董璐露

（南雄市人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 韶關(guān) 512400）

血液透析是治療尿毒癥的腎臟替代療法之一，可建立血管通路進行血液凈化，將體內(nèi)血液引流至體外并清除血液中過多的水分及代謝廢物，再將凈化后的血液輸送回體內(nèi)，可維持患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡[1]。血管通路在血液透析中不可或缺，包括動靜脈直接穿刺、中心靜脈置管等，但因為靜脈置管屬于侵入性操作，終末期腎病患者多伴有全身系統(tǒng)疾病，免疫與抵抗力較低，導(dǎo)管留置時間較長，易引發(fā)相關(guān)性感染，進而引發(fā)感染性休克，嚴重者甚至造成死亡[2]。因此，探討血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素至關(guān)重要。當(dāng)前，有研究認為，年齡較大、血液透析時間較長等均可導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染[3]，但有關(guān)其危險因素尚未完全明確?；诖?，本研究探討了165 例尿毒癥患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素，為臨床降低感染率提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年10 月至2022 年2 月南雄市人民醫(yī)院收治的165 例尿毒癥血液透析患者的臨床資料，根據(jù)患者透析治療期間是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，將尿毒癥患者分為發(fā)生組（32 例）、未發(fā)生組（133 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥患者符合《腎內(nèi)科疾病綜合診療學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時發(fā)生組患者符合《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染檢驗診斷報告模式專家共識》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；藥敏試驗（和分泌物細菌培養(yǎng)）結(jié)果顯示陽性者；未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；未合并凝血功能障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：行腹膜透析者；合并其他相關(guān)感染者；合并重要器官損傷者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。

1.2 研究方法 收集所有入選患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、透析時間、置管天數(shù)、置管部位、是否合并糖尿病、是否合并低蛋白血癥、是否合并貧血[男性血紅蛋白（Hb） ＜ 130 g/L，女性Hb＜120 g/L][6]、是否合并心功能不全；另統(tǒng)計入選患者C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、血肌酐（SCr）、Hb 水平?；颊呷朐簳r，采集其空腹靜脈血4 mL，離心（15 min，3 500 r/min）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清PCT、CRP、SCr水平；血液采集方法同上，采用全自動血液細胞分析儀（北京寶靈曼陽光科技有限公司，型號：BM810）檢測Hb水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計入選患者中導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況。②對兩組患者臨床資料（年齡、性別、置管天數(shù)、透析時間、置管部位、是否合并糖尿病、是否合并低蛋白血癥、是否合并貧血、是否合并心功能不全占比，血清PCT、CRP、SCr 水平，以及全血Hb 水平）進行單因素分析。③采用多因素Logistic 回歸分析篩選影響尿毒癥血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，本研究中計量資料（PCT、CRP、SCr、Hb 水平）均經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料（年齡、性別、置管天數(shù)、透析時間、置管部位、是否合并糖尿病、是否合并低蛋白血癥、是否合并貧血、是否合并心功能不全占比）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿毒癥血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況及單因素分析 165 例尿毒癥血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染32 例，發(fā)生率為19.39%。發(fā)生組置管天數(shù)≥ 30 d、透析時間≥ 1 年、置管部位為股靜脈、合并低蛋白血癥、合并貧血、合并心功能不全患者占比及血清PCT、CRP 水平均顯著高于未發(fā)生組，Hb 水平顯著低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響尿毒癥血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的單因素分析

2.2 影響尿毒癥血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素Logistic 回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，置管天數(shù)≥ 30 d、透析時間≥ 1 年、置管部位為股靜脈、合并低蛋白血癥、合并貧血、合并心功能不全、血清PCT 水平高、血清CRP 水平高均為尿毒癥血液透析患者，發(fā)生導(dǎo)管性感染的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 5.675、3.089、4.646、2.971、3.333、3.025、1.548、5.675，均P＜0.05），見表2。

