曹家全，高海明，王 波，向 煒，黃山峻，吳佳奇

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（瀘州 646000）

骨筋膜室綜合征（compartment syndrome，CS）是創(chuàng)傷骨科中較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。主要癥狀表現(xiàn)為疼痛和活動(dòng)障礙，以壓痛、腫脹及肌肉被動(dòng)牽拉痛為重要體征。其中，在上肢多見于前臂掌側(cè)，在下肢常見于小腿筋膜間隙。近年來，隨著多發(fā)傷、多發(fā)性骨折及高能量損傷逐漸增多，OCS 的發(fā)生率也逐漸呈上升的趨勢。然而，部分醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中對骨筋膜室綜合征的發(fā)病機(jī)制、早期診斷及治療原則等認(rèn)識不夠，病人在發(fā)病初期無法獲得確切的診斷或有效的治療，一旦錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，可能會造成患肢不可逆的功能障礙、截肢，甚至有生命危險(xiǎn)[1]。目前，針灸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，臨床效果得到普遍認(rèn)可，尤其在骨、關(guān)節(jié)、軟組織等受到損傷引起的一些急慢性疼痛及功能障礙的疾病治療中發(fā)揮了十分重要的作用。已經(jīng)有研究表明，針灸治療可以通過促進(jìn)人體大腦皮層釋放某些化學(xué)物質(zhì)（如：5羥色胺、阿片肽）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)受損的組織修復(fù)[2]。在傳統(tǒng)中醫(yī)角度，針灸不僅有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用，還有強(qiáng)身健體、預(yù)防疾病的功效。由此，我們選擇針灸配合切開減壓術(shù)治療研究組34 例確診為小腿骨筋膜室綜合征病人并進(jìn)行臨床療效分析，現(xiàn)將治療過程的主要方案及最終治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對象為本院2018年6月至2020年8月期間收治的確診為小腿骨筋膜室綜合征病人68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組，即研究組（n=34）和對照組(n=34)。其中研究組：男性21例，女性13例，年齡18～72歲，平均年齡45歲；對照組：男性24例，女性10例，年齡20～78 歲，平均年齡46 歲。將本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑敿?xì)告知所有病人，均表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。在基本臨床資料的比較上研究組與對照組病人無明顯差異（P＞0.05），具有較好的組間可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組在診斷明確后立即安排實(shí)施小腿筋膜切開減壓術(shù)，采用全身麻醉，分別在小腿內(nèi)外側(cè)多個(gè)位置做縱行切口，在內(nèi)側(cè)切口距離脛骨后緣約2 cm處，注意避免損傷隱神經(jīng)及大隱靜脈，在外側(cè)切口距離腓骨前方約2 cm 處，注意避免損傷腓淺神經(jīng)，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜等組織，徹底切開小腿各個(gè)骨筋膜室，包括小腿前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)深淺骨筋膜室進(jìn)行減壓。盡可能清除全部壞死組織，消滅感染灶或可疑感染灶，有出血的完全止血。所有傷口保持開放狀態(tài)，待患肢腫脹基本消退后，進(jìn)行二期縫合。根據(jù)病情合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，輔以抗凝、脫水、消腫等藥物對癥治療。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用針灸治療，詳細(xì)操作如下：選取針刺穴位足三里、委中、陰陵泉、三陰交、豐隆、上巨虛、下巨虛、地極、承山、阿是穴等，針刺穴位離切口距離均＞2 cm。常規(guī)消毒處理后，選擇合適的毫針采用平刺手法進(jìn)行針刺，進(jìn)針深度1.0～3.0 cm，病人得氣后反復(fù)進(jìn)行捻轉(zhuǎn)、提插等操作，每次治療時(shí)間約40 min。連續(xù)針刺1周，1次/d。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 采取疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分和Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法(FMA)評分對兩組病人治療前后進(jìn)行比較，其中VAS評分值與療效成反比，F(xiàn)MA評分值與療效成正比。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛、腫脹及肢體功能障礙完全消失；好轉(zhuǎn)：疼痛、腫脹及肢體功能障礙明顯好轉(zhuǎn)；無效：疼痛和腫脹無好轉(zhuǎn)，肢體功能未恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組治療有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 滿意度

研究組滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較Table 2 Comparison of satisfaction between the two groups

2.3 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分

治療前，研究組病人的VAS 評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周和治療后1 月研究組病人的VAS 評分明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前及治療后VAS評分對比（，n=34）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment（，n=34）

