徐莉莉，虞燕萍，黃先玫

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是胚胎時期心臟、大血管形成障礙或發(fā)育異常所引起的心血管解剖結(jié)構(gòu)異?；虺錾髴?yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合的一種先天性疾病，是人類最常見的先天畸形，全球新生兒先天性心臟病的發(fā)病率約為8‰[1]。心力衰竭是由于心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常而導(dǎo)致心泵功能減退，心排出量絕對或相對不足而導(dǎo)致氧供不能滿足全身組織代謝所需的病理生理狀態(tài)，其中先天性心臟病是兒童心衰的主要病因之一[2]，每年由先天性心臟病引起兒童心衰的發(fā)病率為1‰～2‰[3]。先天性心臟病合并心衰是兒科常見的危重癥之一，如不及時治療、控制，常常危及生命。因此使每個醫(yī)學(xué)生掌握兒童先天性心臟病合并心衰診治的相關(guān)理論知識與操作技能具有重要的意義。

由于醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)受到的局限日益增加，模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，并且逐漸成為臨床教學(xué)與培訓(xùn)的一種必然趨勢，目前已在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中得到廣泛開展。有研究證實模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)對臨床教學(xué)具有重要作用，能提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力以及增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作精神[4]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients, SP)是指經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人病史及臨床癥狀的正常人或病人，主要用于醫(yī)學(xué)生及初級醫(yī)師的臨床培訓(xùn)和考核，不僅具有扮演病人的作用，還能充當(dāng)評估者及教學(xué)指導(dǎo)者，在臨床教學(xué)實踐中具有較好的效果[5]。雖然SP通過模仿病史和癥狀對于醫(yī)學(xué)生的病史采集培訓(xùn)具有重要價值，但健康的SP不能呈現(xiàn)患者的陽性體征，難以培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的查體技能。而SimBaby是一款高度智能化的嬰兒患者仿真模型，能模擬嬰兒多種正常及異常體征，教師可通過編制教學(xué)病例，對學(xué)生進(jìn)行多種模擬綜合實訓(xùn)[6]。本研究采用SimBaby+SP模擬教學(xué)方法用于兒童先天性心臟病合并心衰的臨床教學(xué)實踐，并評估這種教學(xué)方法的有效性。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取在我院兒科見習(xí)的40名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四學(xué)生為研究對象，將學(xué)生隨機(jī)分為兩組，對照組20人(傳統(tǒng)實訓(xùn)授課組)及實驗組20人(SimBaby+SP模擬教學(xué)組)，兩組均由同一帶教老師授課。

(二)研究方法。

對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的實訓(xùn)授課模式。先由帶教老師進(jìn)行理論授課及示范操作，然后組織學(xué)生模仿練習(xí)，并由教師從中指導(dǎo)、點(diǎn)評，最后組織學(xué)生考核。

實驗組學(xué)生實施SimBaby+SP模擬教學(xué)。實施前準(zhǔn)備：(1)由本院兒科帶教老師充當(dāng)SP，扮演Simbaby患兒的家長，預(yù)先設(shè)計先心合并心衰的典型病例，并結(jié)合Simbaby的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)改編。教師預(yù)先在SimBaby的設(shè)置中編輯多套處理方式，模擬病例會根據(jù)學(xué)生不同治療方案的實施，遵照預(yù)設(shè)的框架結(jié)構(gòu)圖流程而呈現(xiàn)出不一樣的結(jié)局。(2)帶教老師向?qū)W生詳細(xì)介紹SimBaby的主要功能，使學(xué)生對 Simbaby的正常與異常體征有充分的了解。學(xué)生們組成醫(yī)療團(tuán)隊，由學(xué)生自己決定所扮演的角色，團(tuán)隊角色包括：見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、護(hù)士和記錄員。(3)提供1個先心合并心衰的病例場景和簡介，由見習(xí)醫(yī)師扮演者詢問病史，SP教師逼真地扮演患兒家長，提供患兒病史和癥狀，而后學(xué)生在SimBaby模型上進(jìn)行體格檢查及診療操作。教師在控制室操作，根據(jù)學(xué)生做出的診療措施及時調(diào)整SimBaby的相關(guān)癥狀和體征以保證病例能夠按照計劃進(jìn)行。(4)病例結(jié)束后，帶教老師與學(xué)生對病例的診斷和治療進(jìn)行討論，并根據(jù)學(xué)生反饋的意見，對知識薄弱環(huán)節(jié)作進(jìn)一步的補(bǔ)充講解。

(三)效果評估和調(diào)查。

課程結(jié)束后使用主、客觀兩種評估指標(biāo)來對教學(xué)效果進(jìn)行評價；見習(xí)出科考為客觀評估指標(biāo)，評定學(xué)生理論知識的學(xué)習(xí)掌握情況。兩組學(xué)生給予相同試題在同一時間不同地點(diǎn)進(jìn)行理論閉卷考試，相關(guān)技能考核由經(jīng)驗豐富的兒科醫(yī)師主持，病情變化設(shè)置相同。問卷調(diào)查為主觀評估指標(biāo)，內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性和積極性、醫(yī)患溝通、臨床思維、疾病評估和處理、團(tuán)隊協(xié)作等。

(四)統(tǒng)計學(xué)方法。

二、結(jié) 果

兩組學(xué)生來自同一學(xué)校同一年級，其性別、平均年齡無差異(P>0.05)，見表1。實驗組學(xué)生的理論及技能考核成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。實驗組在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性和積極性、醫(yī)患溝通、疾病評估和處理能力、臨床思維及團(tuán)隊協(xié)作方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3 。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

