趙新磊，俞鑫瑩

（南通市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226002）

下肢靜脈曲張是臨床常見下肢血管疾病，其發(fā)生機(jī)制與患者靜脈血管壁病變、大隱靜脈內(nèi)壓力升高、靜脈瓣膜功能障礙等有關(guān)，若不給予及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致下肢潰瘍，對患者正常生活產(chǎn)生影響。治療下肢靜脈曲張的常規(guī)方法為大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合分段剝脫術(shù)，其主要是將大隱靜脈自踝部至大腿根部完整抽出體外，同時(shí)采用曲段切除的方式切除小腿已曲張的靜脈團(tuán)塊，具有定位精準(zhǔn)、患者痛苦較少的優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，且會(huì)遺留明顯瘢痕，影響患者早期康復(fù)與術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療是近年來新型的治療方法，腔內(nèi)激光閉合術(shù)利用光纖產(chǎn)生的熱效應(yīng)將血管壁管腔收縮為纖維條索，從而閉合曲張靜脈，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]；泡沫硬化劑具有獨(dú)特的流體性，將其注射靜脈內(nèi)，可使腔內(nèi)血液完全排出，形成纖維化組織于靜脈壁，使靜脈管腔閉塞、黏連、硬化[4-5]?；诖?，本研究旨在探討腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2019 年6 月于南通市第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療的120 例下肢靜脈曲張患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對照組（60 例）患者中男性23 例，女性37 例；年齡50～79 歲，平均（64.31±3.29）歲；病變位置：雙側(cè)11 例，左側(cè)24 例，右側(cè)25 例。觀察組（60 例）患者中男性25 例，女性35例；年齡50～78 歲，平均（64.21±3.24）歲；病變位置：雙側(cè)9 例，左側(cè)25 例，右側(cè)26 例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可行組間對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無下肢潰瘍形成者；靜脈曲張肢體行深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes 試驗(yàn)）（-）、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg）試驗(yàn)（+）者；單純靜脈曲張者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病者；瘢痕體質(zhì)者；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、血液性疾病者等?；颊呒凹覍倬押炗喼橥鈺?，且本次研究獲得南通市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)治療。術(shù)前使用止血帶將曲張靜脈清楚顯露，用描繪筆標(biāo)記曲張靜脈走向；然后患者經(jīng)連續(xù)硬膜外麻醉后，于腹股溝韌帶處，向下方2 cm 處作一3 cm 的切口，鈍性分離各層組織，依次將皮膚及皮下組織切開，顯露大隱靜脈主干及其分支靜脈，結(jié)扎分指靜脈，切斷大隱靜脈主干（距股靜脈1 cm 處），于小腿處作一小切口，暴露大隱靜脈，結(jié)扎遠(yuǎn)端，切斷近端，將局部無法消除的靜脈曲張進(jìn)行分段剝離，切口用可吸收縫線縫合，用生理鹽水敷料覆蓋，用彈力繃帶加壓包扎。

