黃文鵬，李莉明，劉劍利，許歌，高劍波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052)

淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC)是發(fā)生在鼻咽部以外組織的具有未分化癌特點的上皮源性惡性腫瘤，伴有豐富的淋巴細(xì)胞間質(zhì)。本研究回顧性分析2例頜面部原發(fā)性LELC患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，旨在增加對頜面部LELC的臨床認(rèn)識。

1 病例資料1

患者，女，67歲，因“左側(cè)腮腺LELC術(shù)后7 a，左側(cè)腮腺瘺管2 a余”至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科就診。患者2 a前手術(shù)區(qū)域間斷有清亮液體滲出，未治療，近期面部口角偏斜，閉眼不全。入院后體格檢查：雙側(cè)頜面部不對稱，既往手術(shù)瘢痕長約5 cm，左側(cè)腮腺區(qū)腫脹明顯，厚約3 cm，觸及大小約3 cm×2 cm的質(zhì)韌腫物，活動度欠佳，與周圍組織邊界不清，局部有波動感，按壓有淡黃色液體滲出，左側(cè)閉眼不全，口角左斜，鼓腮漏氣。實驗室檢查：腫瘤異常蛋白凝聚物面積125.41 μm2(正常值為0～121 μm2)。超聲示左側(cè)腮腺厚3.0 cm，內(nèi)見大小約3.0 cm×2.7 cm的實性低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻(見圖1A)，彩色多普勒血流成像示Ⅰ級血流信號；左側(cè)頸部Ⅰ～Ⅴ區(qū)見數(shù)個淋巴結(jié)回聲，縱橫比<2，皮髓質(zhì)分界不清，較大者位于Ⅱ區(qū)，大小約1.5 cm×0.9 cm，彩色多普勒血流成像示血流信號較豐富(見圖1B)。CT示左側(cè)腮腺區(qū)不規(guī)則軟組織密度腫塊，累及深淺葉，最大層面約4.7 cm×7.5 cm，平掃CT值約為48 HU，密度尚均勻(見圖1C)，邊界模糊，與周圍組織分界不清，侵犯左側(cè)胸鎖乳突肌和咬肌，周圍見炎癥滲出，增強(qiáng)后動脈期CT值約為69 HU(見圖1D)，左側(cè)頸外動脈穿行其中，靜脈期CT值約為95 HU(見圖1E)，左側(cè)頸外靜脈受壓，病灶呈明顯均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化(見圖1F)；左側(cè)頸動脈鞘區(qū)、左側(cè)頜下、左側(cè)鎖骨上窩及上縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化(見圖1G)。PET-CT示左側(cè)腮腺區(qū)見團(tuán)塊狀軟組織密度影放射性分布濃聚(見圖1H)，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized uptake value，SUVmax)約為8.8，最大層面約4.6 cm×6.4 cm，CT值約為52 HU，與左側(cè)胸鎖乳突肌、左側(cè)咬肌分界不清；右頸Ⅰ～Ⅱ、Ⅳ區(qū)，左頸Ⅰ～Ⅵ區(qū)及左側(cè)鎖骨上見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影放射性分布濃聚(見圖1I)，SUVmax約為9.5，最大層面約為1.1 cm×1.2 cm?；颊呓邮茴M面頸深腫物探查術(shù)，沿下頜骨下緣1.5 cm做一弧形切口，分層切開皮膚及皮下組織。病理檢查結(jié)果：大體觀可見不規(guī)則灰紅灰黃色腫物，表面出現(xiàn)結(jié)節(jié)，邊界不清；鏡下觀腫瘤由巢團(tuán)狀上皮樣細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞，核有異型性，分裂象易見(見圖1J)；免疫組化示AE1/AE3(弱+)，細(xì)胞角蛋白5/6(+)(見圖1K)，P63(+)，P40(+)(見圖1L)，Ki-67(60%+)，CD56(-)，Syn(-)；EB病毒編碼的RNA原位雜交(+)。結(jié)合病理和免疫組化可診斷為LELC。

