陳偉威，曾景，黃選輝

惠州市第三人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516000

膿毒癥為人體感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的全身炎癥性的反應(yīng)綜合征，此病起病急、發(fā)展迅速，治療比較困難，如果不能準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷及治療，會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征、膿毒癥休克等，對(duì)患者的生命產(chǎn)生較大威脅[1-2]。隨著相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者深入探索膿毒癥的發(fā)病機(jī)制、治療對(duì)策等，人們已經(jīng)意識(shí)到了及時(shí)診斷、評(píng)估病情、預(yù)測(cè)臨床歸轉(zhuǎn)等的重要性。部分血清標(biāo)志物已被用來(lái)診斷膿毒癥，且作用顯著，像C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腦鈉肽等，但是血清標(biāo)志物在評(píng)估病情嚴(yán)重、指導(dǎo)治療、預(yù)后預(yù)測(cè)等方面缺乏效能，在一定程度上不能精準(zhǔn)指導(dǎo)治療[3-4]。檢測(cè)膿毒癥患者的乳酸(lactate，Lac)濃度，一方面能夠?qū)M織缺氧狀況進(jìn)行反映，另一方面同激活免疫系統(tǒng)、刺激兒茶酚胺息息相關(guān)，能設(shè)置為預(yù)測(cè)病情惡化的一個(gè)指標(biāo)[5]。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一種血液學(xué)指標(biāo)，對(duì)紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性進(jìn)行反映，屬于危重患者血流感染風(fēng)險(xiǎn)、全因病死率的有效預(yù)測(cè)因子[6]。本研究旨在觀察膿毒性休克患者Lac、PCT、CRP、RDW水平的變化并探討其對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年1 月在惠州市第三人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科治療的80 例膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)—2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》中膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[7]；②年齡超過(guò)18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有白血病、地中海貧血等血液疾??；②慢性肝腎功能不全；③伴有高血壓、慢性心力衰竭等疾病。80例膿毒癥患者中男性53例，女性27例；年齡48~85歲，平均(63.16±9.48)歲；腹腔感染10例，泌尿系感染19 例，肺部感染43 例，其他部位感染8 例。按照臨床轉(zhuǎn)歸分為非休克組(46 例)與膿毒性休克組(34例)。按照膿毒癥患者住院28 d之后的生存狀況分為死亡組(25例)與存活組(55例)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)比較膿毒性休克組與非休克組患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平。收集所有患者8 mL靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心5 min，血清分離后，置于不同EP管，放入-40℃的環(huán)境中等待檢查。CRP、PCT、RDW 選擇自動(dòng)生化免疫分析儀(德國(guó)羅氏公司)進(jìn)行檢測(cè)，Lac 選擇酶電極法檢測(cè)，檢測(cè)步驟嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)。(2)比較死亡組與存活組患者的Lac、PCT、CRP、RDW 水平。(3)分析影響膿毒癥休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，膿毒性休克及其死亡的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克組與非休克組患者的Lac、PCT、CRP、RDW 水平比較 膿毒性休克組患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平明顯高于非休克組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 膿毒性休克組與非休克組患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比較()

表1 膿毒性休克組與非休克組患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比較()

組別膿毒性休克組非休克組t值P值34 46 5.86±1.69 3.27±1.03 7.915 0.001 42.06±13.31 23.72±5.91 7.506 0.001 141.27±38.09 105.36±30.12 4.546 0.001 18.86±4.02 16.16±3.31 3.197 0.002例數(shù)Lac(mmol/L)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)RDW(%)

2.2 死亡組與存活組患者的Lac、PCT、CRP、RDW 水平比較 死亡組患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 死亡組與存活組患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比較()

表2 死亡組與存活組患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平比較()

組別 例數(shù)Lac(mmol/L)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)RDW(%)死亡組存活組t值P值25 55 6.45±2.11 2.47±0.62 9.252 0.001 44.57±10.42 21.68±6.91 9.983 0.001 156.34±39.82 97.79±29.73 6.567 0.001 19.74±4.23 16.22±3.41 3.656 0.001

2.3 影響膿毒癥休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 經(jīng)Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，Lac、PCT、CRP、RDW水平升高是膿毒癥患者出現(xiàn)膿毒性休克及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 Lac、PCT、CRP、RDW水平與膿毒性休克臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