觀察組患者行腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療。硬膜外麻醉，尋找大隱靜脈，于患者腹股溝韌帶下方卵圓窩作一個(gè)1～2 cm 的切口，18 號套管針穿刺置入導(dǎo)絲，穿入5F 導(dǎo)管，將激光光纖維插入導(dǎo)管，連接激光治療儀，進(jìn)行激光治療，設(shè)置功率12 W，脈沖時(shí)間1 s，間隔1 s，速度3～5 mm/s。之后緩慢回退光纖和導(dǎo)管直至內(nèi)踝處，紅光閃爍處以冰鹽水紗布進(jìn)行靜脈壁加壓，促進(jìn)管壁收縮閉合。手術(shù)助理沿著患者大隱靜脈全程壓迫閉合大隱靜脈主干后再處理其他曲張靜脈，步驟同上。激光治療后，曲張各分支靜脈與靜脈團(tuán)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)注射2～3 mL泡沫硬化劑聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL ∶100 mg），其制作方法如下：將1 mL 的聚桂醇注射液和4 mL 的空氣放入三通器中混合，制成5 mL 的乳白色細(xì)泡沫劑。術(shù)后使用常規(guī)彈力繃帶，或彈力襪對患肢進(jìn)行加壓包扎。兩組患者均于術(shù)后隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：術(shù)后3 個(gè)月，參考患者臨床癥狀、下肢感覺、大隱靜脈檢查結(jié)果等評定兩組患者臨床療效。治愈：患者無明顯下肢靜脈曲張，且下肢麻木、僵硬等癥狀基本消失，沒有出現(xiàn)腫脹與沉重感；有效：上述癥狀有所改善，但患者肉眼可見下肢靜脈曲張，出現(xiàn)輕微的腫脹、沉痛感；無效：上述癥狀無改善，患者下肢靜脈曲張明顯，患處腫脹，患者感到嚴(yán)重沉重感[6]?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血管內(nèi)皮功能：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 抽取兩組患者外周肘靜脈血8 mL，取其中5 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清內(nèi)皮素 -1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平；另取靜脈血3 mL，采用密度梯度法檢測外周血循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（CEC）水平。③凝血功能：于術(shù)前、術(shù)后7 d 抽取兩組患者靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝處理，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血漿，使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。④疼痛情況：使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[7]評定兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后3 個(gè)月的疼痛程度，滿分10 分，得分越高，患者疼痛越明顯。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)皮下硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷、皮膚瘀斑、靜脈炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.00 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 術(shù)后7 d 兩組患者血清CEC、ET-1 水平與術(shù)前比均顯著降低，且觀察組與對照組比均顯著降低，而NO 水平顯著升高，且觀察組與對照組比均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CEC：循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞；ET-1：內(nèi)皮素 -1；NO：一氧化氮。

組別 例數(shù) CEC(個(gè)/L) ET-1(ng/L) NO(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 60 6 354.18±200.17 5 247.29±181.51* 75.29±2.05 73.84±3.19* 1.04±0.36 1.31±0.22*觀察組 60 6 354.74±200.11 4 458.77±181.65* 75.21±2.04 70.28±3.14* 1.07±0.31 1.53±0.21*t 值 0.015 23.785 0.214 6.161 0.489 5.603 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后7 d 兩組患者血漿FIB 水平與術(shù)前比均顯著降低，且觀察組與對照組比均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)前、術(shù)后7 d PT、APTT 組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間。

組別 例數(shù)FIB(g/L) PT(s) APTT(s)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 60 3.81±0.47 3.54±0.25* 11.26±1.29 11.27±2.75 34.87±2.13 34.41±2.21觀察組 60 3.73±0.16 3.17±0.36* 11.31±2.48 11.14±1.27 34.92±4.03 34.76±3.05 t 值 1.248 6.539 0.139 0.332 0.085 0.720 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者VAS 評分比較 術(shù)后14 d、3 個(gè)月兩組患者VAS 評分與術(shù)前比均呈降低趨勢，且觀察組術(shù)后14 d、3 個(gè)月與對照組比均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后14 d 比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后3 個(gè)月對照組 60 3.08±0.15 1.47±0.12* 0.47±0.08*#觀察組 60 3.03±0.19 0.51±0.11* 0.38±0.04*#t 值 1.600 45.680 7.794 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，與對照組的25.00%比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

下肢靜脈曲張屬于一種漸進(jìn)性炎癥反應(yīng)疾病，該病病程長且發(fā)展緩慢，早期癥狀不明顯，患者僅表現(xiàn)為下肢沉重、酸痛感，隨著病情的進(jìn)展患者會(huì)出現(xiàn)蚯蚓狀靜脈凸起和迂曲、下肢水腫等表現(xiàn)，若不及時(shí)治療可并發(fā)不易愈合的皮膚潰瘍，對患者生活和健康產(chǎn)生不利影響[8]。目前大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張常用方法，具有操作簡單、定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢，但術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，隱神經(jīng)損傷、皮下硬結(jié)等并發(fā)癥多，不利于患者預(yù)后[9]。

