案例結(jié)構(gòu)標準化是案例庫建設(shè)的第一步

，文本結(jié)構(gòu)標準化不僅可以保證編寫案例的架構(gòu)完整、描述準確、信息全面，也有助于案例庫的信息化，為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的線上共享奠定基礎(chǔ)。 而目前面向護生教學(xué)的不良事件案例庫尚未見報道， 限制了案例教學(xué)在護理院?；颊甙踩逃械膽?yīng)用。 基于此， 本研究通過德爾菲法構(gòu)建適用于我國護理教學(xué)的不良事件案例文本結(jié)構(gòu)體系， 為不良事件案例庫的建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 課題組由5 名護理學(xué)專業(yè)教師、1 名碩士研究生及1 名本科生組成，其中高級職稱2 名，中級職稱3 名。課題組成員分工合作依次完成了案例文本結(jié)構(gòu)指標體系擬定、 編制專家函詢問卷、實施2 輪專家咨詢以及數(shù)據(jù)結(jié)果的整理與分析。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 初步擬定不良事件教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)指標體系 以“不良事件/患者安全/醫(yī)療風(fēng)險/差錯”“本科教學(xué)/案例教學(xué)/案例法”“上報/報告/通用格式”等為中文檢索詞，以“Adverse events/patient safety/patient safety cases”“undergraduate teaching/nursing teaching/case method”等為英文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed、Web of Science 等相關(guān)數(shù)據(jù)庫。 參考WHO 患者安全國際分類系統(tǒng)概念框架（International Classification of Patient Safety, ICPS）

、WHO 患者安全最小信息模型（Minimal Information Model for Patient Safety）

及 國 內(nèi) 外 不 良 事 件 報 告 文 獻

涉及的文本格式， 并基于護理教學(xué)的應(yīng)用目的， 確定“護理不良事件教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)指標體系” 初稿，編寫形成德爾菲專家咨詢問卷。

1.2.2 編制專家咨詢問卷 函詢問卷共3 部分。（1）填寫說明： 介紹研究目的和填寫需知， 并附聯(lián)系方式；（2）專家信息：獲取專家所在單位、職稱、學(xué)歷、工齡等資料， 并收集專家對該課題的熟悉程度與判斷依據(jù)；（3）問卷主體部分：即護理不良事件教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)指標體系，初稿擬定了“案例名稱”、“案例類別”、“事件描述”、“案例分析”和“教學(xué)要求”等5項一級指標，包含13 項二級指標和13 項三級指標。采取李克特五級評分方法， 要求專家按照指標重要性程度評分對每一個條目給予相應(yīng)的評分。

2.2 專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢變異系數(shù)分別為0～0.261；0～0.186。 2 輪專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.318 和0.405（P＜0.05）。 經(jīng)過2 輪專家函詢， 數(shù)據(jù)顯示所有指標的重要性評分均＞3.50，滿分率均＞20%。

3.1 護理不良事件教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)標準化的必要性 當(dāng)前案例教學(xué)所選用案例多為臨時收集或編制的，在體例格式上通常缺乏明確標準，使得案例信息呈現(xiàn)不全，邏輯性和嚴謹性存在一定的局限性，更是缺乏與護理教學(xué)相匹配的不良事件案例資源庫

。雖然張川林等

已構(gòu)建了面向醫(yī)務(wù)人員的患者安全案例格式，但其立足于臨床不良事件報告，落腳于在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，適用對象與在校護生有較大差異，所形成的案例形式不能很好地與醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)相契合。因此，構(gòu)建適用于我國本科護生教學(xué)的不良事件案例文本結(jié)構(gòu)，使其貼合護理本科教學(xué)，將有助于教師根據(jù)授課內(nèi)容選擇案例， 有利于患者安全教育在護理院校中的深入推進。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)， 描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)±標準差表示；以問卷回收率衡量專家積極性； 由專家對指標的熟悉程度（q1）、判斷依據(jù)（q2）及自身學(xué)術(shù)水平（q3）確定專家權(quán)威系數(shù)（q），即q=（ql+q2+q3）/3；以重要性評價均分、變異系數(shù)及滿分率呈現(xiàn)專家意見集中程度；采用肯德爾和諧系數(shù)評價專家一致性情況。 檢驗水準α=0.05。