表2 兩組理論及技能考試成績比較(分，

表3 兩組對教學(xué)模式的評價

三、討 論

先天性心臟病是兒童常見疾病，嚴(yán)重先心并發(fā)心力衰竭是兒科教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，也是難點(diǎn)之一。先心合并心衰的教學(xué)內(nèi)容涉及臨床解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療決策等。由于內(nèi)容繁多、復(fù)雜，故采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式很難使學(xué)生理解和掌握知識點(diǎn)。同時，為了讓學(xué)生能對所學(xué)內(nèi)容具有進(jìn)一步認(rèn)識，往往需要與臨床實踐結(jié)合。而兒童患者由于癥狀不典型、體格檢查難以配合等原因使得臨床實踐教學(xué)面臨諸多困難，加之罹患先心合并心衰的患兒病情往往較重，家屬不愿配合，故無法針對實際病例進(jìn)行培訓(xùn)。因此，為了維護(hù)兒童患者尤其是危重癥疾病患者的安全，同時提高學(xué)生對知識的掌握程度和臨床實踐能力，需要采取一種更安全有效的臨床教學(xué)方法。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師講授為主，示范操作為輔，教師單向灌輸、學(xué)生被動接受，這種教學(xué)方法不僅學(xué)習(xí)效率不高，并且難以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實踐操作能力。先天性心臟病合并心衰等此類重癥疾病，由于疾病危重程度高以及緊張、焦慮的氛圍，見習(xí)學(xué)生很少有機(jī)會能夠參與救治，這一方面也成為臨床教學(xué)的一個薄弱環(huán)節(jié)。對此，基于模擬的醫(yī)學(xué)教育是一種很好的替代教學(xué)方法。

SimBaby是一款攜帶多媒體的高智能化、高仿真嬰兒，通過編輯可以模擬不同病例，能很好地訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維及臨床操作技能，目前在一些發(fā)達(dá)國家已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[7]。而教師標(biāo)準(zhǔn)化病人對疾病具有更深更全面的認(rèn)識，能更準(zhǔn)確地表現(xiàn)病人病史及臨床癥狀，還能進(jìn)行教學(xué)評估和指導(dǎo)，在臨床教學(xué)實踐中具有較好的效果。本研究將SimBaby和教師標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合行進(jìn)模擬訓(xùn)練，學(xué)生通過向教師SP詢問病史，能獲得更詳細(xì)、全面的“第一手”臨床資料，并且在問病史的過程中進(jìn)行了分析判斷，有助于培養(yǎng)臨床思維，提高醫(yī)患溝通能力。同時SimBaby還彌補(bǔ)了教學(xué)中不能進(jìn)行查體和操作的短板，從而能夠最大程度地模擬臨床真實情景。兒童先天性心臟病合并心衰為?？菩暂^強(qiáng)的疾病，SimBaby能模擬發(fā)紺、呼吸急促、心率增快及心臟雜音等臨床表現(xiàn)。并且隨著疾病進(jìn)展，能動態(tài)模擬患兒整個病情變化，使學(xué)生在高仿真條件下進(jìn)行模擬臨床培訓(xùn)，理論聯(lián)系實踐，增加了對疾病的認(rèn)知，提高了學(xué)習(xí)主動性和積極性。而且SimBaby模擬教學(xué)不存在任何醫(yī)療風(fēng)險，即便學(xué)生診治過程出錯也不會引起不良后果，學(xué)生可以在教學(xué)過程中多觀察、多思考，充分利用SimBaby模擬兒童先天性心臟病合并心衰所面臨的各種情況，全面提高臨床實踐能力和臨床操作能力。本研究還以團(tuán)隊為單位進(jìn)行臨床模擬教學(xué)，學(xué)生可以輪流承擔(dān)不同的團(tuán)隊職責(zé)以及反復(fù)練習(xí)，從而能增強(qiáng)體會，更好地理解、認(rèn)識疾病，掌握兒童先天性心臟病合并心衰的診治處理流程及相關(guān)操作技能。同時在病例運(yùn)行過程中小組成員能夠互相溝通討論、知識分享、鞏固磨合操作，提高團(tuán)隊協(xié)作能力。本研究結(jié)果表明，SimBaby+SP教學(xué)組學(xué)生不僅在理論考試成績、技能操作考核成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組(P<0.05)。同時通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用SimBaby+SP模擬教學(xué)能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及對學(xué)習(xí)的主動性和積極性，提高知識的綜合運(yùn)用能力，培養(yǎng)臨床思維，增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作意識。

然而，在教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處。對于實施SimBaby+SP模擬教學(xué)的學(xué)生具有較高的要求，要求學(xué)生具有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及自學(xué)能力。同時對帶教老師的教學(xué)能力也有較高要求，帶教老師需要付出較多的精力去查閱資料、編寫病例，及時總結(jié)積累經(jīng)驗，并且還需定期進(jìn)行SimBaby軟件使用和病例編寫方面的培訓(xùn)。除此之外，由于人數(shù)較多，培訓(xùn)場地及時間的限制，采用 SimBaby+SP模擬教學(xué)，教師可能無法顧及到每一位學(xué)生，或是不能保證每位學(xué)生都能分配到相應(yīng)的實訓(xùn)任務(wù)。

綜上所述，采用SimBaby+SP模擬教學(xué)，有利于提高學(xué)生理論知識與臨床操作技能水平，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性，增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作意識。另外，SimBaby與SP相結(jié)合的模擬病例培訓(xùn)仍需不斷地完善，以便更好地服務(wù)于臨床教學(xué)。