杜海波，陳亞暉

（淮安市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

糖尿病腎病是由于糖尿病導(dǎo)致的腎臟病變，高血壓、水腫及大量蛋白尿?yàn)槠渲饕R床癥狀，可伴有水與電解質(zhì)紊亂、脫水等癥狀，隨著病情惡化，可發(fā)展為終末期糖尿病腎病，導(dǎo)致腎臟功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。臨床治療多以血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)或血液灌流為主，其中血液透析能夠清除體內(nèi)代謝廢物，主要清除小毒素分子物質(zhì)，回輸凈化后血液，從而減輕患者癥狀，但單純血液透析無(wú)法徹底緩解患者病情[1]；血液透析濾過(guò)通過(guò)彌散和對(duì)流兩種清除原理對(duì)血液進(jìn)行凈化，能夠?qū)χ蟹肿游镔|(zhì)進(jìn)行清除，可進(jìn)一步減輕患者癥狀，但對(duì)患者胰島素抵抗與炎癥反應(yīng)改善效果欠佳[2]。而血液灌流通過(guò)吸附作用，能夠清除血液透析不能清除的大分子毒素、藥物或代謝廢物，使患者病情得到緩解[3]?；诖?，本研究旨在探討血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)終末期糖尿病腎病患者機(jī)體胰島素抵抗與炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月至2019 年12 月淮安市第五人民醫(yī)院收治的80 例終末期糖尿病腎病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各40 例。對(duì)照組患者中男性17 例，女性23 例；年齡45～79 歲，平均（66.83±5.89）歲；血液透析時(shí)間1～8年，平均（4.13±1.54）年；糖尿病病程5～20 年，平均（12.65±3.53）年。觀(guān)察組患者中男性16 例，女性24 例；年齡45～80 歲，平均（67.15±5.94）歲；血液透析時(shí)間1～8年，平均（4.26±1.38）年；糖尿病病程5～20 年，平均（12.31±3.48）年。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專(zhuān)家共識(shí)》[4]中關(guān)于終末期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床表現(xiàn)為高血壓、水腫及蛋白尿等癥狀者；實(shí)驗(yàn)室檢查尿沉渣異常 ＞ 3 個(gè)月者；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有透析部位炎癥感染者；伴有腎臟及其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；伴自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；心、肝等重要器官?lài)?yán)重?fù)p害，且凝血功能異常者；正在使用影響胰島素指標(biāo)的藥物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予降血糖、調(diào)脂、降壓、飲食控制及改善循環(huán)等治療，對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液透析治療，具體如下：采用血液透析機(jī)（重慶山外山血液凈化技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：SWS-600）進(jìn)行血液透析治療，透析過(guò)程中維持血流速度為220～250 mL/min，維持透析液流速為500 mL/min，置換液為血液濾過(guò)基礎(chǔ)置換液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080452，規(guī)格：4 000 mL/袋）；采用血液透析濾過(guò)器（尼普洛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：ELISIO-15H）進(jìn)行血液透析濾過(guò)治療，每周進(jìn)行血液透析2 次，血液透析濾過(guò)1 次，透析時(shí)間均為4 h/ 次，透析期間給予低分子肝素鈉注射液（ALFASIGMA S.p.A，注冊(cè)證號(hào)HJ20140281，規(guī)格：0.4 mL∶4 250 IUaXa）進(jìn)行血管通路抗凝治療。

觀(guān)察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血液灌流聯(lián)合血液透析治療，其中血液透析治療同對(duì)照組；采用一次性使用血液灌流器（淄博康貝醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YTS-160）進(jìn)行血液灌流治療，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮、血流阻力增加，容易導(dǎo)致灌流器凝血，先進(jìn)行透析及灌流2 h，透析液流量為500 mL，血流量為220～250 mL/min，待血液達(dá)到飽和后將灌流器取下，繼續(xù)透析2 h，1 次/周，透析期間給予低分子肝素鈉注射液進(jìn)行血管通路抗凝治療。兩組患者均持續(xù)治療4 周后觀(guān)察療效。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）[5]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PQSI）[7]評(píng)分。分別于治療前、治療4 周后采用KPS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者身體健康狀況，總分為100 分，分值越高提示患者身體健康狀況越好；采用HAMD 量表17 項(xiàng)版本評(píng)估兩組患者抑郁程度，總分52 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者抑郁程度越重；采用PQSI 量表評(píng)估兩組患者睡眠質(zhì)量，滿(mǎn)分為21 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。②胰島素抵抗情況。治療前、治療4 周后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min 后，取2 mL 血清采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖（FBG）水平，采用放射免疫法測(cè)定空腹胰島素（FINS）水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR） = （FBG×FINS）/22.5。③炎癥因子水平。血液采集、血清制備方法同②，取剩余3 mL 血清采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組患者血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、淀粉樣蛋白A（SAA）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間消化道出血、感染、心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KPS、HAMD、PQSI 評(píng)分比較 與治療前比，治療4 周后兩組患者KPS 評(píng)分均升高，且觀(guān)察組高于對(duì)照組；而HAMD、PQSI 評(píng)分均降低，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者KPS、HAMD、PQSI 評(píng)分比較( ±s , 分)

表1 兩組患者KPS、HAMD、PQSI 評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。KPS：卡氏功能狀態(tài)評(píng)分；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；PQSI：匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表。

組別 例數(shù) KPS 評(píng)分 HAMD 評(píng)分 PQSI 評(píng)分治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對(duì)照組 40 60.71±5.16 70.48±6.38* 32.97±5.14 10.25±1.03* 16.13±3.54 9.45±2.53*觀(guān)察組 40 60.45±5.11 78.69±6.73* 32.75±5.13 7.37±0.76* 16.21±3.48 5.13±1.22*t 值 0.226 5.599 0.192 14.230 0.102 9.727 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者胰島素抵抗情況比較 與治療前比，治療4周后兩組患者血清FBG、FINS、HOMA-IR 水平均降低，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胰島素抵抗情況比較( ±s)

