下肢骨折限制了下肢部位的伸展和負重活動，同時還造成了大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面（Large area cutaneous defect wound，LACDW），嚴重影響患者身心健康。LACDW患者常出現(xiàn)傷口不愈合或愈合緩慢的現(xiàn)象，不僅影響了骨折術(shù)后恢復(fù)效果，還影響了患者下肢功能，造成外觀障礙和功能障礙

。因此，選擇一種科學(xué)有效的治療方法對改善下肢骨折患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。目前臨床常用皮瓣修復(fù)術(shù)（Flap repair，F(xiàn)R）和皮膚牽張器修復(fù)等。FR是通過換藥、負壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）提供濕性環(huán)境加速釋放生長因子來縮短創(chuàng)面的最終閉合時間

，促進肉芽組織生長，進行皮片和皮瓣修復(fù)。皮膚牽張器通過皮膚的彈性降低創(chuàng)面面積達到修復(fù)目的

。既往研究提出，F(xiàn)R技術(shù)可縮小創(chuàng)面，促進肉芽組織生長，但是大面積應(yīng)用會產(chǎn)生巨大的醫(yī)療費用

。因此，本研究旨在探討皮膚牽張器在LACDW中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2020年1月在筆者醫(yī)院治療的下肢骨折后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面患者150例，簡單隨機分組為觀察組（

=75）和對照組（

=75）。對照組：男40例，女35例；年齡51～70歲，平均年齡（60.65±4.65）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）23～29 kg/m

，平均（25.67±1.25）kg/m

；脛骨處創(chuàng)面32例，腓骨處創(chuàng)面43例；創(chuàng)面大小4.35 cm×2.05 cm；合并高血壓32例，心臟病15例，冠心病22例，慢性阻塞性肺病6例。觀察組：男38例，女37例；年齡51～70歲，平均年齡（60.32±4.88）歲；BMI 23～29 kg/m

，平均（25.94±1.34）kg/m

；脛骨處創(chuàng)面30例，腓骨處創(chuàng)面45例；創(chuàng)面大小4.17 cm×2.24 cm；合并高血壓30例，心臟病14例，冠心病24例，慢性阻塞性肺病7例。兩組性別、年齡、BMI、缺損部位、創(chuàng)面大小和合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）。

為了可以更好地促進學(xué)生在足球課學(xué)習(xí)中消除疲憊的心理狀態(tài)，同時可以有效進行身體和心理狀態(tài)的恢復(fù)，還能夠逐漸將興奮的心情調(diào)整到平和的狀態(tài)，以便于能夠順利地投入到下一堂課中。足球課程結(jié)束時應(yīng)該采用放松游戲來進行身體狀態(tài)的調(diào)整，可以將運動量降低，可以在愉快的狀態(tài)中來進行足球課的學(xué)習(xí)，提升技術(shù)、戰(zhàn)術(shù)的水平。

1.2 納入標準：①符合下肢骨折的手術(shù)指征

，行下肢骨折修復(fù)術(shù)；②24 h內(nèi)入院，均為創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損不適合一期閉合；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準：①合并嚴重糖尿病者；②患血液系統(tǒng)疾病者；③肝腎功能不全者；④有精神病史者。

觀察組采用皮膚牽張器（生產(chǎn)廠家：上海玉研科學(xué)儀器有限公司）治療。皮膚牽拉器數(shù)目依據(jù)創(chuàng)面大小而定。距離創(chuàng)傷邊緣1～1.5 cm處固定1對皮膚牽張器，采用侵入性克氏針距創(chuàng)面外1 cm處沿肢體長軸方向畫兩條平行線，沿該直線將1.5 mm克氏針穿過缺損處皮膚兩側(cè)真皮，連接螺桿和固定螺絲，直至皮膚有擴展趨勢，待毛細血管反應(yīng)正常后調(diào)節(jié)螺帽與螺母外側(cè)，并用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面。每次力量適中，牽引時注意觀察皮緣血供情況，防止張力過大造成皮損，創(chuàng)面無張力縫合時固定牽引器上的扣子，縫合創(chuàng)面。兩組患者均持續(xù)治療直至創(chuàng)面愈合。

契約主體之間掌握的信息不均，更加具體的變現(xiàn)在獲取的總量、質(zhì)量上有差別，這就是信息不對稱。在經(jīng)營貿(mào)易的過程中，掌握的數(shù)據(jù)全面性顯得尤其的重要。當獲得信息的成本變高，其中的企業(yè)變得利己，信息不真實，這就會導(dǎo)致供應(yīng)鏈中的信息不對稱。

1.4 治療方法：兩組患者入院后均行骨折修復(fù)術(shù)治療，并予以細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，抗感染和營養(yǎng)支持。

