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預后效果比較[ 例(%)]

3 討論

目前，直腸癌根治術是治療直腸癌的一種有效手術方式，可通過最大程度切除病灶來改善患者腹痛、便血、腹水等臨床癥狀，并提高腫瘤局部控制率，但由于人體盆腔結(jié)構(gòu)復雜，且其與直腸間的縫隙較小，進而影響了手術視野，導致腫瘤可能未被完整切除，術后腫瘤局部復發(fā)率較高。有資料顯示，三維適形放療靶向區(qū)設定準確，可最大限度地將放射線集中至靶向區(qū)，大大降低了腫瘤細胞增殖與轉(zhuǎn)移的可能性，但對于術中由于血管被破壞而引起的亞臨床病灶乏氧患者而言，其對放療的敏感性降低，這時僅予以放射治療對癌組織的清除效果較為低下，無法滿足臨床治療要求，需聯(lián)合其他治療方式共同治療，以提升對癌組織的清除率[6]。

研究表明，直腸癌根治術后同步放化療具有協(xié)同增敏的作用，療效優(yōu)于單純放療，化療常采用的藥物有卡培他濱與奧沙利鉑，其中卡培他濱在腫瘤細胞中可通過胸腺嘧啶磷酸化酶轉(zhuǎn)化為5- 氟尿嘧啶，有一定的靶向作用，且該藥物本身并無細胞毒性，治療安全性較高，是直腸癌根治術后較為理想的輔助化療藥物[7]；而奧沙利鉑與其他鉑類藥物作用相似，均以腫瘤組織細胞DNA 為靶向作用部位，但該藥物所致的血液性反應與胃腸道反應較重，治療過程中易增加患者的不良反應發(fā)生情況[8]。腫瘤標志物是腫瘤細胞增殖、代謝中所產(chǎn)生的特異性物質(zhì)，經(jīng)直腸癌根治術后，由于部分患者病灶組織未徹底清除，細胞中仍存在大量腫瘤標志物，故而其是腫瘤病情診斷與判斷患者預后的主要觀察指標，能夠為直腸癌術后患者的診斷與治療提供臨床參考依據(jù)[9]。本研究中，觀察組患者治療后疾病總改善率顯著高于對照組；各項腫瘤標志物水平均顯著低于對照組，提示同步放化療可有效促進直腸癌根治術后患者的疾病恢復，且可抑制機體腫瘤標志物水平的表達，促進病情好轉(zhuǎn)。原因可能在于，卡培他濱多用于原發(fā)腫瘤根治術后，其中5- 氟尿嘧啶可直接在腫瘤組織DNA 中發(fā)揮作用，與DNA 鏈上的G 共價鍵相結(jié)合，進而干擾腫瘤細胞的增殖與復制；同時聯(lián)合放射治療也增加了化療藥物的活性，且不影響正常機體組織，達到治療目的[10]。

另外，治療期間觀察組腹瀉與白細胞減少的發(fā)生率均顯著高于對照組，3 年總體生存率顯著高于對照組；而兩組患者治療期間的血小板減少、放射性腸炎、惡心嘔吐等不良反應情況，以及隨訪結(jié)束后的局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示同步放化療相較于單純放化療可以更有效地延長直腸癌根治術后患者的生存周期，但是由于增加了化療藥物，而化療藥物作用于胃腸道上皮細胞可引起不同程度的腸黏膜損傷，引起腹瀉，同時也會導致骨髓造血細胞的損傷，致使白細胞減少癥的發(fā)生，進而增加患者的不良反應發(fā)生情況，但是同步放化療一定程度上降低直腸癌術后患者的局部復發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移，患者獲益更多。研究顯示，同步放化療相較于單純放療可更有效地對癌細胞發(fā)揮殺傷作用，清除微小病灶，避免腫瘤復發(fā)，進一步提升了腫瘤病灶清除效果，最終延長患者的生存周期[11]。另外，本研究顯示兩組患者均存在血小板減少、放射性腸炎、惡心嘔吐等不良反應，但臨床中患者對上述不良反應均可耐受，不會影響治療效果。

綜上，同步放化療治療能夠有效提升直腸癌根治術后患者的治療效果，抑制腫瘤標志物表達，延長患者生存周期，并且患者對放化療所產(chǎn)生的不良反應的耐受性良好，具有較好的應用安全性，值得臨床推廣與應用。但本研究樣本量較小，若要進一步明確同步放化療對直腸癌根治術后患者治療的作用機制，仍需進行大規(guī)模的多中心臨床研究。