張恩輝，錢文暉

（南京市高淳人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211300）

前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）屬于比較常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)類疾病，患者常表現(xiàn)為尿不盡、尿頻、小便刺痛等癥狀，若不能給予及時(shí)有效的治療，隨著病情進(jìn)展可引起急性尿潴留、腎積水等，嚴(yán)重影響患者的正常生活。臨床常采取外科手術(shù)進(jìn)行治療，較為常見(jiàn)的是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP），其利用高功率汽化電極與組織接觸后使之立即汽化，從而達(dá)到治療的目的，但術(shù)后易并發(fā)繼發(fā)性出血、尿道狹窄等并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)[1]；而經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）主要通過(guò)低溫對(duì)患者的增生部分進(jìn)行切割，熱穿透較淺，通過(guò)高聚焦可以進(jìn)行準(zhǔn)確切割，降低對(duì)周圍組織的損傷，在臨床上具有更高的安全性[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接慣UPKP 對(duì)BPH 患者的臨床治療效果與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市高淳人民醫(yī)院2016 年3 月至2021 年3 月收治的90 例BPH 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各45 例。對(duì)照組患者年齡62～75 歲，平均（69.12±3.17）歲；病程1～6 年，平均（3.57±1.45）年；前列腺體積33～52 mm3，平均（40.02±2.47） mm3。觀察組患者年齡63～77 歲，平均（69.15±3.20）歲；病程1～6 年，平均（3.60±1.42）年；前列腺體積31～51 mm3，平均（40.05±2.45） mm3。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《良性前列腺增生臨床診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B 超檢查確診者；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）[4]＞ 10 分者；有尿頻、尿急、排尿障礙等典型癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；既往有尿道外傷史；前列腺癌者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉，取截石體位，常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)照組患者給予TUVP 治療，將電切鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：DQ）置于膀胱內(nèi)，使用電切鏡附帶的電視監(jiān)視鏡對(duì)前列腺、尿道、膀胱進(jìn)行觀察，設(shè)置電切功率150 W，汽化功率200～260 W，電凝功率60～80 W，沖洗液為5%的甘露醇溶液。先用電切電極進(jìn)行汽化切割，逐步完成對(duì)中葉、兩側(cè)葉組織的切除，切除范圍為最遠(yuǎn)至精阜、最外至包膜，最后用電切環(huán)修整前列腺尖部及修平創(chuàng)面和膀胱頸[5]。觀察組患者給予TUPKP 治療，采用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（奧林巴斯公司，型號(hào)：OTV-S400）對(duì)膀胱內(nèi)部、前列腺增生情況、精阜形態(tài)等進(jìn)行精確觀察，使用等滲生理鹽水進(jìn)行沖洗，采用等離子雙極電切電凝系統(tǒng)（珠海市司邁科技有限公司，型號(hào)：SM-8101）進(jìn)行手術(shù)切除，設(shè)置電切功率160 W，電凝功率80 W，由內(nèi)向外依次切除中葉、兩側(cè)葉及精阜近端。首先于膀胱頸口6：00 方向縱行作標(biāo)志直至精阜上1 cm，深達(dá)外科包膜，其次于12：00 方向以相同方法作直達(dá)外科包膜的縱行標(biāo)志溝，將腺體分為左右兩側(cè)葉。處理中葉部位，如若中葉部位增生較為明顯，則將5：00、7：00 方向的動(dòng)脈血供進(jìn)行阻斷，而后迅速切除膀胱部分腺體；側(cè)葉增生明顯者則采用腔內(nèi)分隔切除，分別于11：00、1：00 方向沿逆行及順行方向，切除兩側(cè)葉達(dá)外科包膜；最后對(duì)前列腺尖部和創(chuàng)面實(shí)施修整，用膀胱沖洗器沖洗出膀胱內(nèi)組織碎片，充盈膀胱后將電切鏡拔出。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管（F20～22）持續(xù)對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗，至沖洗液清亮，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血等對(duì)癥治療，均于術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、腺體切除量。②于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月比較兩組患者的性功能，采集兩組患者的空腹靜脈血約5 mL，待其自行凝固后，以3 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清酸性磷酸酶（ACP）水平；采集兩組患者的精液約2 mL 立即送到實(shí)驗(yàn)室，采用精子自動(dòng)檢測(cè)分析系統(tǒng)對(duì)精液中精漿α- 葡萄糖苷酶（α-GIu）、精漿果糖（Fru）水平進(jìn)行檢測(cè)。③于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月對(duì)兩組患者國(guó)際勃起功能指數(shù) -5（ⅡEF-5）[6]、簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）評(píng)分[7]、IPSS 進(jìn)行比較，其中ⅡEF-5 總分為25 分，分值與患者勃起功能障礙嚴(yán)重程度呈反比；SF-36 評(píng)分總分為100 分，分值越高，表明患者的生活質(zhì)量越好；IPSS 總分為35 分，分值與患者的癥狀嚴(yán)重程度呈正比。④于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月比較兩組患者的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，主要包括膀胱順應(yīng)性（BC）、最大尿道閉合壓（MUCP）、殘余尿量（RUV），采用動(dòng)態(tài)尿流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)本研究計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組患者腺體切除量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 尿管留置時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 腺體切除量(g)對(duì)照組 45 65.42±7.01 87.06±14.11 5.21±1.49 7.83±2.06 113.44±16.23觀察組 45 39.87±6.17 52.69±13.97 4.28±1.18 6.07±1.42 117.21±16.31 t 值 18.353 11.612 3.282 4.719 1.099 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者性功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者血清ACP 及精液α-GIu、Fru 水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者性功能比較( ±s)

