張 帆，陳 雯

（張家港合興醫(yī)院有限公司呼吸科，江蘇 蘇州 215626）

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，以氣道高反應(yīng)性和可逆性氣道阻塞為主要病理特征，通常與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)，遇誘發(fā)因素時可急性發(fā)作，且病情遷延反復(fù)，治愈難度較大。急性發(fā)作時表現(xiàn)為氣促、喘憋、胸悶等癥狀，聽診有明顯肺部濕啰音與哮鳴音，部分患者伴有呼吸困難，以凌晨與夜間最為高發(fā)。氣道高反應(yīng)性和氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)可促進支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展，長期發(fā)展可致氣道與肺組織發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，引起氣道重塑，從而引發(fā)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD），對患者產(chǎn)生較大的身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前臨床對于支氣管哮喘多采用吸入性糖皮質(zhì)激素以控制氣道炎癥，避免氣道重塑，沙美特羅替卡松能有效抑制患者氣道炎癥反應(yīng)，并舒張氣道平滑肌，改善患者臨床癥狀，但其無法抑制白三烯的合成與釋放，單獨使用對癥狀的控制效果有限[1]。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑，能有效抑制白三烯的釋放，減輕氣道炎癥與高反應(yīng)性，改善患者肺功能[2]。本研究旨在探討孟魯司特鈉聯(lián)合沙美特羅替卡松治療支氣管哮喘的臨床療效及其對患者肺功能指標(biāo)的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至12 月張家港合興醫(yī)院有限公司收治的146 例支氣管哮喘患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各73 例。對照組患者中男性38 例，女性35 例；年齡28～70 歲，平均（45.64±11.72）歲；病程2～12 年，平均（7.52±3.17）年。觀察組患者中男性39 例，女性34 例；年齡30～72 歲，平均（45.37±11.29）歲；病程3～11 年，平均（6.93±2.85）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《呼吸疾病診療指南（第3 版）》[3]中支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近30 d 內(nèi)未接受過糖皮質(zhì)激素或白三烯受體拮抗劑治療者；無全身感染性疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并其他嚴(yán)重肺部器質(zhì)性疾病者；合并系統(tǒng)性疾病或自身免疫性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后兩組患者均完善各項檢查，進行鼻導(dǎo)管吸氧、維持水和電解質(zhì)平衡、抗感染、糾正酸堿紊亂、補液等常規(guī)對癥治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者采用沙美特羅替卡松吸入粉霧劑（Laboratoire GlaxoSmithKline，注冊證號H20150324，規(guī)格：50 μg/250 μg）治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)劑量，輕中度患者1 吸/次（50 μg 沙美特羅和250 μg 丙酸氟替卡松），1 次/d，重度患者1 吸/次，2 次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片（四川大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064828，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，10 mg/次，1 次/d，睡前服用。兩組患者均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《呼吸疾病診療指南（第3 版）》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定兩組患者臨床療效，痊愈：喘憋、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀消失，聽診無肺部哮鳴音，血常規(guī)正常；顯效：上述癥狀明顯減輕，聽診可有散在肺部哮鳴音，血常規(guī)正常；有效：上述癥狀有所緩解，聽診有少量肺部哮鳴音，血常規(guī)好轉(zhuǎn)；無效：上述癥狀無明顯改善，聽診仍有大量肺部哮鳴音，血常規(guī)無好轉(zhuǎn)?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②癥狀消失時間。記錄兩組患者咳嗽、憋喘、肺部濕啰音及哮鳴音消失時間并進行比較。③肺功能。分別于治療前后采用全自動肺功能檢測儀測定兩組患者第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF），采用化學(xué)發(fā)光分析儀測定呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度。④血清學(xué)指標(biāo)。分別于治療前后采集兩組患者空腹外周靜脈血約3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清白細胞介素 -17（IL-17）、干擾素 -γ（INF-γ）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β1（TGF-β1）水平，采用散射免疫比濁法測定免疫球蛋白E（IgE）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組患者臨床總有效率為95.89%，高于對照組的79.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者癥狀消失時間比較 觀察組患者咳嗽、憋喘、肺部濕啰音與哮鳴音消失時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀消失時間比較( ±s , d)

表2 兩組患者癥狀消失時間比較( ±s , d)

組別 例數(shù) 咳嗽 憋喘 肺部濕啰音與哮鳴音對照組 73 6.79±2.03 5.51±1.39 8.83±2.10觀察組 73 4.16±1.52 2.74±0.83 6.57±1.62 t 值 8.861 14.619 7.280 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者FEV1、PEF 水平均升高，且觀察組均高于對照組；FeNO 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1：第1 秒用力呼氣容積；PEF：最大呼氣流量；FeNO：呼出氣一氧化氮。

組別 例數(shù) FEV1(L) PEF(L/s) FeNO(ppb)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 73 1.30±0.41 1.87±0.62* 3.29±0.76 4.09±0.90* 40.51±10.23 28.56±2.87*觀察組 73 1.27±0.39 2.52±0.59* 3.31±0.74 4.85±0.87* 40.02±10.14 16.20±2.27*t 值 0.453 6.489 0.161 5.187 0.291 28.860 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清IL-17、IgE、TGF-β1水平均降低，且觀察組均低于對照組；血清INF-γ 水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-17：白細胞介素 -17；INF-γ：干擾素 -γ；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子 -β1；IgE：免疫球蛋白E。