表3 兩組治療前及治療后VAS評分對比（，n=34）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment（，n=34）

2.4 運(yùn)動(dòng)功能評分法(FMA)評分

治療前，研究組病人的FMA 評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周和治療后1 月研究組病人的FMA 評分明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前及治療后FMA評分對比（，n=34）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups before and after treatment（，n=34）

表4 兩組治療前及治療后FMA評分對比（，n=34）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups before and after treatment（，n=34）

3 討論

小腿骨筋膜室綜合征（calf compartment syndrome）是小腿擠壓傷、脛腓骨骨折、血管損傷、軟組織挫傷、下肢固定過緊、肢體感染等情況下容易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。不同損傷引起筋膜室內(nèi)組織壓升高為主要發(fā)病機(jī)制，持續(xù)升高的室內(nèi)壓力會導(dǎo)致肌肉缺血和壞死，以及對周圍神經(jīng)的傷害，最終這些組織功能缺失，導(dǎo)致一系列癥候群[3-4]。如果無法正確識別或治療不及時(shí)，可對患處造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害，少數(shù)病人因腎功能衰竭或中毒性休克而死亡[5]。因此，對小腿骨筋膜室綜合征的及時(shí)診斷和有效治療相當(dāng)重要[6]。目前，切開減壓法是治療骨筋膜室綜合征最有效的方法，骨筋膜室綜合征是因室間隔內(nèi)壓力上升所致，應(yīng)盡早切開筋膜減壓，恢復(fù)受壓血管、神經(jīng)和肌肉組織的功能，降低肢體和肌肉壞死的幾率[7]。盡管手術(shù)切開減壓術(shù)可以一定程度降低房室內(nèi)壓，但手術(shù)不及時(shí)或操作不恰當(dāng)，也會給病人帶來長期的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。

針灸（主要指針刺療法）是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精粹，選擇合適的針具和針刺手法是治療疾病的關(guān)鍵。針灸主要作用是活血通絡(luò)，經(jīng)脈偱行正常與否得益于受阻的經(jīng)絡(luò)是否恢復(fù)通暢。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辯證，當(dāng)經(jīng)絡(luò)不通、氣血運(yùn)行受阻時(shí)，主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、感覺異常等。中醫(yī)通常講求“通則不痛，痛則不通”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。當(dāng)肢體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)水腫或血腫，使得血運(yùn)不暢導(dǎo)致經(jīng)脈不通，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木，甚至組織感染、壞死等，針灸為臨床治療術(shù)后骨筋膜室綜合征提供了較好的治療思路，通過針刺人體某些特定的腧穴，達(dá)到消腫散瘀、通絡(luò)止痛的作用，促進(jìn)下肢傷口愈合、減輕術(shù)后疼痛以及改善下肢功能障礙等[9-10]。

目前，國內(nèi)外有大量研究發(fā)現(xiàn)，針灸在鎮(zhèn)痛及改善肢體功能上有較好的效果。韓濟(jì)生[11]通過大量的人體觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺人體特定的穴位可以使人體神經(jīng)系統(tǒng)釋放某些化學(xué)物質(zhì)，如：5羥色胺(5-HT)、阿片肽等，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，變化刺激強(qiáng)度和頻率，大腦所激活并釋放的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽也有所不同，且它們能夠有效地緩解甚至消除疼痛，在一定程度上還能夠提高痛閾值，降低痛感所帶來的不良反應(yīng)。LEE等[12]通過應(yīng)對策略和針灸感覺強(qiáng)度之間的相互作用對成年健康人群進(jìn)行一系列的研究發(fā)現(xiàn)，在治療之前和治療過程中給予病人的指示會顯著影響治療效果和針灸強(qiáng)度與臨床反應(yīng)之間的關(guān)系。關(guān)于針灸鎮(zhèn)痛的假說有多種，近年來，大量的學(xué)者逐漸認(rèn)識到嘌呤能信號傳導(dǎo)在針刺鎮(zhèn)痛（acupuncture analgesia，AA）的細(xì)胞機(jī)制中發(fā)揮十分重要的作用，TANG等[13]通過對大量的臨床研究進(jìn)行分析得知，當(dāng)針刺人體特定的穴位時(shí)，機(jī)體從（皮下）皮膚/肌肉組織釋放大量的ATP，這些釋放的ATP 及其降解產(chǎn)物腺苷通過介導(dǎo)嘌呤受體（P2X 受體）參與鎮(zhèn)痛作用。另外，降低局部ATP的濃度或抑制嘌呤受體（P2X 受體）在調(diào)節(jié)疼痛方面具有較好的療效[14]。高強(qiáng)度的刺激和主動(dòng)應(yīng)對策略，以及低強(qiáng)度的刺激和被動(dòng)應(yīng)對策略，能更好的提高止痛療效[15]。還有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，弱電（E）-針灸（AP）應(yīng)用于陽陵泉和懸鐘穴可以延長傷害性后肢體退縮反射的潛伏期，并且腹膜內(nèi)予以氨茶堿和咖啡因這兩種腺苷受體（R）拮抗劑能阻斷EAP誘導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用[16]。通過大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肢體某些穴位在針灸鎮(zhèn)痛方面效果明顯，例如：陽陵泉、足三里、委中、列缺、三陰交、內(nèi)關(guān)、合谷等，尤其是陽陵泉在治療慢性肌肉骨骼疼痛方面效果顯著[17]。