1.5 觀察指標

2.2 兩組VSS評分比較：治療后3個月，觀察組創(chuàng)面色澤、血管分布、創(chuàng)面厚度和創(chuàng)面柔軟度VSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

對照組應(yīng)用FR修復(fù)缺損創(chuàng)面。消毒并清除創(chuàng)面壞死組織，使用滅菌生理鹽水、甲硝唑和過氧化氫溶液沖洗傷口，置入VSD敷料（儀器生產(chǎn)廠家：艾美捷科技有限公司）及薄膜，按照創(chuàng)面大小剪裁適宜的敷料覆蓋創(chuàng)面及周圍組織。根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況于1周后拆除VSD進行皮瓣修復(fù)。充分清洗傷口后修剪無血運和污染組織，參考ABC系統(tǒng)進行定點標記，取髕骨上緣與髂前上棘連線為AB線，圓心為C點作半徑5 cm圓周，于C點內(nèi)側(cè)作8 cm長切口逐層分離筋膜，外翻皮瓣并保留外側(cè)穿支血管，確認周圍血運良好后切斷血管進行缺損修復(fù)。

1.5.2 比較兩組創(chuàng)面愈合情況：治療后3個月采用VSS

評估兩組創(chuàng)面愈合情況，分值0～15分，包括創(chuàng)面色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、創(chuàng)面厚度（0～4分）和創(chuàng)面柔軟度（0～5分），評分越高，創(chuàng)面愈合情況越差。

1.5.3 比較兩組HA及VEGF水平：分別于治療前和治療后10 d采集兩組患者的創(chuàng)面分泌液，離心（6 000 r/min）并分離清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測量兩組HA、VECF水平。

效果分為顯效、有效以及無效3個等級，顯效是指患者治療后的臨床癥狀明顯改善，透析過程中無低血壓發(fā)生；有效是指患者的臨床癥狀有所緩解，收縮壓在透析的過程中基本正常；無效則為患者在治療的過程中臨床癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)低血壓[5]。

1.5.4 比較兩組治療后并發(fā)癥情況：治療10 d后，觀察并記錄兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較：治療后3個月隨訪，觀察組治療總有效率（97.33%）顯著高于對照組（88.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表1。

1.5.1 比較兩組治療有效率：治療后3個月對兩組療效進行評定。療效判定標準

：顯效為色澤及血運正常，皮膚及軟組織創(chuàng)面得到修復(fù)無再次裂開；有效為皮膚及軟組織創(chuàng)面大致閉合，伴隨條索狀瘢痕，色澤及血運良好；無效為皮膚及軟組織創(chuàng)面未閉合，出現(xiàn)明顯瘢痕組織，或創(chuàng)面潰爛嚴重，色澤及血運較差，明顯影響肢體功能。

2.3 兩組HA和VEGF水平比較：治療10 d后，觀察組患者HA水平、VECF水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療10 d后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）,見表4。

2.5 觀察組典型病例：某女，49歲，因“摔傷后左小腿腫痛、畸形、流血4 h入院”，見圖1A。診斷為左脛骨開放性骨折伴皮膚缺損。入院后行左脛骨骨折清創(chuàng)+內(nèi)固定+皮膚牽張術(shù)，見圖1B～C。術(shù)后10 d創(chuàng)面明顯縮小并去除皮膚牽張器，見圖1D。

在城市經(jīng)濟學(xué)課程中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，課程資源通過交互式多媒體方式被推送到電腦、手機、智能終端等各種設(shè)備上，學(xué)生借助于網(wǎng)絡(luò)平臺就可以比較方便地去訪問在線的教育資源，學(xué)生自主學(xué)習(xí)課程內(nèi)容，滿足個性化學(xué)習(xí)需要。翻轉(zhuǎn)課堂自主學(xué)習(xí)的模式，使知識講授不再受到課時的影響，通過視頻能更系統(tǒng)的講授相關(guān)的經(jīng)濟學(xué)知識。同時，翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式使學(xué)生、將課外主動學(xué)習(xí)中的疑惑或不解帶到課堂上，通過提問、討論等方式完成對新知識的建構(gòu)和掌握，提高了學(xué)習(xí)效果。最后，在翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)中，通過設(shè)計課堂討論題目，在課堂討論中促使學(xué)生在理解和掌握知識的基礎(chǔ)上，綜合分析實際的問題，強化知識的吸收與運用。

