泮昱欽

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 金華 321000)

筆者于2019年7月對德國大型護理職業(yè)教育機構(gòu)及8所養(yǎng)老護理機構(gòu)進行為期3個月的深度調(diào)研。通過實地考察、隨堂觀摩、訪談和專家咨詢，結(jié)合前期文獻研究以及我校護理畢業(yè)生在德國養(yǎng)老院的護理工作經(jīng)驗，研究德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育體系。本文重點介紹該體系的核心內(nèi)容和特點，并針對我國護理職業(yè)教育現(xiàn)狀，提出本土化策略。

一、德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育體系的核心內(nèi)容

(一)職業(yè)教育法規(guī)。

德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育體系，包括實踐和理論培訓(xùn)方案、資格考試和就業(yè)崗位，以立法的形式嚴格規(guī)范。既往養(yǎng)老護理與兒童護理、普通護理均從第一年開始分別采用3種獨立的培養(yǎng)方案。為了應(yīng)對深度老齡化而吸引護理人才并減少教育成本，德國于2017年7月公布新的“護理職業(yè)法”，規(guī)定從2020年上述3個護理方向在第一、二年將使用同一培養(yǎng)方案(通才培養(yǎng))，第三年3個護理方向的培養(yǎng)方案才有區(qū)別(專才培養(yǎng))。養(yǎng)老護理課程內(nèi)容和順序雖有小調(diào)整，但護理職業(yè)教育的核心并沒有改變。德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育招收相當于初中畢業(yè)的學(xué)生，學(xué)制為3年，完成理論2100小時，實踐2500小時，通過國家養(yǎng)老護士資格考試，即可從事各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的護理工作。

(二)“雙元制”培養(yǎng)方式。

德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育的特色是“雙元制”[1]，即企業(yè)和學(xué)校同步培養(yǎng)，受訓(xùn)者既是雇員也是學(xué)生。學(xué)生先與企業(yè)簽訂工作合同，而后才能與學(xué)校簽訂培訓(xùn)合同。學(xué)校授課和養(yǎng)老機構(gòu)工作數(shù)周交替。護理職業(yè)法中關(guān)于兩培養(yǎng)主體的職責(zé)界定清楚。聯(lián)邦州給學(xué)校和養(yǎng)老護理機構(gòu)均有相應(yīng)的財政補助。學(xué)生在校免費學(xué)習(xí)。按護理職業(yè)法，實踐機構(gòu)給學(xué)生提供雇員工資。學(xué)校的任務(wù)是制定培養(yǎng)計劃，負責(zé)理論教學(xué)、評價和在校實訓(xùn)，教師每年1次考察學(xué)生在機構(gòu)的實踐表現(xiàn)和職業(yè)能力。實踐機構(gòu)老師則負責(zé)指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)和實踐作業(yè)，每年1次評價學(xué)生的實踐表現(xiàn)并向?qū)W校書面反饋，此檔案供學(xué)生申請國家考試時用。

(三)學(xué)習(xí)內(nèi)容。

德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育包括理論和實踐。(1)理論含4個模塊：①老年護理的概念和任務(wù)(共1200課時)。闡述老化、健康、疾病、殘疾、護理等概念，以及老年情境中的護理、指導(dǎo)、建議，健康促進和預(yù)防等；②支持老人自己的生活方式(共300課時)。實施護理時考慮老人的生活世界和社會網(wǎng)絡(luò)，居家老人的支持，老人日常生活管理和活動支持；③老年護理的法律和組織架構(gòu)(共160課時)。介紹老人護理相關(guān)法律、機構(gòu)、制度和管理；④老年護理作為一門職業(yè)(共240課時)。闡述老人護理職業(yè)形象維護、學(xué)會學(xué)習(xí)、處理危機、護理者自我健康維護等。另200課時各校自行設(shè)計。各模塊課程計劃見表1。(2)實踐內(nèi)容涵蓋：①了解老年護理實踐工作中機構(gòu)、法律的架構(gòu)和職業(yè)概念；②與他人合作執(zhí)行老年護理計劃；③在老年護理中能獨立實踐，遵循護理計劃，并提供與實習(xí)相稱的指導(dǎo)和護理，包括在實踐教師監(jiān)護下對老人提供建議、陪護、指導(dǎo)，以及參與診斷和治療；④在老年家庭護理情境下，能獨立設(shè)計和完成老年護理任務(wù)；⑤在實踐教師監(jiān)護下，能獨立設(shè)計、完成并反思老年護理任務(wù)，包括建議、陪護、指導(dǎo)，以及參與診斷和治療。

