嚴(yán) 佳，趙鵬程，蔣 玨，王欣倍，嚴(yán)曉蕾，姜 虹

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)是住院醫(yī)師將理論知識(shí)和實(shí)踐能力相融合的橋梁，是提高住院醫(yī)師診療能力的重要教學(xué)手段[1]。然而自2019年末出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱COVID-19)疫情以來(lái)，一些地區(qū)線下實(shí)訓(xùn)課程開展受到限制。為此，各醫(yī)學(xué)院相繼開展線上教學(xué)[2]。相較于理論教學(xué)，臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)更注重情景模擬和師生互動(dòng)，因此如何在線上開展切實(shí)有效的臨床實(shí)訓(xùn)是當(dāng)前住培醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)。困難氣道管理是麻醉醫(yī)生必須具備的臨床核心能力，氣道管理不當(dāng)可導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧，甚至死亡，約占麻醉事故相關(guān)死亡例數(shù)的25%[3]，因此困難氣道管理實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重要性不言而喻。鑒于此，我院麻醉學(xué)住培基地就疫情期間開展麻醉學(xué)住院醫(yī)師“困難氣道管理”情景模擬線上虛擬實(shí)訓(xùn)的教學(xué)方法進(jìn)行探索，為特殊時(shí)期網(wǎng)絡(luò)化臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的實(shí)施提供借鑒。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

2019年3月至2020年3月期間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉學(xué)住培醫(yī)師30名，按年級(jí)分為3組，每組10人。組Ⅰ為對(duì)照組，即一年級(jí)住培醫(yī)師，尚未接受“困難氣道管理”實(shí)訓(xùn)教學(xué)，僅在2020年3月接受了線上理論教學(xué)，將在二年級(jí)接受實(shí)訓(xùn)教學(xué)；組Ⅱ?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)組，已在2019年3月接受了“困難氣道管理”現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)，目前為住培第三年或已結(jié)業(yè)學(xué)員；組Ⅲ為線上虛擬實(shí)訓(xùn)組，即二年級(jí)住培醫(yī)師，因受疫情影響，于2020年3月接受“困難氣道管理”線上虛擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)。3組授課教師均為同一高年資教師。

(二)方法。

研究方案見圖1。

圖1 研究方案

1.“困難氣道管理”現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)。組Ⅱ按照傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法進(jìn)行“困難氣道管理”現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)，分為4個(gè)環(huán)節(jié)：(1)教師以幻燈形式講授困難氣道的管理流程(同組Ⅰ)；(2)教師使用模擬人演示困難氣道的管理方法；(3)住培學(xué)員依次根據(jù)模擬情景案例，使用模擬人進(jìn)行困難氣道管理實(shí)訓(xùn)；(4)教師對(duì)實(shí)訓(xùn)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)。

2.“困難氣道管理”線上虛擬實(shí)訓(xùn)。組Ⅲ通過線上平臺(tái)實(shí)施“困難氣道管理線上虛擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)，學(xué)員居家參與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，分為4個(gè)環(huán)節(jié)：(1)教師以幻燈形式線上講授困難氣道的管理流程(授課內(nèi)容同組Ⅰ和Ⅱ)；(2)教師通過網(wǎng)絡(luò)直播，使用模擬人演示困難氣道的管理方法(內(nèi)容同組Ⅱ)；(3)教師作為操作者再次網(wǎng)絡(luò)直播困難氣道管理方法，在模擬案例情景中，教師就困難氣道管理的重要步驟對(duì)學(xué)員進(jìn)行誘導(dǎo)和提問，由學(xué)員依次回答，回答正確或經(jīng)誘導(dǎo)回答正確后方可進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，直至完成整個(gè)案例的情景模擬；(4)教師在線上對(duì)實(shí)訓(xùn)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)。

3.教學(xué)效果評(píng)價(jià)。教學(xué)效果以學(xué)員“困難氣道管理”能力考核成績(jī)和學(xué)員滿意率表示。3組學(xué)員均在教學(xué)后一周接受“困難氣道管理”能力考核，3組均為相同考官評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照住培基地“困難氣道管理”能力考試評(píng)分表，滿分100分，得分越高表示實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果越好。3組學(xué)員均在教學(xué)結(jié)束后完成滿意度調(diào)查問卷，采用住培基地自制評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估：總分100分，評(píng)分在95分以上表示滿意，評(píng)分在75～95分之間表示一般，評(píng)分低于75分表示不滿意，滿意人數(shù)占學(xué)員總數(shù)的百分比為滿意率。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)考核成績(jī)比較。