A.左側(cè)腮腺內(nèi)大小約3.0 cm×2.7 cm實性低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻；B.Ⅱ區(qū)多個淋巴結(jié)回聲，縱橫比<2，皮髓質(zhì)分界不清，彩色多普勒血流成像示血流信號較豐富；C.左側(cè)腮腺區(qū)不規(guī)則軟組織密度腫塊，密度尚均勻，平掃CT值約48 HU；D.增強(qiáng)后動脈期CT值約69 HU，邊界模糊，與周圍組織分界不清；E.靜脈期CT值約95 HU，呈均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化；F.靜脈期冠狀位示腫塊侵犯左側(cè)胸鎖乳突肌和咬肌，左側(cè)頸外動脈穿行其中；G.左側(cè)頸動脈鞘區(qū)淋巴結(jié)腫大，呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化；H.左側(cè)腮腺區(qū)團(tuán)塊狀軟組織密度影放射性分布濃聚，SUVmax約為8.8；I.左頸部腫大淋巴結(jié)影放射性分布濃聚，SUVmax約為9.5；J.鏡下圖像(HE染色×100)；K.免疫組織化學(xué)細(xì)胞角蛋白5/6陽性(EnVision法×200)；L.免疫組織化學(xué)P40陽性(EnVision法×200)。

2 病例資料2

患者，男，33歲，因“右側(cè)下頜部腫物伴擠壓時疼痛 2個月余”至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科就診。入院后體格檢查：右側(cè)下頜部腫物大小約3 cm×2 cm，質(zhì)韌，活動度欠佳，與周圍組織邊界不清，腮腺導(dǎo)管乳頭紅腫，按壓有清亮液體流出。實驗室檢查未見明顯異常。磁共振成像示：右側(cè)頸部肌間隙、咽旁間隙內(nèi)見不規(guī)則多結(jié)節(jié)狀腫塊，T1WI上呈等信號(見圖2A)，T2抑制序列上呈不均勻高信號(見圖2B)，彌散加權(quán)成像呈高信號(見圖2C)，增強(qiáng)掃描后病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化(見圖2D)，最大層面約4.5 cm×2.9 cm，右側(cè)頸內(nèi)靜脈明顯受壓變窄；左側(cè)頸動脈鞘旁、左側(cè)頸部肌間隙內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化?；颊呓邮茴i外進(jìn)路咽旁間隙腫物摘除術(shù)及筋膜組織瓣成形術(shù)，于右側(cè)下頜骨下緣外側(cè)、右側(cè)胸鎖乳突肌前緣、腫物頂部表面皮膚做一長約6 cm的切口，切開皮膚、頸闊肌，松解張力，切開部分胸鎖乳突肌和部分腮腺組織，于胸鎖乳突肌前緣下分離，顯露腫物，腫物位于胸鎖乳突肌下、二腹肌外側(cè)，與胸鎖乳突肌及頸內(nèi)靜脈等組織粘連，腫物呈分葉狀，質(zhì)地較硬。病理檢查：大體觀灰白結(jié)節(jié)樣腫物一塊，大小約3.8 cm×2.5 cm×1.5 cm，上帶包膜，切面灰白，質(zhì)中(見圖2E)；鏡下觀上皮樣腫瘤細(xì)胞豐富，巢狀分布，細(xì)胞呈梭形或卵圓形，中度異型，核分裂象可見，間質(zhì)內(nèi)見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(見圖2F)；免疫組化檢測AE1/AE3(+)(見圖2G)，上皮膜抗原(+)，P40(+)，細(xì)胞角蛋白5/6(+)，P63(+)(見圖2H)，細(xì)胞角蛋白7(-)，Ki-67(約60%+)；EB病毒編碼的RNA原位雜交(+)。結(jié)合病理和免疫組化可診斷為LELC。

A.右側(cè)頸部肌間隙、咽旁間隙內(nèi)見不規(guī)則分葉狀腫塊，病灶在T1WI上呈等信號；B.病灶在T2抑制序列上呈不均勻高信號；C.病灶在DWI上呈高信號；D.增強(qiáng)后病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化；E.大體觀示灰白結(jié)節(jié)樣腫物一塊，大小約3.8 cm×2.5 cm×1.5 cm，上帶完整包膜；F.鏡下圖像(HE染色×100)；G.免疫組織化學(xué)AE1/AE3陽性(EnVision法×200)；H.免疫組織化學(xué)P63陽性(EnVision法×200)。