表2 兩組患者性功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ACP：酸性磷酸酶；α-GIu：精漿α- 葡萄糖苷酶；Fru：精漿果糖。

組別 例數(shù) ACP(U/mL) α-GIu(U/mL) Fru(g/L)術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組 45 116.75±16.47 129.89±19.43* 38.75±6.07 49.96±6.20* 2.35±0.34 2.95±0.32*觀察組 45 116.68±16.45 151.07±19.53* 38.71±6.09 60.02±6.41* 2.33±0.33 3.31±0.03*t 值 0.020 5.157 0.031 7.567 0.283 7.514 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者ⅡEF-5、SF-36 評(píng)分、IPSS 比較 與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者ⅡEF-5、SF-36 評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；IPSS 顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ⅡEF-5、SF-36 評(píng)分、IPSS 比較( ±s , 分)

表3 兩組患者ⅡEF-5、SF-36 評(píng)分、IPSS 比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ⅡEF-5：國(guó)際勃起功能指數(shù) -5；SF-36：簡(jiǎn)明健康狀況量表；IPSS：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分。

組別 例數(shù) ⅡEF-5 SF-36 評(píng)分 IPSS術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組 45 15.87±4.01 19.78±3.27* 47.53±6.02 73.67±7.43* 22.87±4.15 7.85±1.71*觀察組 45 15.83±3.96 23.25±1.63* 47.16±6.00 87.07±7.95* 22.90±4.12 4.97±1.18*t 值 0.048 6.371 0.292 8.261 0.034 9.299 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者BC 水平均顯著升高，RUV 均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月兩組間BC、RUV 水平比較，兩組間及組內(nèi)MUCP 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BC：膀胱順應(yīng)性；MUCP：最大尿道閉合壓；RUV：殘余尿量。1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數(shù) BC(mL/cmH2O) MUCP(cmH2O) RUV(mL)術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組 45 12.97±5.62 28.41±5.89* 23.97±4.36 24.05±4.59 75.03±16.75 11.42±5.21*觀察組 45 12.94±5.65 30.02±4.23* 23.92±4.35 24.02±4.61 75.06±16.78 9.87±2.16*t 值 0.025 1.489 0.054 0.031 0.008 1.844 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