表2 影響尿毒癥血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

尿毒癥患者因腎功能損傷對機體多余的水分與代謝廢物的清除能力較差，需行血液凈化治療，但部分患者因機體免疫力低下，在血液凈化治療過程中容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，可致病情加重甚至休克、死亡[7]。本研究中，165例尿毒癥血液透析患者，32 例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，發(fā)生率為19.39%，提示其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險較高。需對血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險因素進行明確，提前進行防治，以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

本研究多因素Logistic 回歸分析中，尿毒癥血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素有置管天數(shù)≥ 30 d、透析時間≥ 1 年、置管部位為股靜脈、合并低蛋白血癥、合并貧血、合并心功能不全、血清PCT 水平高、血清CRP 水平高。分析原因在于，置管天數(shù)≥ 30 d 的尿毒癥患者局部皮膚彈性較差，易出現(xiàn)炎癥；且長時間置管會使導(dǎo)管表面易形成纖維蛋白鞘，穿刺后細菌會經(jīng)過導(dǎo)管表面繁衍和遷徙，使細菌黏附于導(dǎo)管壁上，而細菌經(jīng)過繁殖后會釋放至血流，從而易引發(fā)導(dǎo)管感染[8]。故臨床需注意尿毒癥患者置管期間的皮膚狀態(tài)，檢測患者導(dǎo)管附近皮膚病原菌生存情況，做好導(dǎo)管附近皮膚消毒殺菌，并根據(jù)患者病情盡早去除置管。透析時間較長會使患者營養(yǎng)不良，導(dǎo)致其機體免疫力較差，而導(dǎo)管附近皮膚屏障相對薄弱，容易受到病菌的感染，進而易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。故臨床需針對長期置管的尿毒癥患者加強營養(yǎng)補充，并予以免疫增強劑，以提高其免疫力。由于股靜脈置管的解剖位置靠近會陰，此處皮膚相對潮濕，且細菌較多，故易導(dǎo)致導(dǎo)管口受到污染，因此置管部位為股靜脈的尿毒癥患者可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險較高[9-10]。故臨床可依據(jù)患者實際情況，合理選擇穿刺部位，在患者自身條件允許的情況下，盡量選擇頸靜脈置管，降低感染風(fēng)險。合并低蛋白血癥、合并貧血的尿毒癥患者受長期血液透析的影響，會導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫蛋白合成較少且分解較快，使體內(nèi)免疫球蛋白減少，機體免疫力差，減弱了對病原菌的抵抗能力，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險增加[11-12]。對于合并低蛋白血癥、合并貧血的尿毒癥患者在加強營養(yǎng)補給的同時，需做好導(dǎo)管附近消毒殺菌工作，且需要全面評估患者狀態(tài)，加強對基礎(chǔ)病的治療。合并心功能不全的尿毒癥患者血液腎臟血流動力學(xué)差，血液透析效果較差，代謝廢物清除不徹底，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎前性氮質(zhì)血癥，進而使導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險發(fā)生率增加[13]。因此，臨床應(yīng)加強對心功能不全的尿毒癥患者電解質(zhì)的補充，降低患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎前性氮質(zhì)血癥的風(fēng)險。PCT、CRP 為炎癥因子，兩項指標(biāo)水平升高提示尿毒癥血液透析患者細胞功能出現(xiàn)紊亂，機體內(nèi)炎癥反應(yīng)加重，其免疫力降低，患者易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染[14-15]。故臨床在為尿毒癥患者進行血液透析的時候需予以患者免疫調(diào)節(jié)、抗炎治療。同時，在進行血液透析前應(yīng)告知患者注意飲食、作息，以提高機體免疫力，降低炎癥反應(yīng)，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

綜上，尿毒癥血液透析患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險較高，且置管天數(shù)≥ 30 d、透析時間≥ 1 年、置管部位為股靜脈、合并低蛋白血癥、貧血、心功能不全、血清PCT、CRP 水平高均可導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，在今后的臨床研究中可針對以上因素采取具體的干預(yù)措施，以降低尿毒癥患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險。