組別 例數(shù) IL-17(ng/mL) INF-γ(ng/L) TGF-β1(ng/L) IgE(IU/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 73 32.48±2.12 25.33±1.77* 60.41±9.53 141.72±35.69* 625.04±65.96 468.79±93.32* 325.04±18.85 155.67±26.82*觀察組 73 32.45±2.14 16.94±1.09* 59.76±9.42 162.25±32.34* 625.32±68.51 341.62±97.57* 324.56±19.07 112.31±21.42*t 值 0.085 34.485 0.414 3.642 0.025 8.048 0.153 10.793 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

支氣管哮喘是臨床的常見病與多發(fā)病，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要由氣道炎癥、呼吸道神經(jīng)調(diào)節(jié)機制異常引起，存在嗜酸性粒細胞、T 淋巴細胞等多種炎癥細胞因子共同參與，氣道上皮細胞、上皮下基質(zhì)及免疫細胞發(fā)生相互作用，促進嗜酸性粒細胞和肥大細胞激活并大量分泌、釋放多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，導(dǎo)致患者氣道微血管通透性增加，當(dāng)患者受到誘發(fā)因素刺激，可引發(fā)氣道的高反應(yīng)性，造成氣道重塑、氣流受限等病理表現(xiàn)?，F(xiàn)階段臨床對支氣管哮喘患者多以吸入糖皮質(zhì)激素治療，通過抑制機體炎癥介質(zhì)分泌，從而減輕患者氣道的炎癥反應(yīng)，但單純采用糖皮質(zhì)激素治療，患者病情易復(fù)發(fā)，且部分患者對糖皮質(zhì)激素類藥物不敏感，影響臨床療效。沙美特羅替卡松屬于一種長效β2受體激動劑，具有較高的親脂性，能透過細胞膜進入細胞內(nèi)；其中沙美特羅可選擇性作用于氣道平滑肌β受體，丙酸氟替卡松可作用于多個炎癥反應(yīng)的靶點，兩者可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強對支氣管哮喘患者急性發(fā)作的控制力[4]。白三烯是氣道中的重要炎癥介質(zhì)，可降低支氣管哮喘患者纖毛清除能力，增加支氣管黏膜的分泌與毛細血管通透性，導(dǎo)致嗜酸性粒細胞向肺組織趨化，同時引起氣管強烈收縮，從而造成哮喘[5]。

孟魯司特鈉為高選擇性的白三烯受體拮抗劑，能作用于氣道平滑肌中白三烯受體，抑制其多肽活性，減少組胺與過氧化物的釋放，抑制炎癥反應(yīng)，減少嗜酸性粒細胞浸潤血管，降低毛細血管通透性，增加纖毛的運動和清除能力，從而發(fā)揮抗炎、降低氣道阻力的作用，有效緩解患者哮喘癥狀[6]。同時其可抑制肺纖維化和基底膜增厚，減少沙美特羅替卡松用量，提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，觀察組患者咳嗽、憋喘、肺部濕啰音與哮鳴音消失時間均短于對照組，提示孟魯司特鈉聯(lián)合沙美特羅替卡松治療支氣管哮喘療效確切，可有效緩解患者臨床癥狀。

FeNO 與嗜酸性粒細胞炎癥密切相關(guān)，其水平和嗜酸性粒細胞呈正比，通過FeNO 檢測可確定患者炎癥的病理改變程度，對支氣管哮喘患者機體炎癥反應(yīng)有較高的特異性和靈敏度[7]。IL-17 是由輔助性T 細胞分泌的特征性促炎因子，具有雙向調(diào)節(jié)炎癥作用，參與氣道內(nèi)嗜酸粒細胞的募集，使氣道呈高反應(yīng)性，促進支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展[8]。INF-γ 是與支氣管哮喘患者病情進展密切相關(guān)的免疫細胞因子，可增強機體免疫，提高自然殺傷細胞和巨噬細胞溶酶體的活性[9]。TGF-β1是多功能細胞調(diào)控因子，作用于氣道間質(zhì)細胞及上皮細胞，可促進氣道上皮細胞增殖使其纖維化，導(dǎo)致纖維蛋白沉積、氣道壁增厚，加重支氣管哮喘患者炎癥反應(yīng)與臨床癥狀[10]。T 細胞異?；罨荌gE 升高的主要原因，可刺激嗜酸性粒細胞的激活及其他細胞因子的表達，參與哮喘炎癥反應(yīng)。IgE 主要由呼吸道黏膜固有層的漿細胞產(chǎn)生，介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)性哮喘，可活化支氣管下肥大細胞，促進嗜酸性粒細胞聚集，從而釋放炎癥因子，導(dǎo)致血管充血，加重支氣管哮喘患者氣道阻塞[11]。孟魯司特鈉能有效減輕患者體內(nèi)的應(yīng)變源與運動引起的支氣管痙攣，同時對支氣管具有保護作用，可減少患者哮喘急性發(fā)作的頻率，改善肺功能；與沙美特羅替卡松聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，減少支氣管哮喘患者機體炎癥細胞對氣道黏膜于血管的浸潤，緩解氣道黏膜充血水腫，恢復(fù)氣道通氣功能，且能有效控制機體的炎癥反應(yīng)，療效更為顯著。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者FEV1、PEF 及血清INF-γ水平均高于對照組，F(xiàn)eNO 和血清IL-17、IgE、TGF-β1水平均低于對照組，提示孟魯司特鈉聯(lián)合沙美特羅替卡松能協(xié)同增效，提高肺功能，同時增強氣道抗炎作用，抑制白三烯的釋放，調(diào)節(jié)氣道免疫功能。

綜上，孟魯司特鈉聯(lián)合沙美特羅替卡松治療支氣管哮喘臨床療效確切，能有效緩解患者臨床癥狀，改善肺功能，抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)T 淋巴細胞免疫狀況，值得臨床推廣與應(yīng)用。