朱 燕

（南京市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210018）

腎性貧血是終末期腎臟病患者較為常見的并發(fā)癥之一，也是維持性血液透析（MHD）患者生存和預(yù)后的重要影響因素，其是以腎臟疾病為病理基礎(chǔ)的貧血，多見于慢性腎臟病患者；人體內(nèi)多數(shù)促紅細(xì)胞生成素都來自于腎臟，當(dāng)腎臟功能受損后可造成促紅細(xì)胞水平的降低，進(jìn)而發(fā)生貧血[1]。而MHD 是終末期腎臟病患者的主要替代療法，其能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的有害物質(zhì)與代謝廢物排出體外，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)；此外，在進(jìn)入血液透析階段后，患者諸多臨床癥狀均與其自身貧血現(xiàn)象相關(guān)，如疲勞、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐受性降低等，不僅會(huì)導(dǎo)致MHD 患者心血管疾病發(fā)病率、死亡率升高，還會(huì)增加治療難度，影響患者的生存質(zhì)量[2-3]?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性分析南京市中心醫(yī)院收治的108 例長期行MHD 患者的臨床資料，旨在探討影響患者發(fā)生腎性貧血的危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供積極的防治依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京市中心醫(yī)院2018 年10 月至2022 年1 月期間收治的108 例長期行MHD 患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生腎性貧血將其分為發(fā)生腎性貧血組（63 例）與未發(fā)生腎性貧血組（45 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《腎臟病診療指南（第3 版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；透析頻率為4 h/次、3 次/周，且規(guī)律透析時(shí)間超過6 個(gè)月者；行MHD 前未有腎性貧血或曾有貧血史但已糾正者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非慢性腎臟病導(dǎo)致的腎性貧血者，如急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭；合并其他出血性疾病者；合并有心、肝等器官功能疾病者；合并惡性腫瘤疾病者；近期存在外傷史者；病歷資料不完整者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參照《2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）貧血指南解讀》[5]中推薦MHD 患者Hb 標(biāo)準(zhǔn)為110～120 g/L，故本研究將Hb＜110 g/L 的患者納入發(fā)生腎性貧血組，Hb ≥ 110 g/L 的患者納入未發(fā)生腎性貧血組。

1.2.2 臨床資料收集 收集兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、治療方案（血液透析、血液透析+血液透析濾過、血液透析+血液灌流、血液透析+血液透析濾過+血液灌流）、血管通路（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、長期導(dǎo)管、臨時(shí)導(dǎo)管）、是否服用阿法骨化醇、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、血清白蛋白（ALB）、鐵蛋白（SF）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、甲狀旁腺激素（iPTH）水平。采集患者入院時(shí)空腹靜脈血4 mL，將其置于離心裝置中（轉(zhuǎn)率、時(shí)間分別為：3 000 r/min、10 min）后，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清ALB 水平；采用免疫放射法測(cè)定血清SF、iPTH 水平；采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清CRP 水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料，并對(duì)其進(jìn)行單因素分析。②以長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，并以(±s) 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的單因素分析 108例長期行MHD 患者中，腎性貧血的發(fā)生率為58.33%（63/108）；且發(fā)生腎性貧血組服用阿法骨化醇的患者占比與血清ALB 水平均顯著低于未發(fā)生腎性貧血組；合并高血壓的患者占比及血清SF、CRP、iPTH 水平均顯著高于未發(fā)生腎性貧血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的單因素分析

2.2 影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的多因素Logistic回歸分析 以長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型中分析，結(jié)果顯示，高水平血清SF、CRP、iPTH 均為影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的危險(xiǎn)因素（OR= 3.380、9.526、2.337）；而服用阿法骨化醇、高水平血清ALB 均為影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的保護(hù)因素（OR= 0.809、0.026），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腎性貧血是慢性腎臟疾病患者在多種原因共同作用下產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素相對(duì)或絕對(duì)缺乏、紅細(xì)胞存活時(shí)間短、透析回路慢性失血現(xiàn)象所導(dǎo)致的并發(fā)癥之一。近年來，隨著葉酸、鐵劑及促紅細(xì)胞生成素等藥物的應(yīng)用，MDH 患者的Hb 達(dá)標(biāo)情況有所好轉(zhuǎn)，但仍有一定數(shù)量的患者處于貧血狀態(tài)，因此，對(duì)于該類患者的Hb 的達(dá)標(biāo)率仍有待提高[6]。呂晴等[7]研究中通過調(diào)查分析蚌埠市區(qū)長期行MHD患者發(fā)現(xiàn)，其Hb 達(dá)標(biāo)率為41.78%，與本研究中未發(fā)生腎性貧血（Hb 達(dá)標(biāo)）的發(fā)生率為41.67%相似，說明兩個(gè)地區(qū)的MHD 患者Hb 達(dá)標(biāo)率均偏低，仍有待提高。