表1 德國某州養(yǎng)老護士課程計劃(學(xué)時)

(四)考核內(nèi)容和形式。

德國聯(lián)邦政府規(guī)定養(yǎng)老護理職業(yè)教育畢業(yè)(資格)考試由筆試、實踐、口試組成。各聯(lián)邦州分別組織考試委員會實施。筆試分3場(每場2小時，連續(xù)3天)。主要學(xué)習(xí)領(lǐng)域：(1)老人護理行為中的理論基礎(chǔ)，包括護理程序在老人護理中的應(yīng)用和記錄；(2)老年相關(guān)護理情境的設(shè)計、診斷和治療；(3)考慮老人生活世界及其社交網(wǎng)絡(luò)的措施。實踐考試(單獨測試)共6小時，分2天進行?？记?天通知學(xué)生考題，學(xué)習(xí)領(lǐng)域為“照顧老人的任務(wù)和概念”中“支持老人自己的生活方式”，書面制定護理計劃，包括監(jiān)護、咨詢、指導(dǎo)、支持、護理，并能正確實施護理計劃。照顧持續(xù)時間不超過90分鐘，最終是反思環(huán)節(jié)?？谠囆问綖楝F(xiàn)場給題。案例分析所涵蓋的學(xué)習(xí)領(lǐng)域為：(1)以個人和情境的方式維護老人生活和健康(個人和環(huán)境層面)；(2)將制度和法律框架考慮在內(nèi)的老人護理行動；(3)專業(yè)的自我理解，應(yīng)對危機和困難的社會情境?？谠嚳梢詥稳诵问?，或不超過4人成組，每人15～30分鐘。

二、德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育的特點與中國本土化策略

(一)文化價值觀在健康護理領(lǐng)域中的映射。

德國在法律、倫理道德、護理職業(yè)法中強調(diào)個體的自主權(quán)。文化價值觀崇尚人格獨立和自我意識，這種價值體系同樣也映射在人們對老化、健康和疾病、護理行為、生命質(zhì)量和健康結(jié)果的認知中。德國社會更傾向于將老化看成是一個正常的生命過程，老人們即使有一定程度的自理受限，仍被認為是具有自我決策能力的獨立個體，他們不是病人；老年個體雖動作遲緩，但絕不允許實施替代或包辦護理、過度治療干預(yù)。否則，被認為是剝奪老人自理能力的行為。因此，養(yǎng)老護理行動主要在于給老人以支持、指導(dǎo)和建議。最大限度地支持老人維護殘余的自理能力，保持自然的生活狀態(tài)[2]。

中國家庭養(yǎng)老逐漸失去現(xiàn)實性；社區(qū)養(yǎng)老護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚在初級階段；老年護理機構(gòu)存在數(shù)量不足、良莠不齊，養(yǎng)老護理人員供給不足，專業(yè)性水平有待提高；民眾養(yǎng)老焦慮普遍。在上述現(xiàn)實面前，需要社會和老人個體共同更新觀念，學(xué)習(xí)德國老人的獨立意識，推廣“在地養(yǎng)老”和“積極老化”等新時代理念，正面看待老化，調(diào)節(jié)生活態(tài)度。為實現(xiàn)這個轉(zhuǎn)變，護理職業(yè)教育中應(yīng)加強老人健康和疾病、養(yǎng)老和活力老化等基本概念和理念學(xué)習(xí)以助專業(yè)人員觀念的轉(zhuǎn)型，加強社會引導(dǎo)和老人健康教育，人人成為新養(yǎng)老觀念的傳遞者。另一方面，護理職業(yè)教育的教材中應(yīng)增加支持老人生活的內(nèi)容，創(chuàng)新老人生活的設(shè)計，應(yīng)對居家養(yǎng)老中的各種護理服務(wù)需求，使更多老人安于居家養(yǎng)老，接受上門護理服務(wù)，維持生活自理，減輕社會壓力。