腔內(nèi)激光閉合術(shù)主要作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，僅有少部分外膜組織受累，可減輕對血管周圍組織損傷，但采用該方法治療需要多點(diǎn)穿刺，治療容易發(fā)生感染、血栓[10]；聚多卡醇泡沫硬化劑泡沫硬化劑是一種表面活性劑，與一定比例的空氣混合后可制成穩(wěn)定的泡沫劑，將泡沫劑注入病變血管內(nèi)形成不易隨血流移動(dòng)的氣體栓塞，可形成附壁血栓，閉合曲張靜脈，與腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合使用能實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，從而提升了臨床療效，減少了疼痛[11]。本研究結(jié)果中，術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后14 d、3 個(gè)月觀察組患者VAS 評分與對照組比顯著降低，提示腔內(nèi)激光閉合術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合用于治療下肢靜脈曲張患者，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，效果良好。此外，本研究中，術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比顯著降低，提示采用腔內(nèi)激光閉合術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合治療下肢靜脈曲張患者，其術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。分析原因在于，泡沫硬化劑作用于血管內(nèi)膜，注射后將其吸附在細(xì)胞膜表面，使內(nèi)皮細(xì)胞膜發(fā)生變性脫落，造成血管痙攣，從而引起血小板聚集，使得血管被纖維結(jié)締組織取代，從而實(shí)現(xiàn)了血管永久性閉合的目的，也就減少了激光所致的皮下硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷等的發(fā)生，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。

相關(guān)研究顯示，下肢靜脈曲張形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為管壁變薄、淺靜脈迂曲擴(kuò)張，鏡下可見彈力纖維與膠原纖維斷裂，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損嚴(yán)重[14]。其中CEC、ET-1、NO 作為血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，可參與調(diào)節(jié)血管功能，抑制血栓的形成，減弱血管壁炎癥反應(yīng)，減少患者體內(nèi)平滑肌細(xì)胞增殖，但當(dāng)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，可表現(xiàn)為CEC、ET-1 水平異常升高，NO 水平異常降低[15]。血細(xì)胞、血流特征及血液成分是誘發(fā)下肢靜脈曲張患者靜脈功能不全的主要機(jī)制，研究表明，F(xiàn)IB 含量越高，下肢血液高黏狀態(tài)越嚴(yán)重，患者越易形成靜脈血栓；APTT、PT 是反映內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各凝血因子含量與活性的指標(biāo)，其時(shí)間延長提示凝血因子消耗過多，容易引發(fā)出血[16-17]。通過泡沫硬化劑注射到靜脈后能夠排空管腔內(nèi)血液，在靜脈壁形成纖維化組織，硬化、粘連及閉塞靜脈管腔；同時(shí)泡沫硬化劑能夠同機(jī)體表皮細(xì)胞表面的細(xì)胞膜質(zhì)共同作用，改善了患者血管內(nèi)皮功能[18]。泡沫硬化劑含有十二烷基醇、聚環(huán)氧乙烷，將其注射于曲張靜脈可在曲張靜脈與血管上皮之間形成一層纖維化組織，增強(qiáng)血管抵抗力，防止曲張靜脈破張、出血，也可降低FIB 含量；同時(shí)腔內(nèi)激光閉合術(shù)又能清除血管血栓與病變組織，兩者相互配合，減輕了清除血栓時(shí)對血管刺激，有助于術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，預(yù)防血栓形成[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組患者血清CEC、ET-1 水平及血漿FIB 水平均顯著低于對照組，而NO 水平高于對照組，但術(shù)前、術(shù)后7 d PT、APTT 組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腔內(nèi)激光閉合術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合治療下肢靜脈曲張患者，可明顯改善其血管內(nèi)皮功能，保護(hù)凝血功能，預(yù)防血栓的形成。

綜上，腔內(nèi)激光閉合術(shù)與泡沫硬化劑聯(lián)合用于治療下肢靜脈曲張可以獲得良好的臨床效果，減輕患者疼痛，穩(wěn)定凝血功能，改善血管內(nèi)皮功能，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，建議臨床推廣使用。