3 討論

LELC是罕見的分化差或未分化的上皮源性惡性腫瘤，可發(fā)生在肺、消化道、唾液腺、胸腺、泌尿道、乳腺、子宮和皮膚等部位，好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位有關(guān)[1-3]。本文2例頜面部LELC表現(xiàn)為壓痛腫塊、按壓有液體流出、合并瘺管形成，癥狀無特異性。確診主要依賴病理和免疫組化，進(jìn)行EB病毒編碼的RNA原位雜交檢測是關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道LELC與EB病毒感染密切相關(guān)[4]。本文2例頜面部LELC患者的EB病毒編碼的RNA原位雜交均為陽性，與報道[4]相符。

LELC組織病理學(xué)表現(xiàn)與鼻咽部的淋巴上皮瘤相似，鏡下見未分化或低分化的惡性上皮細(xì)胞中伴有大量成熟的淋巴樣間質(zhì)彌漫浸潤，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞，部分見淋巴濾泡樣結(jié)節(jié)形成，淋巴樣間質(zhì)可能是殘存的淋巴組織，或是機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的結(jié)果[5-7]。腫瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，核仁明顯，排列成巢狀或合體樣，核分裂象不一。免疫組化發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞多表達(dá)上皮性標(biāo)志物，細(xì)胞角蛋白、癌胚抗原、上皮膜抗原、P63蛋白等多呈陽性表達(dá)[8]。本文2例患者Ki-67陽性均超過50%，說明腫瘤細(xì)胞的增生活躍。

關(guān)于頜面部LELC影像學(xué)的報道較少，結(jié)合本文病例及以往的相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]報道對其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。LELC發(fā)生于單側(cè)，包膜多完整，亦可包膜外侵犯形成融合成團(tuán)的多結(jié)節(jié)狀腫塊，內(nèi)可見不完整分隔。磁共振成像T1WI多呈等或稍低信號，T2WI上多呈等或稍高信號，CT平掃上多呈等密度，質(zhì)地較實，密度或信號多較均勻，可能是與腫瘤細(xì)胞間有大量致密的淋巴細(xì)胞浸潤、間質(zhì)內(nèi)新生血管豐富、不易發(fā)生壞死有關(guān)，但腫瘤較大時亦可出現(xiàn)液化壞死，很少出現(xiàn)鈣化。本文病例2在T2抑制序列上表現(xiàn)為不均勻高信號，考慮與組織內(nèi)淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的分布不均勻以及包膜外侵犯有關(guān)。LELC轉(zhuǎn)移方式以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，LELC在PET/CT上呈放射性分布濃聚，PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果優(yōu)于CT、磁共振成像等檢查，并可以排除鼻咽部有無原發(fā)病灶，增強(qiáng)多呈明顯強(qiáng)化，符合腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)和血供豐富的特征，但新生血管的通透性高，對比劑易外滲，表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。頜面部LELC需與多形性腺瘤、淋巴瘤性乳頭狀囊腺瘤、淋巴管瘤等相鑒別。多形性腺瘤常見于淺葉，邊界清楚，T1WI上為中等偏低信號，T2WI上為高信號，病變內(nèi)低信號多代表鈣化或纖維化灶。淋巴瘤性乳頭狀囊腺瘤可發(fā)生于雙側(cè)，常為多發(fā)囊性病灶，信號不均勻，T1WI上呈中等信號，T2WI上呈高信號。淋巴管瘤常表現(xiàn)為多囊性，分隔狀，內(nèi)見液-液平面，可延伸至組織間隙內(nèi)。

頜面部LELC治療首選根治性手術(shù)切除，切緣陽性易復(fù)發(fā)。本文病例1為術(shù)后復(fù)發(fā)者，其對放療敏感，可根據(jù)術(shù)后情況輔助放療預(yù)防復(fù)發(fā)，密切隨訪復(fù)查，及時處理并發(fā)癥和復(fù)發(fā)病灶[13]。頜面部LELC分化程度低或未分化，預(yù)后較其他頜面部惡性腫瘤好，可能與彌漫浸潤的淋巴細(xì)胞的免疫監(jiān)視作用有關(guān)[14-15]。頜面部LELC術(shù)前影像學(xué)診斷存在困難，但可以提供病變形態(tài)、大小、內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)、生長特征等，為手術(shù)治療和隨訪提供指導(dǎo)，也排除了鼻咽部淋巴上皮癌轉(zhuǎn)移的可能性。特征性的組織病理學(xué)及EB病毒編碼的RNA原位雜交檢測是確診的關(guān)鍵。