李 潤，袁 紅，張曉惠，羅 容，李同蓮，歐 敏，譚 艷，李素蓮

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院（瀘州 646000）；2.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院（瀘州 646000）；3.赤水市中醫(yī)醫(yī)院（赤水 564700）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]，多發(fā)于40歲以上的中老年人，致殘率為53%[2]。該病患病率較高，我國癥狀性KOA(即診斷明確，有膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，并且需要就診者)的患病率達(dá)到了8.1%，西南、西北地區(qū)患病率高于華北、東部沿海地區(qū)，女性患病率高于男性[3-4]。KOA 的首發(fā)癥狀：病人在上下樓梯時有膝關(guān)節(jié)的疼痛，典型癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、有骨摩擦音(感)、膝關(guān)節(jié)活動受限，甚至出現(xiàn)膝內(nèi)或外翻畸形，對中老年人的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[3]。KOA 的治療手段主要是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，以提高病人生活質(zhì)量，根據(jù)病人的病變部位、病情輕重、體質(zhì)類型及證候特點(diǎn)，來制定治療和康復(fù)訓(xùn)練的方案[5]。國家中醫(yī)藥管理局2015年發(fā)布的第三批中醫(yī)護(hù)理方案中，系統(tǒng)梳理了膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)的證候要點(diǎn)、常見癥狀/證候施護(hù)、中醫(yī)特色治療護(hù)理、健康指導(dǎo)等內(nèi)容[6]。本研究基于祖國醫(yī)學(xué)“隨癥治之[7]”、“隨癥施量[8]”，在實(shí)施膝痹病中醫(yī)護(hù)理方案的過程中應(yīng)用“隨癥采集”法，因人、因癥，個體化地實(shí)施中醫(yī)護(hù)理，獲得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018 年10 月1 日至2019 年9 月30 日西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人120例為研究對象。研究項(xiàng)目經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理審查委員會審核通過（審批號：YJ-KY2018027/GZ-14）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在50～75歲；③病人及家屬知情同意，愿意配合研究。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷史、潰瘍、皮損者；②合并疾病危及生命者；③精神病病人、不合作者。

1.1.4 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①無法堅(jiān)持治療者；②因不良反應(yīng)退出者。

1.2 方法

1.2.1 隨機(jī)分組 根據(jù)入組時間的先后順序，依次將病人進(jìn)行樣本量編號（001到120），用SPSS 21.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字120 個，依次作為每個編號的病人所對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，每個隨機(jī)數(shù)字除以2以后會得到余數(shù)0或者1，余數(shù)如果是0被分入試驗(yàn)組，余數(shù)如果是1被分入對照組，這種方法可能出現(xiàn)分組不平衡的現(xiàn)象，可以再次進(jìn)行隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組，最后使兩組病人各為60例。

1.2.2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組：在實(shí)施膝痹病中醫(yī)護(hù)理方案的過程中，按照隨癥采集操作規(guī)程，即“采集-分析-處理-反饋”，因人、因癥、個體化地實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。

（1）膝關(guān)節(jié)疼痛：①耳穴貼壓，取穴神門、心、皮質(zhì)下，兩耳交替貼用，埋豆期間，囑病人每日用手反復(fù)按壓，進(jìn)行壓迫刺激，每次1～2 min，每日2～3次；②中藥熏洗，蠲痹湯或者延胡索湯加減，30 min/次，qd；③雷火灸治療，qd，20～30 min/次；④中藥涂擦，Bid，20 min/次，采用本院骨科特色小黃油進(jìn)行疼痛部位均勻涂擦，并輔以按摩，小黃油主要成份包括大黃、薄荷、冬青等。

（2）膝關(guān)節(jié)腫脹：①中藥塌漬聯(lián)合紅外線治療，qd或者Bid，30 min/次，根據(jù)病人證型，分別選用解毒消腫散、溫通散等加以蜂蜜、白醋、白酒或者溫水調(diào)和；②中藥熏洗，qd，30 min/次；③中藥外敷，Bid，2 h/次。

樣本均衡化有“過采樣”或“降采樣”兩種方法。對分布極不均勻的數(shù)據(jù)集，降采樣很難取得良好的效果。因?yàn)榻挡蓸硬捎玫牟呗允菑摹岸鄶?shù)類”中選取樣本，使其樣本數(shù)與“少數(shù)類”樣本容量相當(dāng)，再與“少數(shù)類”結(jié)合進(jìn)行訓(xùn)練。這樣不能充分利用采集得到的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致算法結(jié)果過擬合。

