肖 勝 喻軍華 劉 金 袁學(xué)剛 呂 琴

1 病例資料

62 歲男性，因突發(fā)右側(cè)肢體乏力1 h 入院。入院體格檢查：神志模糊，GCS 評分13 分，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)上肢肌力Ⅲ級，右側(cè)下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)巴氏征陽性。入院頭顱CT 示左側(cè)基底節(jié)出血（圖1A）。給予止血、護(hù)腦、脫水、控制血壓等對癥治療。入院第2天，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)出血較前未見明顯增加。入院第4天，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39 ℃，血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，靜脈滴注萬古霉素（1 g/次，2 次/d），仍有寒戰(zhàn)、高熱。入院第5 天，復(fù)查頭顱CT 示左側(cè)基底節(jié)血腫較前吸收。入院第7天，意識障礙較前加深，呈昏睡狀，持續(xù)高熱，體溫高達(dá)39 ℃，右側(cè)肢體偏癱（肌力0級），頸強(qiáng)2橫指。立即復(fù)查頭顱CT示基底節(jié)出血較前吸收，血腫腔周邊出現(xiàn)環(huán)形低密度灶，水腫較前明顯加重，左側(cè)腦室明顯受壓（圖1B）。立即行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+DWI檢查考慮基底節(jié)出血伴腦膿腫形成可能性較大（圖1C、1D）。病人意識障礙加深，右側(cè)肢體偏癱，癥狀進(jìn)行性加重，結(jié)合頭顱MRI檢查及血培養(yǎng)結(jié)果，考慮基底節(jié)出血并發(fā)血腫腔內(nèi)急性腦膿腫。急診在全麻下行顯微鏡下開顱探查+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中證實為基底節(jié)血腫伴腦膿腫形成。術(shù)中清除血腫、膿腫，由于膿腫璧不完整，切除部分膿腫璧并行病理檢查。術(shù)中給予慶大霉素生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗膿腫腔，術(shù)后靜脈滴注萬古霉素（1 g/次，2次/d）+美羅培南（2 g/次，3次/d）聯(lián)合抗感染治療6周，同時給予左乙拉西坦預(yù)防癲癇。術(shù)后體溫恢復(fù)正常，間斷性腰椎穿刺術(shù)鞘內(nèi)注射萬古霉素（50 mg/次）。術(shù)后病理診斷為腦膿腫。術(shù)后5 d，神志恢復(fù)清楚，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級，右側(cè)巴氏征陽性。術(shù)后6周，康復(fù)出院。隨訪3個月，膿腫未見復(fù)發(fā)（圖1E、1F）。

圖1 基底節(jié)出血并發(fā)血腫腔內(nèi)急性腦膿腫影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

腦膿腫是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，早期準(zhǔn)確診斷并及時治療對改善病人預(yù)后至關(guān)重要。典型性腦膿腫的診斷、處理較為容易，選擇穿刺引流或膿腫切除的方法，多可治愈。但對復(fù)雜腦膿腫，特別是不典型病例，處理仍有困難，臨床上易誤診、誤治，錯過最佳治療時機(jī)。本文病例首發(fā)疾病為左側(cè)基底節(jié)出血，發(fā)病過程中，由于自身抵抗力低下，并發(fā)菌血癥導(dǎo)致基底節(jié)出血后血腫腔內(nèi)并發(fā)急性腦膿腫，膿腫包膜尚未形成，術(shù)前診斷不清，且病程進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)意識障礙及肢體偏癱進(jìn)行性加重等，行開顱探查膿腫切除術(shù)勢在必行，術(shù)后癥狀明顯改善。所以，對于不典型腦膿腫要全面搜集、分析病人的病史資料，爭取做到早期診斷、早期治療。