賴(lài)榮陶 陳成偉 陽(yáng)文新 于樂(lè)成

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是臨床上越來(lái)越多見(jiàn)、也越來(lái)越得到高度重視的一大類(lèi)非感染性肝臟疾病。由于缺乏藥物特異性生物標(biāo)志物，DILI的診斷主要依靠臨床判斷和排查并盡可能除外其他的肝損傷相關(guān)病因。缺乏基于證據(jù)的、可靠的診斷工具一直是DILI臨床診治和研究過(guò)程中存在的突出問(wèn)題之一。經(jīng)過(guò)校驗(yàn)的結(jié)構(gòu)化量化因果關(guān)系評(píng)估量表(Causality Assessment Method，CAM)是評(píng)估藥物與肝損傷因果相關(guān)性的重要手段之一，這些量表包括Roussel Uclaf 因果關(guān)系評(píng)估量表(the Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM)[1-3]、M&V(Maria and Victorino)量表[4]、Naranjo量表[5]、日本消化病周(Digestive Disease Week-Japan，DDW-J)評(píng)估量表[5]等。

近30年來(lái)的研究顯示，這些量表中以RUCAM量表對(duì)DILI診斷的特異性相對(duì)較高，操作界面相對(duì)友好，臨床應(yīng)用也最多、最為持久[6]。RUCAM的評(píng)估參數(shù)包含了診斷DILI所需的主要關(guān)鍵要素，能夠?qū)λ幬锱c肝損傷的因果關(guān)系提供一種基本的邏輯框架。RUCAM量表起源于1989—1990年由Roussel Uclaf制藥公司組織、有法國(guó)官方藥物監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)參與、在法國(guó)巴黎舉行的系列國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議。在這一過(guò)程中，國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(the Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS)組織相關(guān)專(zhuān)家初步制訂了DILI的標(biāo)準(zhǔn)定義及因果關(guān)系評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，并在1993年由Danan和Bénichou等最終總結(jié)和正式命名為RUCAM量表[1]，有時(shí)也稱(chēng)為CIOMS量表。RUCAM量表在2015年由Danan和Teschke等進(jìn)行了首次修訂[2]，主要是將診斷肝細(xì)胞損傷型DILI的ALT界值由>3倍正常值上限 (ULN)提升至>5 ULN，對(duì)需要排查的病因進(jìn)一步進(jìn)行了完善(特別是增加了對(duì)HEV感染的排查)，對(duì)藥物再激發(fā)試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，并對(duì)操作指南和操作界面進(jìn)行了改善[4,8-9]。然而，這并不代表RUCAM量表是完美無(wú)缺的[10]。由于RUCAM量表七大參數(shù)設(shè)置的科學(xué)性及對(duì)其閾值的界定帶有相當(dāng)程度的主觀性，而不同醫(yī)師對(duì)RUCAM量表的操作說(shuō)明及相關(guān)參數(shù)內(nèi)涵的理解把握往往存在不同程度的異質(zhì)性，未采用公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RUCAM量表的診斷效能進(jìn)行校驗(yàn)，加之臨床用藥越來(lái)越多的復(fù)雜性，使得RUCAM量表的評(píng)分結(jié)果在觀察者內(nèi)部和觀察者之間均存在相當(dāng)?shù)牟灰恢滦?，進(jìn)而使得許多臨床專(zhuān)家和藥物毒性研究專(zhuān)家對(duì)RUCAM的可靠性存疑[3,5,11]。這些特點(diǎn)妨礙了RUCAM在臨床和藥物研發(fā)過(guò)程中的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。盡管在2015年發(fā)布了更新版的RUCAM量表，但臨床上仍多有希望對(duì)RUCAM量表進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整的呼聲。

2022年初，Hayashi、Fontana、Bjornsson、Aithal、Andrade和Hoofnagle等DILI研究領(lǐng)域的國(guó)際知名專(zhuān)家聯(lián)合發(fā)布了有關(guān)RUCAM的改良電子化版本，并命名為“改良電子化因果關(guān)系評(píng)估量表(revised electronic causality assessment method，RECAM)”[11]。RECAM相對(duì)于RUCAM做了哪些修改？修改的依據(jù)是什么？修改后是否更為合理？有沒(méi)有需要進(jìn)一步修改的方面？我們?cè)谂R時(shí)上究竟該用RECAM還是RUCAM？這些都是臨床醫(yī)師和藥物毒理研究人員非常關(guān)注的問(wèn)題[12]。本文在介紹RECAM的基礎(chǔ)上，對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行必要的探討。