1.4 實施專家咨詢 2021 年4-7 月以電子郵件形式實施2 輪專家函詢，每次要求專家盡量在2 周內(nèi)完成。以“變異系數(shù)＜20%、重要性評分＞3.50 且滿分率＞20%”為標準

，結(jié)合專家組意見經(jīng)課題研究小組專題討論對各級指標進行修改完善。 基于第1 輪專家函詢結(jié)果，匯總19 名專家意見以及指標的整體修改情況，并呈現(xiàn)在填寫說明中，形成并發(fā)放第2 輪函詢問卷。

2 結(jié)果

2.3 專家咨詢的結(jié)果 第1 輪專家咨詢后，結(jié)合條目篩選標準，綜合專家修改意見，刪除“變異系數(shù)＞20%或重要性評分＜3.50” 的二級指標和三級指標各1 項，增加3 項二級指標，增加7 項三級指標，對個別指標表述進行修改。 第2 輪調(diào)整了部分二級指標描述， 未增減條目， 分析結(jié)果顯示專家意見趨于一致。 各指標Likert 重要性評分均值為4.63～5.00，變異系數(shù)為0～0.138，選擇滿分率為0.63～1.00，終止專家函詢。 最終護理不良事件教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)指標體系共包含5 項一級指標，15 項二級指標和19 項三級指標。 詳見表1。

1.3 選擇及確定專家人選 選取天津、上海、浙江、山東、福建等地區(qū)的高等醫(yī)學(xué)院校和三級甲等醫(yī)院的19 名專家。 專家入選標準為：（1）本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；（2）研究方向為醫(yī)療風(fēng)險管理或患者安全教學(xué)；（3）工作年限≥10 年；（4）知情同意，愿意參加本研究。所選專家包括2 名男性，17 名女性，年齡為（46.21±7.78）歲。學(xué)歷：本科4 名，碩士10 名，博士5名；職稱：中級3 名，副高11 名，正高5 名；工作年限：10～20 年9 名，21～30 年3 名，31～40 年7 名；工作性質(zhì)：臨床工作或臨床教學(xué)13 名，本科教學(xué)6 名。

第一，增強思想政治工作的力度。在醫(yī)改背景下，工會要增強醫(yī)院職工的思想政治建設(shè)工作，不斷地推進思想政治工作的開展，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，工會可以多次組織活動，旨在提升醫(yī)院職工的思想政治意識，改變觀念；同時，工會要加大思想政治宣傳力度，督促醫(yī)院職工進行自我提升，不只是工作技能方面，還有思想政治方面，從而使得醫(yī)院職工的思想政治工作全面提升。

2.1 專家的積極性與權(quán)威程度 第1 輪函詢共發(fā)放23 份問卷，收回19 份問卷；第2 輪函詢發(fā)放19份， 收回19 份。 2 輪問卷有效率分別為82.61%和100%。 專家權(quán)威系數(shù)為0.733。

3 討論

在進行正式開挖清淤之前，還要進行試挖，收集有關(guān)開挖的深度和尺寸等相關(guān)的數(shù)據(jù)，確保后期工作符合設(shè)計的要求。

3.3 護理不良事件教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)指標體系的實用性

截至2016年底，中國65歲及以上老年人口150031萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，65歲及以上老年人口所占比例連續(xù)21年增長（見圖1）。然而目前中國各類養(yǎng)老床位672.7萬張，每千名老人擁有床位30張，存在巨大缺口（見圖2）。中國的老齡人口約占世界老齡人口總量的1/5，是世界老齡人口最多、增長速度最快的國家。妥善解決老齡人口的健康護理問題是社會各界關(guān)注的重點。由此可見，如何應(yīng)對日趨嚴重的老齡化問題，并解決由老齡化社會帶來的養(yǎng)老問題是當(dāng)務(wù)之急。從中國目前的家庭發(fā)展趨勢及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展趨勢來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是必然趨勢。

3.2 護理不良事件教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)指標體系的科學(xué)性 本研究參考國內(nèi)外相關(guān)文獻