同時(shí)，本研究通過多因素Logistic 回歸模型中分析，結(jié)果顯示，高水平血清SF、CRP、iPTH 均為影響長期MHD患者發(fā)生腎性貧血的危險(xiǎn)因素。其原因在于，血清SF 作為臨床常用的評(píng)價(jià)鐵代謝的指標(biāo)，能夠反映人體內(nèi)貯存鐵的情況，其水平受細(xì)胞內(nèi)鐵濃度的影響；同時(shí)，血清SF 也是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，若患者鐵負(fù)荷過多，在游離鐵的催化下，大量氧自由基生成，氧化壓力升高，導(dǎo)致機(jī)體組織損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增加貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。由此可見，預(yù)防性補(bǔ)鐵對(duì)于長期MHD 患者十分關(guān)鍵，但在補(bǔ)鐵時(shí)應(yīng)注意途徑，口服鐵劑安全性較好，但難以達(dá)到治療效果，靜脈補(bǔ)鐵效率較高，但易引起其他并發(fā)癥，因此，在進(jìn)行補(bǔ)鐵治療前，醫(yī)生應(yīng)慎重評(píng)估患者病情，選擇合理的補(bǔ)鐵方案。此外，隨著腎功能損害，患者可伴有低鈣血癥和高磷血癥，受內(nèi)環(huán)境變化影響，甲狀旁腺組織分泌iPTH，而隨著iPTH水平逐漸升高，其對(duì)于骨髓紅細(xì)胞生成的抑制作用也愈發(fā)增強(qiáng)；而且iPTH 還能夠抑制紅細(xì)胞鈣泵活性，使紅細(xì)胞滲透脆性增加，進(jìn)而破壞紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，縮短紅細(xì)胞壽命，促進(jìn)機(jī)體貧血的發(fā)生[10]。對(duì)于MHD 患者而言，其iPTH 水平應(yīng)維持在正常值上限的2～9 倍，若超過該上限，應(yīng)予以其活性維生素D 及其類似物活沖擊療法，是由于鈣離子為鈣敏感受體的內(nèi)源性配體，可激活甲狀旁腺細(xì)胞上鈣敏感受體，從而抑制iPTH 分泌。CRP 屬于炎癥因子，可反映機(jī)體的炎癥狀況，受疾病影響，患者腎臟對(duì)細(xì)胞因子清除能力下降，且隨著炎癥因子水平升高，不僅會(huì)使紅細(xì)胞壽命縮短，白細(xì)胞介素 -1、腫瘤壞死因子等細(xì)胞也會(huì)被巨噬細(xì)胞激活，對(duì)體內(nèi)紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生形成抑制，從而降低骨髓對(duì)紅細(xì)胞生成素的敏感性，減少紅系祖細(xì)胞生成，而且炎癥因子還可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，活化炎癥細(xì)胞因子，從而增加蛋白質(zhì)的消耗，進(jìn)而干擾鐵代謝，導(dǎo)致生理性貧血[11]。據(jù)此，臨床中應(yīng)對(duì)MHD 患者炎癥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)提高重視，若患者機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)予以其抗感染治療，通過抗生素藥物來緩解炎癥反應(yīng)，盡量避免貧血發(fā)生。

本研究多因素Logistic回歸模型中分析結(jié)果顯示，服用阿法骨化醇、高水平血清ALB 均為影響長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的保護(hù)因素，究其原因?yàn)椋⒎ü腔际枪腔碱愃莆?，?jīng)肝臟羥化后，可成為具有活性的1α，促進(jìn)小腸和腎小管對(duì)鈣的吸收，抑制甲狀旁腺增生，從而減少iPTH 基因轉(zhuǎn)錄，避免其破壞紅細(xì)胞活性，減弱iPTH 對(duì)內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素的合成，最終改善機(jī)體貧血現(xiàn)象[12]。因此，臨床中可預(yù)防性予以患者阿法骨化醇，以避免iPTH水平異常，減少貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。血清ALB 是評(píng)估機(jī)體營養(yǎng)水平的常用指標(biāo)，受疾病影響，MHD 患者常食欲不佳，以致營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致機(jī)體ALB 合成減少；另隨著透析時(shí)間延長，長期高糖滲透液可增加腹膜通透性，導(dǎo)致ALB 等營養(yǎng)物質(zhì)流失，進(jìn)一步增加貧血風(fēng)險(xiǎn)[13]。由此可見，臨床中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)長期維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況，可通過調(diào)整飲食方案，提高患者營養(yǎng)攝入；而對(duì)于嚴(yán)重缺乏ALB 的MHD 患者，可根據(jù)其自身情況給予白蛋白輸注，以最大限度減少貧血事件的發(fā)生。

綜上，高水平血清SF、CRP、iPTH 均為長期MHD 患者發(fā)生腎性貧血的危險(xiǎn)因素，而服用阿法骨化醇、高水平血清ALB 均為其保護(hù)因素，臨床可依據(jù)其制定相應(yīng)的方案，降低腎性貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。但是本研究所選的樣本量較少，且收集的變量有限，難以涵蓋全部影響因素，仍有待今后進(jìn)一步開展大樣本量、多中心的研究，以進(jìn)行更為深入的研究。