一、RECAM概述

RECAM賴(lài)以修訂的數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)藥物性肝損傷網(wǎng)絡(luò)(DILI network，DILIN)和西班牙DILI注冊(cè)研究，此外還有文獻(xiàn)資料及迭代計(jì)算機(jī)建模。RECAM對(duì)RUCAM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新、明確和計(jì)算機(jī)化，去除了RUCAM量表中的第3項(xiàng)參數(shù)(危險(xiǎn)因素)，因認(rèn)為其對(duì)DILI的診斷缺乏附加價(jià)值；也去除了第4項(xiàng)參數(shù)(同時(shí)使用的藥物)，因認(rèn)為該參數(shù)更適合對(duì)單個(gè)藥物進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。對(duì)第6項(xiàng)參數(shù)(藥物的既往肝毒性信息)，則與LiverTox網(wǎng)站的可能分值掛鉤。對(duì)來(lái)自?xún)纱笞?cè)研究的50～100例由非草藥類(lèi)單藥所致肝損傷病例進(jìn)行迭代測(cè)試，以?xún)?yōu)化RECAM的性能。使用分類(lèi)樹(shù)分析(classification tree analysis)來(lái)建立RECAM的診斷截取值，并在194例患者中(98例來(lái)自DILIN，96例來(lái)自西班牙注冊(cè)研究)比較RECAM和RUCAM與專(zhuān)家觀點(diǎn)(expert opinion)診斷分類(lèi)的相關(guān)性[11]。

在高度可能(Highly probable)、很可能(Probable)、有可能(Possible)、不可能(Unlikely)和可排除(Excluded)五級(jí)因果關(guān)系中，選擇至少為“很可能”(probable)的病例來(lái)比較RECAM和RUCAM的受試者操作曲線下面積(AUC)，結(jié)果顯示均為0.89；但在診斷歸類(lèi)與專(zhuān)家觀點(diǎn)的一致性方面，RECAM總體上優(yōu)于RUCAM(加權(quán)Kappa統(tǒng)計(jì)值分別為0.62和0.56，P=0.14)；在檢測(cè)極端診斷類(lèi)別因果關(guān)系的敏感性方面，RECAM較RUCAM也有更好的表現(xiàn)，對(duì)“高度可能”(Highly probable)的診斷敏感性分別為73和54(P=0.02)，對(duì)“不可能/排除”(Unlikely/ Excluded)的診斷敏感性分別為65和48(P=0.08)。

二、RECAM量表

RECAM量表評(píng)分區(qū)塊、分值及流程見(jiàn)表1[11]。

表1 RECAM量表評(píng)分流程圖[11]

續(xù)表1

續(xù)表1

三、RUCAM和RECAM的簡(jiǎn)要比較

RUCAM量表相對(duì)簡(jiǎn)單，包括了診斷DILI所需的大部分關(guān)鍵要素，提供了基本的評(píng)估框架。因而在以往的眾多評(píng)估量表中脫穎而出，在臨床沿用了30多年，并在2015年更新了版本。但RUCAM的局限性也是明顯的。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)和藥物性肝損傷網(wǎng)絡(luò)(DILIN)傾向于弱化 RUCAM 量表在DILI診斷中的作用，更看重所謂專(zhuān)家觀點(diǎn)的診斷價(jià)值，其理由在于：(1)RUCAM的操作說(shuō)明不夠明確，帶有主觀性；(2)缺乏公認(rèn)的判斷金標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致有效性不明確，可信度系數(shù)僅為0.51；(3)分值標(biāo)準(zhǔn)的制定未必基于證據(jù)；(4)非DILI臨床醫(yī)生應(yīng)用RUCAM有困難，每一項(xiàng)解釋都需專(zhuān)業(yè)性意見(jiàn)；(5)往往需要依賴(lài)專(zhuān)家觀點(diǎn)來(lái)評(píng)估一系列疑似 DILI的病例。但需注意，專(zhuān)家觀點(diǎn)的形成與RUCAM的基本邏輯其實(shí)也是大體一致的，且不同專(zhuān)家的認(rèn)識(shí)常常會(huì)存在差異，專(zhuān)家觀點(diǎn)的主觀性在某種程度上甚至超過(guò)了RUCAM，因而專(zhuān)家觀點(diǎn)對(duì)DILI因果關(guān)系的評(píng)估往往傾向于比RUCAM更為肯定[3]。