（3）膝關(guān)節(jié)僵硬：①中藥熏洗，qd，30 min/次；②中藥熱熨，qd，20～30 min/次，取四子散，主要包括吳茱萸、紫蘇子、白芥子、萊菔子裝于封包并加熱，溫度一般50℃～70℃；③穴位按摩，Bid，20～30 min/次，取小黃油作為介質(zhì)，按摩三陰交、陽陵泉、內(nèi)、外膝眼等穴位。

對照組：實(shí)施膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療和護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）關(guān)節(jié)功能評分

干預(yù)前評估試驗(yàn)組和對照組病人的關(guān)節(jié)功能情況，干預(yù)2周后再評價(jià)兩組病人關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。采用Lequesne指數(shù)評價(jià)關(guān)節(jié)功能，0～3分法計(jì)分，評分高者關(guān)節(jié)功能更差，項(xiàng)目有：關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵、行走能力、關(guān)節(jié)休息痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動痛[10]。

（2）疼痛評分

干預(yù)前評估試驗(yàn)組和對照組病人的疼痛情況，干預(yù)2周后再評價(jià)兩組病人疼痛緩解情況。疼痛情況以視覺模擬評分法（VAS 評分)進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)病人主觀感受進(jìn)行0～10分評分，評分高者疼痛更劇烈、更難耐受[11]。

1.4 療效判定

按照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》分：臨床控制、顯效、有效、無效，其中臨床控制:關(guān)節(jié)活動正常，疼痛等癥狀消失，積分減少≥95%，X線片檢查顯示正常；顯效：關(guān)節(jié)活動不受限，疼痛等癥狀基本消失，積分減少≥70%而＜95%，X 線片檢查顯示明顯好轉(zhuǎn)；有效：關(guān)節(jié)活動輕度受限，疼痛等癥狀基本消失，積分減少≥30%而＜70%，X線片檢查有好轉(zhuǎn)；無效：關(guān)節(jié)活動與疼痛等癥狀沒有明顯的改善，積分減少＜30%，X線片沒有改變[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對于符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量指標(biāo)，用表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則用例數(shù)（%）表示，組間比較運(yùn)用的是χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

120例膝痹病病人中，有5例病人因在住院期間行手術(shù)治療，中止了研究。實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組58例病人與對照組57例病人的一般資料情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [n(%)]

2.2 兩組病人關(guān)節(jié)功能評分比較

干預(yù)前試驗(yàn)組和對照組病人的關(guān)節(jié)功能評分（Lequesne 指數(shù)）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)2周后實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組的Lequesne 指數(shù)較對照組低，有差異（P＜0.05）；實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組病人干預(yù)前和后的Lequesne 指數(shù)相比，干預(yù)2 周后較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病人Lequesne指數(shù)評分比較（，分）Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups（，score）

注：b表示與干預(yù)前比較P＜0.05

2.3 兩組病人疼痛評分比較

干預(yù)前試驗(yàn)組和對照組病人的疼痛（VAS）評分相比，無顯著差異(P＞0.05)，干預(yù)2 周后實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組的VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組病人干預(yù)前后的VAS 評分相比，干預(yù)2 周后較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病人VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（，score）

表3 兩組病人VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（，score）

注：b表示與干預(yù)前比較P ＜0.05

2.4 兩組病人臨床療效比較

實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組和對照組總有效率比較，實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組是93.1%，對照組是80.7%，試驗(yàn)組較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組病人臨床療效比較[例(%)]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups [n(%)]

3 討論

3.1 祖國醫(yī)學(xué)對膝痹病的認(rèn)識

KOA 屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痹”、“痹證”、“筋痿”、“筋痹”、“骨痿”等范疇，痿痹共存、筋骨共病[3]。根據(jù)發(fā)病的部位稱為“膝痹”、“骨痹”，歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)理是經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢所致。《內(nèi)經(jīng)》言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”[13]；《雜病源流犀燭》中云：“風(fēng)勝為行痹，游行上下，隨其虛處，風(fēng)邪與正氣相搏，聚于關(guān)節(jié)，筋弛脈緩，痛無定處”[14]；故臟腑功能失調(diào)，氣不行、血不運(yùn)，致瘀阻是該病發(fā)病的內(nèi)因，而機(jī)體感受風(fēng)、寒、濕外邪，邪氣循經(jīng)而行，內(nèi)滯經(jīng)絡(luò)，造成經(jīng)氣不暢，而生痹痛，則是該病發(fā)病的外因[15]。