，深入分析和總結(jié)不良事件案例教學(xué)和護理案例庫建設(shè)的相關(guān)資料， 同時綜合考慮護理本科教學(xué)與護理專業(yè)學(xué)生的特點， 從不良事件案例本身及本科護理教學(xué)兩方面綜合衡量，篩選了教學(xué)案例文本結(jié)構(gòu)的相關(guān)指標，以使其形成的案例更貼合本科護理課程。 本研究共選取了來自不同地區(qū)的19 名專家進行函詢，工作年限（23.00±10.35）年，84.2%的專家為副高職稱，其中不僅納入了國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理領(lǐng)域的專家， 還邀請了患者安全教育方向的專家。 本項目組專家的權(quán)威系數(shù)為0.733，2 輪有效率分別為82.6%和100%，表明所邀請專家具有較高的積極性和權(quán)威性

。2 輪函詢Kendall 系數(shù)分別為0.318 和0.405 （P＜0.05），說明專家意見具有較好的協(xié)調(diào)性。 最終所有文本結(jié)構(gòu)指標的重要性評分均＞4，變異系數(shù)均＜0.2，表明修改后的指標體系結(jié)構(gòu)和表述得到了專家們的認可，表現(xiàn)出較高的可靠性和有效性，具有比較好的科學(xué)性。

2.由于企業(yè)投入研發(fā)費用須承擔(dān)研發(fā)風(fēng)險，因此建議企業(yè)在客觀分析自身盈利及償債能力的基礎(chǔ)上，正確評估研發(fā)支出的科學(xué)性和合理性，避免因決策失誤而造成資金損失，甚至要利用將研發(fā)費用資本化來平滑企業(yè)利潤。企業(yè)作為整個經(jīng)濟社會的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)致力于提升企業(yè)價值，避免弄虛作假，承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任，向投資者及社會公眾傳遞真實的企業(yè)信息，保證企業(yè)長足發(fā)展。

3.3.1 案例分級歸類便于檢索 表1 結(jié)果顯示，案例識別包括2 項二級指標：案例名稱和案例關(guān)鍵詞，且二者權(quán)重系數(shù)一樣， 表明專家認為具有同等的重要性，該指標有助于歸納區(qū)分不同案例類型，方便教師和學(xué)生在信息化環(huán)境下的檢索學(xué)習(xí)。 案例類別下設(shè)2 項二級指標，將結(jié)合患者安全國際分類法

與國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的2019 年《醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》

對案例進行分級分類，準確呈現(xiàn)各不良事件案例的歸屬類型和事件定性。

3.3.2 案例描述分析利于深剖 案例描述參照WHO 建立的患者安全最小信息模型

，設(shè)置了事件要素、發(fā)生過程、事件處理3 項二級指標。最終該部分指標整體以時間順序呈現(xiàn)，包括醫(yī)務(wù)人員及患者采取行動所造成的后果，以及應(yīng)急處理與后續(xù)護理。 基于客觀事實的結(jié)構(gòu)化描述便于護生明確事件發(fā)生的具體過程， 有利于從事件發(fā)生規(guī)律中提取關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深化其對事件后果的印象，強化風(fēng)險隱患意識

。 而案例分析的二級指標則包括原因分析、預(yù)防措施及改進效果。事件發(fā)生的可能原因及預(yù)防對策不僅限于醫(yī)務(wù)人員和患者等人為因素，還涉及環(huán)境設(shè)施、工作流程及規(guī)章制度等要素

，該部分將有助于在教學(xué)時以人因工程理念認識患者安全事件

，同時結(jié)合根因分析、魚骨圖等風(fēng)險管理方法，分點羅列，深入剖析，可以提高學(xué)生對安全事件的全面、連續(xù)性評估分析能力。

充分調(diào)研國內(nèi)外山洪災(zāi)害監(jiān)測預(yù)警指標確定方法，選擇具有物理機理、操作方便、實用性強的計算方法，深入分析各種方法的適用條件，明確各種方法所需參數(shù)信息，制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)數(shù)據(jù)監(jiān)測。經(jīng)典水文理論法要求的資料全面系統(tǒng)，滿足了這一方法的資料，在其他方法中基本都能使用，故這一方法的資料需求可考慮為整個數(shù)據(jù)監(jiān)測的基本框架；進一步深入分析和研究水位/流量倒推法，探討實現(xiàn)臨界雨量和臨界水位的相互轉(zhuǎn)換，更方便地計算和分析山洪災(zāi)害監(jiān)測預(yù)警指標。