(二)“雙元制”培養(yǎng)模式突顯在實踐中學(xué)習(xí)的職業(yè)特征。

德國“雙元制”的培養(yǎng)模式以行動為導(dǎo)向，學(xué)做周期交替，它具有以下優(yōu)勢：(1)緩解德國養(yǎng)老護理勞動力的短缺，減少學(xué)校實踐場所的投資，經(jīng)濟、環(huán)保和高效；(2)按學(xué)習(xí)模塊將理論和實踐有機結(jié)合，提高效果也便于管理；(3)學(xué)生享受勞動待遇，取得資格后可繼續(xù)受聘，促進工作主動性和職業(yè)發(fā)展動機；(4)在職業(yè)實踐中全面培養(yǎng)職業(yè)能力和品格，提升社會崗位勝任力。

我國護士資格考試要求學(xué)生完成連續(xù)8個月醫(yī)療機構(gòu)的實習(xí)才能參加考試。3年制的護理職業(yè)教育中前2年在校學(xué)習(xí)課程，雖有模擬實訓(xùn)但醫(yī)院見習(xí)時間有限，脫離實際職業(yè)情境，理論學(xué)習(xí)較抽象，學(xué)生職業(yè)能力和品質(zhì)培養(yǎng)不夠。而當前我國社區(qū)和養(yǎng)老院護理人才嚴重缺乏，護生入校后卻不能從助理護士起步承擔(dān)一定的養(yǎng)老護理社會責(zé)任，職業(yè)態(tài)度不穩(wěn)固，入職后離職率增高。因此，建議我國試行養(yǎng)老護士由政府或企業(yè)助資培養(yǎng)，簽訂定崗培養(yǎng)合同和企業(yè)實踐合同，學(xué)生進校后邊學(xué)習(xí)邊工作，培養(yǎng)職業(yè)態(tài)度，釋放養(yǎng)老資源，緩解人才短缺壓力[3]。另外，為鼓勵年輕人入職養(yǎng)老護理，應(yīng)制定培養(yǎng)方案和標準進行多途徑養(yǎng)老護士的培養(yǎng)。設(shè)置養(yǎng)老護士資格考試專門通道或在國家護士資格考試中融入養(yǎng)老護理。開通新的職業(yè)成長路徑，允許優(yōu)秀的年輕護理員工作滿2年后申請養(yǎng)老護士的繼續(xù)職業(yè)教育，通過國家考試即可從事養(yǎng)老護士工作。

(三)恪守基于個案的護理程序發(fā)展獨立的專業(yè)思維。

卓越的護理具有靈性、能被感知、具有療愈作用。德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育在尊重老人意愿、設(shè)計貼切老人生活的護理方面極具特色。從課堂教學(xué)到資格考試，從養(yǎng)老護理實踐到隨機質(zhì)量監(jiān)督，均恪守護理程序?qū)嵤﹤€案護理。德國職業(yè)護理實踐包括7個步驟，即資料采集、評估、診斷、計劃、實施、評價、再次修訂。護士充分考慮老人的特點、需求、護理等級，以及自主、自我決策等法律原則制定護理計劃。實施中耐心陪伴和支持。居家護理和養(yǎng)老院中護士是管家，應(yīng)用護理程序獨立開展工作。