3.2 中醫(yī)治療膝痹病的研究

緩解期、康復(fù)期的KOA 病人，可以規(guī)范練習(xí)傳統(tǒng)功法，其中指南推薦采用太極拳，而五禽戲、易筋經(jīng)、八段錦等也可視情況選擇[3]。針刺（電針、溫針、毫針等療法）能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[16]。王進(jìn)等[17]采用四妙散內(nèi)服和獨(dú)活寄生湯熏洗來治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示其效果比單獨(dú)使用獨(dú)活寄生湯進(jìn)行熏洗療效好。潘孝錦等[18]在膝周穴位進(jìn)行針刺治療，效果明顯優(yōu)于口服西藥組。邵潔琦等[19]對膝骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝型）病人采用右歸丸聯(lián)合隔姜灸治療，發(fā)現(xiàn)對于改善炎癥癥狀，緩解疼痛效果較好。修忠標(biāo)等[20]選點(diǎn)進(jìn)行針刀松解治療，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。袁理[21]對早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人，采用蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，改善了病人疼痛、晨僵癥狀,減輕了炎癥反應(yīng),促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。王宏任等[22]采用中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為該方法可以緩解病人疼痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。膝痹病辯證分型包括：肝腎虧虛證、濕熱痹阻證、氣血虛弱證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證，應(yīng)根據(jù)病人辯證分型進(jìn)行辯證論治[3]。

3.3 “隨癥采集”法在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)護(hù)理方案中的應(yīng)用

中醫(yī)倡導(dǎo)“隨癥施量”、“隨癥治之”，也就是醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀實(shí)施治療，那么“隨癥采集”便應(yīng)運(yùn)而生，主要是指根據(jù)病人的癥狀有針對性地實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理，目前國內(nèi)對“隨癥采集”的研究尚處于起步階段。王海超等[23]、張文娟等[24]運(yùn)用“隨癥采集”法對腰椎間盤突出癥病人實(shí)施中醫(yī)護(hù)理，胡魏[25]運(yùn)用“隨癥采集”法分別在帶下證中醫(yī)護(hù)理方案和暴聾中醫(yī)護(hù)理方案中實(shí)施，盧懿等[26]采用“隨癥采集”法在蛇串瘡病中醫(yī)護(hù)理方案中實(shí)施，陳智華等[27]采用“隨癥采集”法在中風(fēng)恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案中實(shí)施，效果明顯,可改善相關(guān)癥狀，提高生活能力和病人滿意度，縮短住院時間。

2015 年國家中醫(yī)藥管理局頒布了膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)護(hù)理方案，本院在推廣應(yīng)用的過程中，遇到一些尚需進(jìn)一步解決的問題，影響了部分特色療法在臨床的開展和方案的貫徹實(shí)施。

本研究中護(hù)理人員在實(shí)施膝痹病中醫(yī)護(hù)理方案的過程中，按照隨癥采集操作規(guī)程，即“采集-分析-處理-反饋”，因人、因癥、個體化地實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，實(shí)施隨癥采集的試驗(yàn)組的關(guān)節(jié)功能和疼痛評分較干預(yù)前降低，總有效率較對照組高，說明隨癥采集法利于促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施，緩解膝痹病病人的不適癥狀。此外，納入研究的病人中，癥狀發(fā)生率較高的是膝關(guān)節(jié)疼痛（89.68%）、膝關(guān)節(jié)腫脹（56.32%）。開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中有兩項(xiàng)依從性好、滿意度高，分別是中藥塌漬、中藥外敷，分析其原因可能是，該類中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能減輕病人膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、乏力、酸軟等不適癥狀，操作簡單便捷、不會增加痛苦、沒有創(chuàng)傷，病人易于接受。

4 結(jié)論

基于“采集癥狀-隨癥分析-隨癥處理-隨癥反饋”這一標(biāo)準(zhǔn)化流程，運(yùn)用“隨癥采集”法實(shí)施膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)護(hù)理方案，因人、因癥實(shí)施個體化中醫(yī)護(hù)理，提高了病人依從性，有利于消除病人病痛，解決病人實(shí)際健康問題，促進(jìn)病人康復(fù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

（利益沖突：無）