3 討論

盡管有重癥監(jiān)護(hù)、廣譜抗生素及先進(jìn)的診斷手段，膿毒癥依然是世界上因感染致死的主要因素，諸多評(píng)分系統(tǒng)、生物標(biāo)志物被用來(lái)評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后[8-9]。然而由于它們較低的特異度及敏感度、較差的實(shí)用性及較為復(fù)雜的評(píng)估、檢測(cè)過(guò)程等，致使其不能廣泛應(yīng)用于臨床[10]。

LAC 為人體于組織缺氧、低灌注狀態(tài)下，無(wú)氧酵解葡萄糖的代謝產(chǎn)物，若LAC水平大于臟器的使用能力，就會(huì)使其堆積于體內(nèi)，呈現(xiàn)出LAC 血癥。膿毒性休克時(shí)，細(xì)胞缺氧、組織低灌注等可直接被LAC反映，其濃度增加說(shuō)明無(wú)氧代謝提升，于治療期間跟隨復(fù)蘇進(jìn)程LAC 濃度逐漸降低說(shuō)明病情得到控制及細(xì)胞灌注得到改善[11]。臨床中大多選擇LAC 下降率對(duì)膿毒癥休克的預(yù)后狀況進(jìn)行評(píng)估，有研究顯示LAC下降率提升同預(yù)后良好相關(guān)[12]。本研究也得出一致的結(jié)論。

血清標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)是穩(wěn)定、便捷等，現(xiàn)已是膿毒癥臨床診斷、預(yù)測(cè)的常用手段，PCT、CRP為輔助診斷指標(biāo)中最常用的生物標(biāo)志物，它們可辨別非感染性及感染性疾病，但是CRP于辨別膿毒癥與普通感染方面有效能較低，其水平與病情變化相比具有差異性，不能準(zhǔn)確地反映病情進(jìn)展程度[13]。PCT與CRP于膿毒癥診斷方面相比，PCT 更加可靠，也為常規(guī)檢查的一個(gè)最佳指標(biāo)[14]。有文獻(xiàn)顯示，PCT 于早期膿毒癥診斷中效能較高，然而其水平會(huì)被諸多因素干擾，像感染范圍及部位、標(biāo)本采集時(shí)間、器官功能障礙等，于實(shí)施嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、心肌梗死、心肺復(fù)蘇之后，患者PCT水平明顯上升[15]。所以，單獨(dú)選擇PCT或CRP 診斷及評(píng)估膿毒癥有效能較低，要聯(lián)合其他手段進(jìn)行評(píng)估。

RDW 是對(duì)患者的標(biāo)準(zhǔn)全血計(jì)數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，主要用于血液系統(tǒng)疾病診斷。RDW 水平較高說(shuō)明紅細(xì)胞的大小差別較大，能區(qū)分因維生素B12、葉酸及鐵不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血[16]。RDW同樣與惡性腫瘤、心血管疾病、胰腺炎、慢性腎病等非血液疾病的預(yù)后息息相關(guān)，RDW 同膿毒癥的關(guān)系已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究者證實(shí)[17]。炎癥反應(yīng)為發(fā)生膿毒癥的主要機(jī)制，病原菌有關(guān)分子模式導(dǎo)致的炎性細(xì)胞因子會(huì)損傷紅細(xì)胞，對(duì)鐵穩(wěn)態(tài)進(jìn)行干擾，降低紅細(xì)胞生成素受體水平，引起RDW 水平提升。膿毒癥會(huì)使紅細(xì)胞膜中的離子、糖蛋白通道發(fā)生改變，致使紅細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)變化。氧化應(yīng)激為膿毒癥的一個(gè)病理機(jī)制，會(huì)使紅細(xì)胞存活率下降，造成不成熟、大的紅細(xì)胞于外周循環(huán)被釋放，直接造成RDW 提升。腎臟屬于合成紅細(xì)胞生成素的主要部位，膿毒癥患者伴有急性腎功能障礙會(huì)致使紅細(xì)胞生成素缺乏，進(jìn)而使RDW提升。

綜上所述，膿毒性休克患者Lac、PCT、CRP、RDW水平明顯高于非休克患者，膿毒性休克死亡患者的Lac、PCT、CRP、RDW水平明顯高于存活患者，且Lac、PCT、CRP、RDW 水平升高是預(yù)測(cè)膿毒癥患者出現(xiàn)膿毒性休克及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。