3組住培學(xué)員考核成績(jī)分別為：組Ⅰ (65.8±8.8)分、組Ⅱ (89.7±6.7)分、組Ⅲ (86.7±6.2)分。組Ⅱ和組Ⅲ學(xué)員實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)顯著高于組Ⅰ(P<0.05)；組Ⅲ實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)略低于組Ⅱ，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

注：與組Ⅰ比較，*表示P<0.05圖2 3組住培學(xué)員“困難氣道管理”實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)

(二)滿意率比較。

3組滿意率見表1，組Ⅰ滿意率顯著低于組Ⅱ和組Ⅲ(P<0.05)，而組Ⅱ和組Ⅲ滿意率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表1 3組滿意率(n=10)

三、討 論

實(shí)訓(xùn)教學(xué)為住培醫(yī)師提供了臨床技能訓(xùn)練平臺(tái)，彌補(bǔ)了臨床教學(xué)病例不足的矛盾，同時(shí)還可通過情景模擬來(lái)培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，對(duì)提升住培醫(yī)師診療能力具有重要意義[4]。

從研究結(jié)果看出，僅接受線上理論教學(xué)的住培醫(yī)師在之后的能力考核中獲得的成績(jī)并不理想，而2組參加實(shí)訓(xùn)教學(xué)的學(xué)員均獲得了較好的成績(jī)，論證了實(shí)訓(xùn)教學(xué)對(duì)于培養(yǎng)住培醫(yī)師實(shí)踐能力的重要性。同時(shí)，虛擬實(shí)訓(xùn)組和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)組學(xué)員均獲得了較高的考核成績(jī)及滿意度，提示此類線上實(shí)訓(xùn)方法可提供接近現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)的教學(xué)效果；其高滿意度可能與實(shí)訓(xùn)中學(xué)員參與性更強(qiáng)和實(shí)訓(xùn)后學(xué)員自覺對(duì)“困難氣道管理”掌握度更高及信心提升有關(guān)。

相較于現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)，線上實(shí)訓(xùn)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)受空間和時(shí)間的限制小，學(xué)員可以在任何有網(wǎng)絡(luò)的地點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，可根據(jù)學(xué)員和教師需求預(yù)設(shè)課程，降低教學(xué)的時(shí)間成本。其次，線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)對(duì)軟硬件要求低，學(xué)員在手機(jī)或電腦上即可進(jìn)行學(xué)習(xí)，常用直播軟件的安裝與使用較為簡(jiǎn)便。再次，線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)中學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容有更高的關(guān)注度，教師與學(xué)員通過視頻“面對(duì)面”實(shí)時(shí)交流，學(xué)員的注意力需要保持高度集中來(lái)實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)。最后，也是最重要的一點(diǎn)，即線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)可以避免教學(xué)活動(dòng)中人群聚集，從而滿足疫情防控需求。

研究結(jié)果提示，線上虛擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)在疫情期間或可作為現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)的有效替代教學(xué)手段之一，但其應(yīng)用還處于起步階段，一些問題還需不斷完善。其一，“困難氣道管理”的虛擬實(shí)訓(xùn)側(cè)重情景模擬，注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力，對(duì)于更偏向技能訓(xùn)練的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目可能培訓(xùn)效果欠佳，隨著虛擬技術(shù)的進(jìn)步，該問題或可得到解決。其二，線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)的考核系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)有待研發(fā)和制定，以便實(shí)現(xiàn)考核的網(wǎng)絡(luò)化和同質(zhì)化。此外，為保障教學(xué)質(zhì)量，多人參與的線上視頻教學(xué)對(duì)網(wǎng)絡(luò)配置有較高要求。隨著5G網(wǎng)絡(luò)的普及，線上實(shí)訓(xùn)教學(xué)的流暢度也將獲得提升。

綜上所述，“困難氣道管理”實(shí)訓(xùn)對(duì)提高住培醫(yī)師困難氣道處理能力具有良好效果；疫情期間，線上虛擬實(shí)訓(xùn)不失為保障實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果的有效手段之一。