臨床治療BPH的主要目標(biāo)是降低膀胱出口梗阻癥狀、控制膀胱過(guò)度活動(dòng)，阻止病情進(jìn)展。TUVP 根據(jù)高頻電流通過(guò)含鎢合金產(chǎn)生的高熱生物組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，迅速使前列腺組織汽化，且切割的靶組織可產(chǎn)生2～3 mm 的凝固層，但過(guò)厚凝固層的壞死脫落部增加了感染的危險(xiǎn)性，延長(zhǎng)了術(shù)后尿路刺激癥狀的恢復(fù)時(shí)間，且TUVP 電切溫度高，使切面組織形成焦痂，組織結(jié)構(gòu)欠清晰，易誤傷前列腺外科包膜，焦痂脫落后易引起繼發(fā)性出血[8]。

TUPKP 的基本原理是高頻電流通過(guò)兩個(gè)電極時(shí)，電極釋放射頻能量，將其周圍的導(dǎo)體介質(zhì)（生理鹽水）電離成一等離子束，將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵斷裂，結(jié)果導(dǎo)致靶組織破碎、汽化，從而解除下尿路梗阻癥狀，促使機(jī)體尿流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。相比于TUVP，TUPKP 切割的靶組織表面溫度低，熱穿透效應(yīng)較低，不易形成焦痂，凝固層?。?.5～1 mm），且TUPKP 離子束能量集中，切割精細(xì)，無(wú)TUVP 切割碳化效果，切割速度更快，故手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)安全性更高，同時(shí)也保證組織切凈率，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間[9]。尿流動(dòng)力學(xué)是評(píng)價(jià)手術(shù)治療BPH 的重要指標(biāo)，其中BC、MUCP 反映了尿道壓力參數(shù)的變化，RUV是自由尿流率參數(shù)，BC、MUCP 水平降低、RUV 增多，表明患者膀胱功能異常，發(fā)生膀胱出口梗阻，機(jī)體的逼尿肌功能受損，從而出現(xiàn)排尿困難、尿頻尿急等癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者BC、MUCP、RUV 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式均能夠解除BPH 患者下尿路梗阻癥狀，有效促使機(jī)體尿流動(dòng)力學(xué)水平恢復(fù)，但TUPKP治療BPH 可縮短患者的手術(shù)時(shí)間，止血效果好，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

BPH 壓迫周圍組織，造成局部血供降低，還能影響精子質(zhì)量，且前列腺手術(shù)也可損傷陰莖血管和勃起神經(jīng)，造成患者性功能障礙。ACP 及精液α-GIu、Fru 是公認(rèn)的評(píng)價(jià)前列腺功能敏感性的生化標(biāo)記物，與精子質(zhì)量呈正相關(guān)[11]。本研究中，術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者血清ACP 及精液α-GIu、Fru 水平顯著高于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月觀察組患者ⅡEF-5、SF-36 評(píng)分顯著高于對(duì)照組；IPSS 顯著低于對(duì)照組，提示TUPKP 應(yīng)用于BPH 可減輕對(duì)患者前列腺功能及性功能的影響，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，進(jìn)行TUPKP 時(shí)，電流在工作電極和回路電極間產(chǎn)生回路，不通過(guò)相鄰器官和組織，能夠降低對(duì)前列腺包膜外勃起神經(jīng)部位造成的損傷程度，因此很少發(fā)生前列腺電切綜合征和閉孔神經(jīng)反射，進(jìn)而減輕手術(shù)操作對(duì)于患者前列腺功能和性功能的影響，促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù)，并提高患者的生活質(zhì)量[12]。

綜上，相比于TUVP，TUPKP 治療BPH 可縮短手術(shù)時(shí)間，止血效果好，改善患者的尿流動(dòng)力學(xué)，并減輕對(duì)患者前列腺功能和性功能的影響，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。