劉斌, 周麗君, 鄧坦

(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院腫瘤科，湖南省長沙市 410000)

膽道惡性腫瘤(biliary tract cancer,BTC)是一類肝膽常見的惡性腫瘤，在肝膽腫瘤中僅次于肝細胞癌[1]。BTC侵襲性高，病情進展快，患者通常在臨床診斷時已到晚期，且無手術機會，有效的綜合治療聯(lián)合放射治療是提高患者生存率及生存質量的方向[2]。

近年來，調強適形放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)已成為BTC的主要放療技術，其療效、安全性與三維適形放療相當[3]。臨床上應用IMRT時，對于BTC腫瘤區(qū)及預防性照射的淋巴結引流區(qū)準確定義至關重要。為了減少放療不良反應，大多數(shù)放療中心通常會省略累及風險很高的腹主動脈和腸系膜上動脈旁淋巴結，但對于遠端膽管癌累及風險非常低的腹腔干淋巴結總會包括在臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)中，從而存在不必要照射及漏照風險[4]。

臨床工作中，對淋巴結轉移判斷應用更多的是CT和MRI檢查，兩者各有優(yōu)勢。近年來PET/CT在惡性腫瘤的診療中得到越來越多的應用，是BTC轉移淋巴結檢測的一種可靠檢查[5]。本文通過回顧性分析BTC淋巴結轉移規(guī)律，為BTC靶區(qū)勾畫提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2015年11月—2021年8月在本院就診行CT或MRI檢查及PET/CT檢查診斷為淋巴結轉移且病理學診斷明確為BTC的患者153例，其中，肝內膽管癌52例，肝門膽管癌42例，膽囊癌44例，遠端膽管癌15例；女性71例，男性82例；年齡27～78歲，平均(56.52±10.61)歲；手術病理確診104例，其中67例為根治性手術，37例為姑息性手術；穿刺病理確診48例；腹水細胞學確診1例;根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會BTC第八版分期標準[6]，T1期19例，T2期35例，T3期62例，T4期37例。

1.2 診斷標準

BTC病理診斷通過手術、穿刺或腹水細胞學獲得。淋巴結轉移診斷標準[7]：①淋巴結最小橫徑≥1 cm；②存在中心壞死、環(huán)形強化或淋巴結被膜外侵犯；③PET/CT發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結攝取18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)增多，且最大標準攝取值≥2.5。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(不滿足卡方檢驗時采用Fisher精確檢驗)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各區(qū)淋巴結轉移情況

肝內膽管癌、肝門膽管癌淋巴結轉移率前三位的淋巴結引流區(qū)均為腹膜后、肝門區(qū)、心膈角；膽囊癌淋巴結轉移率前三位淋巴結引流區(qū)為腹膜后、肝門區(qū)、胰頭后方；遠端膽管癌淋巴結轉移的前三位淋巴結引流區(qū)為腹膜后、肝門區(qū)、胰頭后方。無論是哪個部位BTC，腹膜后及肝門區(qū)淋巴結引流區(qū)域轉移率最高。

肝門區(qū)、胰頭后方、腸系膜血管周圍淋巴結轉移率與BTC部位有關(P<0.05)，肝門區(qū)淋巴結在肝內膽管癌中轉移最高，在遠端膽管癌中轉移最低；胰頭后方淋巴結在膽囊癌、遠端膽管癌中轉移率高于肝門膽管癌及肝內膽管癌；腸系膜血管周圍淋巴結在遠端膽管癌中轉移最高，在膽囊癌中轉移率最低(表1)。

表1 BTC各區(qū)淋巴結轉移情況 單位：例(%)

2.2 各區(qū)淋巴結轉移與性別、年齡及CA199關系

不同性別、年齡、CA199其他各區(qū)淋巴結轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。不同年齡肝總動脈淋巴結轉移率比較，不同CA199水平胃小彎側淋巴結轉移率比較，差異均有顯著性(P<0.05；表2)。

表2 各區(qū)淋巴結轉移與性別、年齡、CA199的關系 單位：例(%)

2.3 各區(qū)淋巴結轉移與T分期關系

不同T分期的各區(qū)淋巴結轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表3)。

表3 各區(qū)淋巴結轉移與T分期的關系 單位：例(%)

3 討 論

BTC是惡性程度高的腫瘤，早期癥狀不典型，手術切除是其治愈的唯一機會。根治性切除BTC患者的5年生存率較低[8]。手術后，患者有很高的復發(fā)風險，肝內膽管癌的術后復發(fā)率達66%，最常見是肝臟內復發(fā)，在肝外復發(fā)部位中，淋巴結復發(fā)僅次于肺[9]。研究表明，輔助放化療可改善切緣陽性或淋巴結陽性BTC患者的生存率[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，膽管癌術后局部區(qū)域淋巴結復發(fā)時，門脈淋巴結、腹膜后淋巴結復發(fā)最高，腹腔、胰周、肝胃間隙淋巴結復發(fā)較少[11]。本文結果顯示，不同部位BTC腹膜后及肝門區(qū)淋巴結轉移率最高。研究發(fā)現(xiàn)，肝內、肝外膽管癌的腹腔干及腸系膜上動脈淋巴結累及率低，不建議納入CTV中[12]。本文腹腔干淋巴結在肝內膽管癌中轉移率為13.46%，建議腹腔干淋巴結僅在肝內膽管癌中可行預防性照射。

Zhou等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于遠端膽管癌術后，CTV應該包括淋巴結轉移率>10%的腸系膜上動脈、腹主動脈周圍、肝十二指腸韌帶、腹腔干淋巴結引流區(qū)域。Choi等[14]結果顯示，肝外膽管癌術后切緣陽性的患者局部復發(fā)率高，輔助放療可能會改善預后，建議放療靶區(qū)應覆蓋腫瘤床及轉移率高的肝總動脈、腹腔動脈旁、肝十二指腸韌帶、腸系膜上血管和腹主動脈旁淋巴結。本文因包括晚期BTC患者，建議僅將淋巴結轉移率>10%的高危淋巴結引流區(qū)納入CTV中。本文納入的患者存在遠處轉移淋巴結區(qū)域，包括心膈角、鎖骨上、縱膈、腹股溝、髂血管旁、左腎門、盆腔淋巴結等，其中心膈角淋巴結轉移率在肝內膽管癌、肝門膽管癌達19.23%、16.67%。根據(jù)本文淋巴結轉移規(guī)律結果，針對肝內膽管癌、肝門膽管癌術后，心膈角淋巴結區(qū)域可能成為潛在術后預防照射區(qū)域，但是還需要進一步研究結果證明。

Socha等[4]認為BTC區(qū)域淋巴結在T3及T4階段轉移率更高。本文結果顯示不同T分期與各區(qū)淋巴結轉移率無關，但轉移率最高的腹膜后及肝門區(qū)淋巴結在T4階段轉移率高于其他T分期，這可能跟本文納入樣本量有限及包含晚期BTC患者有關。本文肝總動脈淋巴結在60歲以下的BTC患者轉移率高，胃小彎側淋巴結在CA199小于37 U/mL的BTC患者中轉移率高。

本文分析BTC淋巴結轉移特點是基于影像學資料，根據(jù)影像形態(tài)學特征或代謝活動判斷淋巴結是否轉移，并未經(jīng)過病理學明確診斷，可能存在一定的假陽性及假陰性；本研究入組的病例數(shù)有限，僅供臨床參考，期待未來能有更大的樣本量進行探討。