高一鳴，張佳琦，張婷婷，徐楠，逄坤靜，李守軍

心肌致密化不全（NVM）是以心室內(nèi)粗大的肌小梁、小梁間深陷的隱窩，以及致密層心肌變薄為特征的一組心肌表現(xiàn)[1-2]。臨床表現(xiàn)多樣，可無(wú)癥狀，或以心功能不全、心律失常、血栓形成為主要特征，預(yù)后差異大[3]。2006 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）將其歸為原發(fā)性遺傳性心肌病。而新近的研究則提出，NVM 可能不是一種獨(dú)特的遺傳性心肌病，而是其他心肌病或先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑陌殡S表現(xiàn)[2,4-5]。對(duì)于先心病合并NVM 的患兒，外科手術(shù)矯治心內(nèi)畸形是否安全，術(shù)后隨訪心功能是否良好，目前報(bào)道尚少。本研究回顧性分析先心病合并NVM 患兒的臨床資料，探討其外科手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)后近中期（中位10 個(gè)月隨訪）心功能隨訪情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014 年1 月至2017 年12 月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院小兒心臟外科中心收治的先心病合并NVM 患兒38 例，男18 例，女20 例，中位年齡1 歲（3個(gè)月，10 歲），中位體重7.4（3.7，34.5）kg，中位體表面積0.37（0.19，1.20）m2，術(shù)前中位血氧飽和度98.2%（92%，100%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤14 歲；（2）術(shù)前超聲心動(dòng)圖診斷先心病合并NVM；（3）心內(nèi)畸形有外科手術(shù)指征。

術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查參照小兒NVM Jenni 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）心肌呈兩層結(jié)構(gòu)，分為位于心外膜側(cè)的較薄的致密層心肌和位于心內(nèi)膜側(cè)相對(duì)較厚的由小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成的非致密層；（2）小梁間深陷的隱窩內(nèi)充滿血流灌注；（3）胸骨旁心室短軸切面示：收縮末期測(cè)量非致密層心肌厚度與致密層心肌厚度的比值，兒童>1.4（成人>2.0）；（4）病變節(jié)段主要出現(xiàn)在左心室側(cè)壁及下壁中段以及整個(gè)心尖部，出現(xiàn)非致密化心肌的節(jié)段不一定出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)幅度減低；（5）排除其他心肌病。

1.2 儀器與方法

采用Philips Epic7C 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 或S8-3 探頭完成患兒術(shù)前常規(guī)及術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖檢查。經(jīng)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑，經(jīng)M 型測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。術(shù)前常規(guī)超聲心動(dòng)圖在明確診斷心內(nèi)畸形的同時(shí)，觀察雙心室心肌形態(tài)改變。若觀察到心肌分為致密層及非致密層兩層結(jié)構(gòu)，小梁間深陷的隱窩內(nèi)充滿血流灌注，胸骨旁左心室短軸切面于收縮末期測(cè)量非致密層心肌厚度/致密層心肌厚度，若比值>1.4，則符合Jenni 診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示NVM 改變。經(jīng)外科評(píng)估，具有手術(shù)適應(yīng)證的患兒，于全麻下行外科手術(shù)矯治心內(nèi)畸形，或行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)。術(shù)后門診隨訪超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估手術(shù)效果及心功能變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為中位數(shù)（P25，P75），術(shù)前、術(shù)后隨訪比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 38 例患兒術(shù)前一般情況（表1）

表1 38 例患兒術(shù)前心內(nèi)畸形病種分布情況[例(%)]

38 例患兒中，簡(jiǎn)單分流性先心病24 例，以室間隔缺損（VSD）及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）最常見(jiàn)，其中2 例患兒存在雙心室受累，1 例VSD，1 例VSD+房間隔缺損（ASD）；心臟瓣膜病變8 例，以二尖瓣畸形最常見(jiàn)；6 例復(fù)雜畸形患兒中，室間隔發(fā)育不良3 例，其中1 例患兒存在雙心室受累，其他復(fù)雜畸形3 例。

2.2 33 例手術(shù)患兒術(shù)前及術(shù)后隨訪情況

38 例患兒中，33 例患兒完成了外科手術(shù)或介入封堵治療。3 例患兒行介入封堵術(shù)，其中2 例單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，1 例單純房間隔缺損；余30 例均行外科手術(shù)矯治心內(nèi)畸形，手術(shù)過(guò)程順利。33 例手術(shù)患兒，2 例患兒出院后失訪，余31 例患兒完成隨訪復(fù)查，中位隨訪時(shí)間為10（1，69）個(gè)月。