近年來我國職業(yè)教育理念受德國影響有較大轉(zhuǎn)變，但職教層次學(xué)生的獨立思維能力較弱，如：作業(yè)需要模版，缺少自信和主見等；模擬實訓(xùn)仍未脫離機械性操作模式，忽略案例背景；護理評估能力訓(xùn)練不足；護理措施不符合患者內(nèi)心需求。因此，我國護理職業(yè)教育中應(yīng)充分重視學(xué)生獨立思維能力的培養(yǎng)，具體建議如下：(1)升級案例培訓(xùn)法。使用豐富真實的老年護理案例情境實訓(xùn)；強化護理程序的運用，全面評估和分析老人現(xiàn)存的護理問題并設(shè)計個性化的護理措施。(2)去模板化。有意訓(xùn)練學(xué)生的獨立思維能力，如：鼓勵自由討論，表達主見；作業(yè)中去標準化，激勵個性和創(chuàng)新；(3)減少機械訓(xùn)練。護理實操和考核中掌握護理原則，弱化手法統(tǒng)一；(4)采用迂回教學(xué)。幫助學(xué)生查找規(guī)律，進行反思訓(xùn)練。設(shè)定陷阱，在錯誤中學(xué)習(xí)。(5)增加崗位實踐比例，減少模擬訓(xùn)練比例?？傊?，以護理程序為主線訓(xùn)練獨立的臨床思維能力，使學(xué)生能在復(fù)雜的護理情境中獨立分析并解決問題[4]。

(四)課程內(nèi)容涵蓋老人身體、心理和社會維度的支持。

老化不僅意味著殘疾的可能性增加，而且老人的生活世界萎縮，社會支持度下降，孤獨寂寞和抑郁等心理問題接踵而來。德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育的課程內(nèi)容兼顧老人的身心和社會完整。例如，課程中有一模塊為：了解老人的生活世界和社會網(wǎng)絡(luò)，支持老人的生活方式，幫助老人設(shè)計和管理日常生活，鼓勵和支持老人自主安排活動等。該模塊尤其關(guān)注提高老人的日常生活質(zhì)量及社會融入度。德國老人入養(yǎng)老院時有生活習(xí)慣和興趣愛好評估，供養(yǎng)老院安排日常生活時參考。除治療護理外，老年院有常規(guī)生活、重大活動和節(jié)慶安排日歷，開展活動與社區(qū)互融。護生在實習(xí)期間要學(xué)習(xí)設(shè)計節(jié)慶活動，組織藝術(shù)、文化和公益等方面的老人就業(yè)和教育活動，并參與老人自助項目。因此，德國養(yǎng)老護理提供更多專業(yè)的陪伴、支持、指導(dǎo)和建議，維持老人的社會參與度，使老人即使在殘疾中仍能自主快樂地生活。

我國護理職業(yè)教育屬通才教育，學(xué)習(xí)內(nèi)容偏疾病護理和實操訓(xùn)練，重護理技術(shù)卻忽略關(guān)懷護理。而養(yǎng)老護理除減輕痛苦和殘障外，更需聆聽老人的內(nèi)心世界，豐富日常生活，提高生活質(zhì)量。我國護理職業(yè)教育實踐在對老人生活世界及其社會性等方面的關(guān)注顯然不足。因此，養(yǎng)老護理職業(yè)教育的教材中應(yīng)補充這一模塊或拓展新課程，即陪伴老人并提供支持、指導(dǎo)、建議。在養(yǎng)老護理實踐中詳細評估老人的生活世界，比如生活習(xí)慣和興趣愛好等，并積極開發(fā)老人的社會支持網(wǎng)絡(luò)。幫助老人安排每日的生活，組織開展集體或個人節(jié)慶活動，增加生活樂趣。在觀念上，正確認識養(yǎng)老護理的支持角色，盡可能創(chuàng)造機會讓老人融入各種社會生活。比如，給殘疾老人提供集體就餐氛圍及就業(yè)、購物、園藝或與寵物對話等機會。切勿圖省時方便而剝奪老人與他人共處的機會。