3.3.3 案例應(yīng)用指引教學(xué)實踐 從表1 可知， 案例應(yīng)用的權(quán)重系數(shù)為0.206， 是5 項一級指標中最高的， 表明專家認為該部分是教學(xué)案例編寫時要重要考慮的。 該部分共設(shè)置了適用課程、教學(xué)重點、教學(xué)目標、教學(xué)方式和知識拓展5 項二級指標，可以有效引導(dǎo)護理專業(yè)教師將特定案例應(yīng)用于具體教學(xué)實踐，這也是與Elkin 等

所構(gòu)建指標體系的最大差異。 適用課程可以為教師選擇與專業(yè)課程甚至特定章節(jié)相配匹的不良事件案例提供明確指引。 考慮到不良事件案例通常呈現(xiàn)信息較為豐富

、不同教學(xué)的授課目的存在差異、 不同教師對于患者安全及醫(yī)療風(fēng)險教育的認知水平不一

，因此案例編寫時還應(yīng)考慮教學(xué)重點、教學(xué)目標及教學(xué)方式等指標，相當(dāng)于為案例的教學(xué)應(yīng)用實踐提供了可操作性說明。 案例應(yīng)用維度的設(shè)置使得所形成的案例更貼近護理本科教學(xué)，提高了不良事件案例的教學(xué)適用性，授課老師可以更容易接受并能快速掌握其實際應(yīng)用。

[1] 張川林,肖明朝,趙慶華,等.患者安全案例格式文本指標體系的構(gòu)建[J].中國護理管理,2019,19(6):915-918. DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2019.06.023.

[2] Sherman H, Castro G, Fletcher M, et al. Towards an International Classification for Patient Safety: The Conceptual Framework[J]. Int J Qual Health Care,2009,21(1):2-8. DOI:10.1093/intqhc/mzn054.

[3] World Health Organization. Working Paper: Preliminary Version of Minimal Information Model for Patient Safety[EB/OL].(2014-07-10)[2021-01-25].https://www.who.int/patientsafety/implementation/IMPS_working-paper.pdf.

[4] 林煒煒,向準.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的國際比較及啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2019, 26(2):133-135. DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.39.

[5] Elkin PL, Johnson HC, Callahan MR, et al. Improving Patient Safety Reporting with the Common Formats: Common Data Representation for Patient Safety Organizations[J]. J Biomed Inform,2016,64(9):116-121. DOI:10.1016/j.jbi.2016.09.020.

[6] 郭秀花.醫(yī)學(xué)現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)與統(tǒng)計分析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[7] 張潔,尹雨晴,林靜,等. 臨床案例庫資源教學(xué)化建設(shè)的思考[J].護理學(xué)報,2019, 26(10):14-17. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.10.014.

[8] 陶文雯.臨床教育護士核心能力評價指標體系的構(gòu)建[D].湖州：湖州師范學(xué)院,2019.

[9] 李瑤,喻姣花,匡玉蘇,等.基于病人安全國際分類法的護理不良事件上報系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理研究,2020,34(9):1517-1520.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.09.005.

[10] 馬旭東.我國醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分類的思考[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2021,28(6):46-50.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2021.28.6.13.

[11] 程喜榮,蘇悅,薛媛,等.導(dǎo)學(xué)式情境模擬教學(xué)法在實習(xí)護生職業(yè)風(fēng)險培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2022,37(2):60-63. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2022.02.060.

[12] Richard J. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques[M]. 4th ed. Oak Brook: Joint Commission Resources,2009.

[13] 金環(huán),喻姣花,李鑫,等.護理不良事件人因可靠性數(shù)據(jù)庫的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2019,26(3):8-11.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.03.008.

[14] 洪中,李遠珍. 我國醫(yī)學(xué)生接受患者安全教育的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志, 2019, 25(4):521-524. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.04.033.