31 例完成復(fù)查的手術(shù)患兒，與術(shù)前比，術(shù)后末次隨訪時(shí)心胸比變?。?.60±0.05 vs.0.56±0.43，P<0.01），LVEF 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（63.69±9.15）%vs.（62.17±11.56）%，P>0.05]。3 例患兒于術(shù)后早期出現(xiàn)一過(guò)性LVEF 減低，分別為2 例室間隔缺損患兒和1 例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，出院后隨訪LVEF 均恢復(fù)到正常范圍（表2）。另外3 例患兒術(shù)前已存在不同程度的心功能減低，術(shù)中過(guò)程順利，無(wú)反復(fù)阻斷、醫(yī)源性Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等不良事件，但術(shù)后隨訪過(guò)程中，LVEF 較術(shù)前未見(jiàn)改善，出現(xiàn)進(jìn)一步惡化，其中1 例二尖瓣發(fā)育異常并大量反流的患兒，術(shù)后半年內(nèi)因難治性心力衰竭反復(fù)入院，LVEF 逐步惡化至15%。余患兒術(shù)前及出院后復(fù)查L(zhǎng)VEF 均在正常范圍。7 例患兒于出院后末次隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖仍提示心室NVM 改變。1 例患兒隨訪過(guò)程中出現(xiàn)偶發(fā)室性期前收縮。

表2 3 例術(shù)后心功能減低患兒臨床資料

2.3 5 例未手術(shù)患兒臨床資料（表3）

表3 5 例未手術(shù)患兒臨床資料

5 例患兒完成術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查后未行手術(shù)治療。其中2 例室間隔發(fā)育不良，3 例室間隔缺損（或合并房間隔缺損）。該5 例患兒因室間隔發(fā)育不良或較大室間隔缺損，重度肺動(dòng)脈高壓，合并NVM，已出現(xiàn)左心室收縮功能減低，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，暫未行手術(shù)治療。其中1 例患兒隨訪過(guò)程中，LVEF逐漸恢復(fù)到正常范圍（60%）；1 例多發(fā)室間隔缺損合并雙心室受累NVM 患兒，室間隔缺損分別為膜周部及肌部，診斷時(shí)全心擴(kuò)大，LVEF 已減低至26%，合并重度肺動(dòng)脈高壓，隨訪過(guò)程中，LVEF 逐步惡化至20%，死亡（圖1）；3 例患兒失訪。

圖1 多發(fā)VSD 合并心肌致密化不全、心功能減低死亡患兒超聲心動(dòng)圖

3 討論

超聲心動(dòng)圖在NVM 診斷中具有重要意義，但診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未取得共識(shí)[2，4]。目前超聲心動(dòng)圖最常采用的是Jenni 診斷標(biāo)準(zhǔn)。2012 年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）回顧了過(guò)去25 年的相關(guān)研究指出，各超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)都不是金標(biāo)準(zhǔn)，且靈敏度高，容易過(guò)度診斷，并提出以舒張末期非致密層心肌與致密層心肌的比值>2.0 為診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更加精準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，即使按照同一診斷標(biāo)準(zhǔn)去閱圖，仍然有35%的患者診斷存在爭(zhēng)議[8]。

2008 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC)將NVM 歸為未分類的遺傳性心肌病，并根據(jù)有無(wú)合并癥，將其分為孤立性NVM 及合并有其他先心病的NVM；依據(jù)受累部位不同，分為左心室型、右心室型及雙心室型，其中以左心室型最多見(jiàn)，極少見(jiàn)單獨(dú)右心室受累患者[3]。新近的研究則專注于NVM 是一種獨(dú)特的心肌病，還是其他疾病的合并特點(diǎn)[4]。有研究提出，NVM 不是獨(dú)特的遺傳性心肌病，而是其他心肌病或先心病的伴隨表現(xiàn)[2，5]，其基因表達(dá)也是和其他疾病共同作用的結(jié)果[2]。對(duì)于存在基因突變和室壁運(yùn)動(dòng)減低的NVM，其危險(xiǎn)分層級(jí)別高[9-11]。而對(duì)于無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)減低的NVM，可以暫不做特殊處理[4]。