(五)綜合評價全面考察養(yǎng)老護士的職業(yè)素質(zhì)和能力。

德國護理職業(yè)教育平時考核以作業(yè)為主，3年學(xué)業(yè)終末考核是國家資格考試，這決定了其培養(yǎng)過程必須以職業(yè)能力為導(dǎo)向。理論培訓(xùn)方法全面綜合，例如，課堂中教師以提問、討論或者作業(yè)方式幫助復(fù)習(xí)老年健康問題的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，由學(xué)生口述該健康問題發(fā)生的解剖部位、發(fā)生原因、病理改變、臨床癥狀、藥物和非藥物治療原理和作用，并說出護理評估的內(nèi)容和方法、護理問題、護理措施、效果評價等。這也是國家資格口試的內(nèi)容和程序。口試考察學(xué)生的綜合專業(yè)知識、表達和反應(yīng)能力。實踐考試的案例選自學(xué)生所工作的養(yǎng)老機構(gòu)，考試情境完全是實際的工作環(huán)境，要求學(xué)生針對實際案例書寫護理計劃并實施，考察學(xué)生的知識掌握程度、老人健康評估的方法、溝通技巧、護理程序的應(yīng)用、操作的熟練程度，及護理法律倫理文化?？傊聡B(yǎng)老護理職業(yè)教育的評價方式嚴謹，全面考察學(xué)生的綜合職業(yè)素養(yǎng)和能力以期達到養(yǎng)老護士的立法要求。

德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育評價制度嚴格、形式多樣，人口少使這種考試制度具有可操作性。而我國考生人數(shù)多，人機對話筆試形式效率高。雖然口試、書寫護理計劃及實際案例實踐考試評價要求高且耗時，在我國執(zhí)行比較困難，但綜合考試的優(yōu)點顯而易見。筆者認為，護理職業(yè)教育應(yīng)在平時的專業(yè)課務(wù)中增加知識和技術(shù)的縱橫綜合聯(lián)系，通過作業(yè)、測驗、畢業(yè)考試、案例分析和實訓(xùn)等形式將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、社會人文和法律知識融入護理中，使學(xué)生了解某健康問題的產(chǎn)生和發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)、治療和護理的機理或依據(jù)，便于制定符合老人特點的護理計劃。只有這樣，學(xué)生才能將3年所學(xué)的護理理論和實踐技術(shù)融會貫通，全面提高護理行業(yè)的專業(yè)水準。

三、小 結(jié)

德國養(yǎng)老護理職業(yè)教育以雙元制為主要特點；注重老人的自主性和生活質(zhì)量；課程內(nèi)容兼顧老人的身心和社會健康，涵蓋老人的社會生活服務(wù)領(lǐng)域；恪守護理程序，培養(yǎng)護士的獨立思維能力；綜合考察養(yǎng)老護士職業(yè)能力。我國尚未全面完善養(yǎng)老護理培養(yǎng)標準，德國經(jīng)驗在中國的本土化應(yīng)用十分重要。我國應(yīng)考慮以下幾方面的調(diào)整應(yīng)對老齡化社會的護理需求[5-6]：制定養(yǎng)老護理職業(yè)教育標準，嘗試理實融合的雙元制，多途徑培養(yǎng)養(yǎng)老護士；將養(yǎng)老護理設(shè)為考試科目，在護士資格考試中增加養(yǎng)老護理知識與技能的內(nèi)容；強化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、法律人文與臨床護理等學(xué)科知識的融合，提高護士的綜合護理職業(yè)能力；基于實際案例，以護理程序為指導(dǎo)，全面評估老人身心和社會生活領(lǐng)域，制定個性化護理計劃，強化獨立思維能力；倡導(dǎo)主動老化，注重老人的生活支持，并提供自我護理的指導(dǎo)和建議。