本研究結(jié)果顯示，針灸配合切開減壓術(shù)治療小腿骨筋膜室綜合征在臨床療效上具有明顯的優(yōu)勢。首先，在疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分方面，研究組在治療后1 周以及治療后1 月的評分明顯低于對照組（P＜0.01），表明針灸可以有效減輕病人術(shù)后疼痛反應(yīng)，達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果。大量研究表明，針灸不僅在調(diào)節(jié)骨筋膜室綜合征術(shù)后疼痛方面起作用，針刺鎮(zhèn)痛還對神經(jīng)痛、炎性疼痛以及內(nèi)臟痛等也有較好療效，在不同的穴位進(jìn)行針灸可針對不同的疼痛進(jìn)行治療[18]。針刺可增加趨化因子受體表達(dá)，如：CXCR2、CXCR3、CXCL10等，進(jìn)而促進(jìn)某些免疫細(xì)胞釋放一定量的阿片肽，從而達(dá)到抑制炎性疼痛的效果[19-20]。在某些人體和動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，針刺能減輕神經(jīng)和內(nèi)臟疼痛，可能與血漿中β-內(nèi)啡肽、腎上腺素、皮質(zhì)醇和前列腺素E2的濃度及P2X3、乙酰膽堿酯酶（AchE）含量的變化有關(guān)，具體機(jī)制尚待研究[21-22]。其次，在術(shù)后肢體功能恢復(fù)方面，相比對照組，研究組FMA評分更高（P＜0.01），病人在術(shù)后1月及術(shù)后3月下肢功能恢復(fù)更占優(yōu)勢，證實(shí)了在切開減壓術(shù)的基礎(chǔ)上加用針灸治療能更有效地改善下肢的功能恢復(fù)，提升治療效果。目前已經(jīng)有大量的臨床研究表明，針灸在肢體功能障礙恢復(fù)方面有明顯的改進(jìn)效果[23-24]。朱耿闖等[25]在針對腦卒中下肢功能障礙病人的研究中發(fā)現(xiàn)，針灸可以有效地保護(hù)和修復(fù)病人受損的腦組織，還可以減輕腦神經(jīng)細(xì)胞受損嚴(yán)重程度，改善腦組織血流灌注不足等，針灸配合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解肢體肌無力，有助于下肢功能的盡快恢復(fù)；同時(shí)，針刺某些穴位（如：三陰交、委中穴、足三里等）還可以有效地減輕局部炎癥反應(yīng)及水腫[26]。MAEDA 等[27]發(fā)現(xiàn)針刺局部和遠(yuǎn)端穴位可以通過改善初級體感皮層（S1）的神經(jīng)可塑性，從而使受傷的神經(jīng)功能得到一定的恢復(fù)。在此治療過程中，所有病人未觀察到術(shù)后切口及針刺部位發(fā)生感染或神經(jīng)血管明顯損傷等術(shù)后并發(fā)癥。

4 結(jié)論

針灸配合切開減壓術(shù)治療小腿骨筋膜室綜合征不僅能有效減輕術(shù)后疼痛，而且能明顯改善治療后期病人下肢功能。本研究為臨床治療小腿骨筋膜室綜合征提供了較好的治療思路，可在臨床推廣應(yīng)用。

（利益沖突：無）