表2 兩組患者胰島素抵抗情況比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；FINS：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)。

組別 例數(shù) FBG(mmol/L) FINS(μIU/mL) HOMA-IR治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對(duì)照組 40 11.45±3.11 9.37±2.16* 12.14±3.89 8.97±3.17* 6.83±1.47 5.12±1.04*觀(guān)察組 40 11.24±3.09 6.53±2.05* 12.29±3.94 5.81±2.06* 6.74±1.51 3.76±1.01*t 值 0.303 6.032 0.171 5.286 0.270 5.933 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前比，治療4周后兩組患者血清NGAL、SAA、MCP-1 水平均降低，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白；SAA：淀粉樣蛋白A；MCP-1：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白1。

組別 例數(shù) NGAL(ng/mL) SAA(mg/L) MCP-1(pg/mL)治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對(duì)照組 40 184.95±21.16 121.49±10.05* 14.56±1.69 10.73±1.45* 253.14±25.44 183.56±12.15*觀(guān)察組 40 180.97±20.11 95.40±7.06* 14.32±1.61 8.34±1.69* 252.89±25.53 133.77±11.29*t 值 0.862 13.435 0.650 6.788 0.044 18.986 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，低于對(duì)照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

糖尿病腎病是最主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，該病可迅速惡化，形成終末期糖尿病腎病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。血液透析采用低通量透析器進(jìn)行治療，吸附能力欠佳，主要對(duì)患者體內(nèi)的小毒素分子物質(zhì)進(jìn)行清除，對(duì)中、大毒素分子物質(zhì)清除效果差，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，聯(lián)合血液透析過(guò)濾治療雖可在一定程度上清除中分子物質(zhì)、凈化患者血液，使患者癥狀緩解，但對(duì)患者胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)改善效果欠佳[8]。因此，尋求一種積極有效的治療方法對(duì)降低終末期糖尿病腎病患者的炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后意義重大。

血液灌流是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過(guò)吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內(nèi)源性毒素、藥物或代謝廢物的一種血液凈化技術(shù)，與血液透析聯(lián)合應(yīng)用可以清除終末期糖尿病腎病維持性透析患者體內(nèi)的大分子毒素，減輕患者疼痛與不適，并優(yōu)化蛋白質(zhì)代謝，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善患者身體狀況、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量[9]。但血液灌流不能調(diào)節(jié)酸堿平衡和水、電解質(zhì)平衡，因此不能單獨(dú)治療，需聯(lián)合血液透析利用互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)清除致病因子及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。本研究中，治療4 周后觀(guān)察組患者KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，HAMD、PQSI評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明相比于血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液透析，血液灌流聯(lián)合血液透析可改善終末期糖尿病腎病患者身體狀況、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量，且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。

終末期糖尿病腎病患者存在炎癥狀態(tài)和胰島素抵抗，兩者相互影響，加重病情，這是由于終末期糖尿病腎病患者在免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素等的刺激下，機(jī)體內(nèi)釋放大量炎癥因子，其中血清NGAL、SAA、MCP-1 可反映糖尿病腎病的炎癥反應(yīng)程度。NGAL 是監(jiān)測(cè)糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo)，其參與全身系統(tǒng)性微炎癥狀態(tài)的形成，在炎癥相關(guān)疾病中均有NGAL 呈高表達(dá)，NGAL 可誘導(dǎo)白細(xì)胞內(nèi)顆粒釋放，募集炎癥細(xì)胞，起到抗炎抑菌的作用；SAA 的靈敏度高于C- 反應(yīng)蛋白（CRP），在輕微感染中，其升高要比CRP 更快更明顯，可反映糖尿病腎病的炎癥反應(yīng)程度；MCP-1 屬于趨化因子超家族，具有趨化、激活單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的功能，并促進(jìn)其表達(dá)黏附因子，使各類(lèi)炎癥細(xì)胞向病變部位聚集，參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，使患者病情加重[10-11]。而炎癥反應(yīng)可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)的傳導(dǎo)，使胰島素敏感細(xì)胞內(nèi)的胰島素受體底物改變，抑制胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而形成胰島素抵抗，導(dǎo)致糖尿病腎病病情加重，其中血清FBG 為常見(jiàn)糖代謝指標(biāo)，其水平升高提示患者糖代謝異常，存在胰島素抵抗；血清FINS、HOMA-IR 為常見(jiàn)的胰島素抵抗指標(biāo)，可反映機(jī)體胰島素抵抗程度，其水平升高，提示患者胰島素抵抗增強(qiáng)[12]。本研究中，治療4 周后觀(guān)察組患者血清FBG、FINS、HOMA-IR、NGAL、SAA、MCP-1 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明血液灌流聯(lián)合血液透析可降低終末期糖尿病腎病患者體內(nèi)炎癥因子水平，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。分析其原因可能為，血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液透析在治療過(guò)程當(dāng)中只能夠清除體內(nèi)的小分子毒素以及中分子毒素，而血液灌流可以清除血液里中分子毒素以及大分子毒素，將炎癥因子及其他有害物質(zhì)清除，改善患者炎癥狀態(tài)，同時(shí)減輕對(duì)胰島素受體的刺激，從而改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[13]。

綜上，與血液透析濾過(guò)聯(lián)合血液透析治療比，血液灌流聯(lián)合血液透析可改善終末期糖尿病腎病患者身體狀況、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量，降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，并能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。