各類型的先心病均可以合并NVM，常見(jiàn)于左向右分流型先心病，三尖瓣下移畸形等[2,12-13]。本組患兒以導(dǎo)致左心容量負(fù)荷增加的左向右分流性先心病合并NVM 改變最常見(jiàn)，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，或兩者合并存在，或合并其他心內(nèi)畸形。同時(shí)NVM 改變也可見(jiàn)于室間隔發(fā)育不良、完全型心內(nèi)膜墊缺損、二尖瓣畸形、三尖瓣下移畸形、主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓發(fā)育不良以及右心室雙出口等復(fù)雜畸形。其中室間隔發(fā)育不良表現(xiàn)為肌部室間隔多發(fā)缺損呈“瑞士奶酪”樣，導(dǎo)致左右心室之間多發(fā)血流交通，患兒室水平分流量大，往往較早出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心功能減低以及重度肺動(dòng)脈高壓。因發(fā)育不良的室間隔多位于心尖部，需與心尖部NVM 相鑒別。心尖部NVM 患兒，局部肌小梁增多，但該處室間隔發(fā)育完整，不存在左右心室間的血流交通。

有研究發(fā)現(xiàn)合并NVM 的先心病患兒遠(yuǎn)期心功能減低發(fā)生率及死亡率均升高[14]。本研究中手術(shù)組絕大部分患兒術(shù)前左心室收縮功能良好，手術(shù)順利，術(shù)后隨訪左心室收縮功能良好，未見(jiàn)嚴(yán)重心律失常，絕大部分患兒復(fù)查超聲心動(dòng)圖未再提示NVM 改變?？紤]其NVM 改變可能是由于分流導(dǎo)致的左心室容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)大，而使得左心室腔內(nèi)肌小梁更容易顯現(xiàn)所導(dǎo)致，是先心病的一種伴隨表現(xiàn)，是良性改變，隨著分流閉合，心室回縮，NVM 改變逐漸改善而不易被識(shí)別。因此，如果心內(nèi)畸形有手術(shù)指征，且心功能良好，應(yīng)積極手術(shù)處理，其NVM 改變不應(yīng)作為手術(shù)禁忌證，這與之前的研究結(jié)果一致[15]。但這部分患兒圍術(shù)期心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)可能提高[16]，因此圍術(shù)期應(yīng)格外關(guān)注其心功能變化情況。

對(duì)于術(shù)前已存在左心室收縮功能減低的患兒，手術(shù)需謹(jǐn)慎。綜合分析本組已存在心功能減低的患兒，當(dāng)LVEF 輕度減低（≤52%），如果患兒左心室增大程度與心內(nèi)分流量相匹配，且NVM 改變僅累及左心室，則需綜合評(píng)估，謹(jǐn)慎考慮手術(shù)；當(dāng)LVEF中度減低（≤42%），或患兒左心室增大程度與心內(nèi)分流量不匹配，且NVM 改變累及雙側(cè)心室，尤其是術(shù)前NYHA 心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)時(shí)，手術(shù)需慎重；當(dāng)LVEF 重度減低（≤32%），患兒可能還合并其他類型的心肌病，往往預(yù)后不良。尤其存在基因突變的NVM，預(yù)后更差。

另外，筆者經(jīng)驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，當(dāng)心腔內(nèi)增多的肌小梁結(jié)構(gòu)較粗大、排列稀疏，肌小梁間隱窩深大時(shí)，若患兒心功能良好，則多為良性改變；而當(dāng)心腔內(nèi)增多的肌小梁結(jié)構(gòu)較細(xì)碎、且排列緊湊，肌小梁間隱窩細(xì)密,甚至隱窩內(nèi)存在血栓[17]時(shí)，若合并心功能減低，則手術(shù)需慎重。近來(lái)，也有研究探索能夠反應(yīng)致密化不全心肌功能的全新參數(shù)，Gastl 等[18]研究發(fā)現(xiàn)核磁相關(guān)的心肌形變參數(shù)能夠較好地反應(yīng)致密化不全心肌功能的減低，這為NVM 合并先心病患兒術(shù)前心功能的評(píng)估提供了新的思路。

先心病合并NVM 的患兒，若心內(nèi)畸形有手術(shù)指征，且左心功能良好，應(yīng)積極外科治療。若輕度左心功能減低，手術(shù)需謹(jǐn)慎；若中重度左心功能減低，或左心室增大的程度與心內(nèi)分流量不匹配，且NVM 累及雙側(cè)心室，則手術(shù)需慎重。

局限性：（1）本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，隨訪時(shí)間短；（2）本組患兒年齡小，部分患兒病情重，因心臟MRI 檢查耗時(shí)長(zhǎng)，患兒麻醉及監(jiān)護(hù)條件受限，未能同時(shí)行心臟MRI 檢查進(jìn)一步明確診斷，單純憑超聲心動(dòng)圖診斷存在一定的誤判率；（3）Jenni 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前應(yīng)用最廣，但需排除其他合并畸形，而本組均合并先心病。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突