3 討論

下肢骨折多見于大腿部的股骨骨折、膝關(guān)節(jié)部的髕骨骨折、小腿部的脛骨、腓骨骨折、足部跗骨、跖骨和腳趾部位的骨折

，多伴有LACDW。且隨著經(jīng)濟的發(fā)展和工業(yè)的進步，LACDW發(fā)病率呈逐年上升趨勢

。目前LACDW常采用FR進行治療，通過清創(chuàng)、換藥和植皮，在下肢骨折致皮膚軟組織缺損的治療過程中具有良好的臨床效果，但部分患者由于傷情重、治療過程周期長和創(chuàng)面的復(fù)雜性增加了植皮的難度和感染的風險，大大加重了患者的身心痛苦。本研究中對下肢骨折LACDW患者采用皮膚牽張器治療獲得較好的臨床效果，該方法可應(yīng)用于各種復(fù)雜性皮膚組織缺損，維持創(chuàng)面的均勻壓力促進創(chuàng)面及肉芽組織的生長，達到有效縮短清創(chuàng)閉合時間實現(xiàn)早日痊愈的目的

。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，觀察組創(chuàng)面色澤、血管分布、創(chuàng)面厚度和創(chuàng)面柔軟度VSS評分均低于對照組，這說明了皮膚牽張器的應(yīng)用促進了創(chuàng)面的早期愈合。創(chuàng)面色澤、血管分布、創(chuàng)面厚度和創(chuàng)面柔軟度均是判斷創(chuàng)面組織恢復(fù)的重要指標。皮膚牽張器通過緩解創(chuàng)面組織的表面高壓，使細胞與細胞之間的間距縮小，在一定程度上緩解了水腫癥狀，有利于創(chuàng)面迅速愈合。李虎等

的研究提出，皮膚牽張器可以為修復(fù)損傷創(chuàng)面提供輔助植皮的創(chuàng)面床，增加皮膚的彈性降低創(chuàng)面的缺損面積，這與本研究的結(jié)果部分類似。提示皮膚牽張器的應(yīng)用為骨折早期愈合創(chuàng)造有利的條件，通過不斷縮小創(chuàng)面缺損面積促進傷口愈合，促進肉芽組織生長。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在畢業(yè)找工作時不會充分考慮戀愛對象的意見，有戀情“畢業(yè)死”現(xiàn)象。對待戀愛的態(tài)度，只有9%的在校大學(xué)生不贊成“大學(xué)生戀愛”，有67%的學(xué)生“完全贊成”。由此可見，引導(dǎo)學(xué)生正確對待戀愛非常重要。

時政熱點材料是高考試題命題的素材之一?？v觀近幾年高考政治試題，具有以下特點：取材時政性鮮明，信息量大，不管是客觀選擇題和主觀材料分析題，都少不了小段或大段的背景材料，并且材料基本都是熱門的國內(nèi)外時政話題。在考查學(xué)生基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能的基礎(chǔ)上考查綜合能力的試題的比重增加，試題往往從政治、經(jīng)濟、哲學(xué)多角度設(shè)問，題型新穎，考查方式靈活多變，具有一定開放性和探究性。（如下表）如果對這些材料熟悉的話，考試中就能做到有的放矢，揮灑自如。

應(yīng)用皮膚牽張器后，觀察組患者HA水平、VECF水平顯著高于對照組。這說明了皮膚牽張器的應(yīng)用刺激機體分泌細胞因子加速創(chuàng)面愈合。富含HA的細胞外基質(zhì)具備充足的基質(zhì)和體液可以加速新細胞的生長和合成。VECF可以促使細胞內(nèi)皮的分裂和增殖，有利于修復(fù)血管和促進傷口愈合。應(yīng)用皮膚牽張器后，創(chuàng)面愈合進程加快，創(chuàng)面分泌物數(shù)目隨之下降，皮膚牽張器通過牽拉并刺激皮膚創(chuàng)面分泌富含VECF和HA的細胞因子，加速了新生肉芽組織的生長。既往研究報道

，患者HA水平與LACDW的面積呈負相關(guān)，與本研究的結(jié)果部分類似，提示應(yīng)用皮膚牽張器后可促進創(chuàng)面組織恢復(fù)，細胞分泌生長因子，促進肉芽組織生長，達到進一步促進傷口愈合的目的。

本次兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。說明兩種治療方法均不會增加并發(fā)癥風險，安全性均較高。FR和皮膚牽張器在治療過程中，均可促進皮下軟組織缺損修復(fù)，利用縮小皮膚的粘彈性達到縮小皮膚缺損的面積，可以最大程度保留創(chuàng)傷后的皮膚感覺和功能，降低機體的外在刺激和排異反應(yīng)，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生。且觀察組治療總有效率顯著高于對照組，表明皮膚牽張器的預(yù)后效果更佳。

綜上所述，應(yīng)用皮膚牽張器修復(fù)下肢骨折后LACDW具有良好的臨床效果，可以降低創(chuàng)傷面積，刺激創(chuàng)面分泌生長因子，值得臨床推廣應(yīng)用。

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