RECAM量表保留了RUCAM量表的基本原則和邏輯，但對(duì)具體內(nèi)容和結(jié)構(gòu)做了大幅改進(jìn)[11-12]。主要體現(xiàn)在：(1)顯著提高了評(píng)估參數(shù)和評(píng)估過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、自動(dòng)化和可重復(fù)性。(2)沒(méi)有在RECAM界面直接明確和完整體現(xiàn)肝細(xì)胞損傷型、混合型和膽汁淤積型DILI的分類(lèi)，因此在考慮使用RECAM之前，可參考使用RUCAM的前提條件，先對(duì)潛在的DILI臨床生化分型有一個(gè)初步的印象。在判斷潛伏期和去激發(fā)的時(shí)間特點(diǎn)時(shí)，也不再區(qū)分肝細(xì)胞損傷型和膽汁淤積型，這對(duì)整體判斷的準(zhǔn)確性沒(méi)有影響。(3)將RUCAM的7大要素整合為RECAM的5大區(qū)塊。剔除了RUCAM量表中的第3項(xiàng)參數(shù)(危險(xiǎn)因素)，不再考慮頗有爭(zhēng)議的年齡、性別、妊娠、飲酒等所謂DILI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。剔除了第4項(xiàng)參數(shù)(同時(shí)使用的藥物)，注重對(duì)可疑藥物本身肝毒性的獨(dú)立評(píng)估。(4)對(duì)第6項(xiàng)參數(shù)(藥物的既往肝毒性信息)，依據(jù)LiverTox網(wǎng)站對(duì)藥物肝毒性的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。(5)重視對(duì)常見(jiàn)肝損傷病因更詳細(xì)的評(píng)估，包括病毒性肝炎、膽道疾病、缺血性肝損傷、自身免疫性肝炎、酒精相關(guān)性肝病、重癥感染等。雖然對(duì)遺傳代謝性肝病等相對(duì)罕見(jiàn)的肝病病因未做具體要求，但需注意這不代表臨床上不需要對(duì)此類(lèi)疾病加以排除。(6)對(duì)再激發(fā)信息、肝活檢信息、其他病毒感染(CMV/EBV/HSV)信息、DRESS信息等不作為主要評(píng)分依據(jù)，但列為可選的附加區(qū)塊，符合臨床實(shí)際情況和需要。(7)將再激發(fā)信息分為回顧性和前瞻性，增加了臨床可操作性，特別是對(duì)前瞻性再激發(fā)試驗(yàn)的規(guī)定，更接近于藥物臨床試驗(yàn)中所采用的再激發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)。

總體上，研究者認(rèn)為RECAM對(duì)RUCAM是一種基于證據(jù)的改良，通過(guò)與專(zhuān)家觀點(diǎn)進(jìn)行比較，RECAM與RUCAM對(duì)診斷DILI至少是一樣有效的，但RECAM在判斷極端因果關(guān)系方面優(yōu)于RUCAM。RECAM的客觀性較RUCAM得到了提升，對(duì)評(píng)估要素的解釋也更明確，這兩點(diǎn)使得RECAM在判斷DILI的因果關(guān)系方面較RUCAM更精準(zhǔn)、更標(biāo)準(zhǔn)、也更可靠，與專(zhuān)家觀點(diǎn)保持了更好的一致性。另一方面，RECAM在應(yīng)用于美國(guó)DILIN前瞻性研究和西班牙注冊(cè)研究以外的其他隊(duì)列時(shí)，可能需要進(jìn)一步改進(jìn)和驗(yàn)證，同時(shí)也需要得到非肝病專(zhuān)業(yè)的進(jìn)一步臨床驗(yàn)證[11-12]。此外，RECAM并非針對(duì)草藥和膳食補(bǔ)充劑(HDS)所致肝損傷的評(píng)估，也未在HDS-DILI病例中進(jìn)行過(guò)測(cè)試，其對(duì)HDS-DILI的適用性如何有待論證。