韓紹偉， 周玖橋， 李季男， 李珍發(fā)

(衡陽市中心醫(yī)院1.肝膽外科，2.檢驗科,湖南省衡陽市 421001)

肝外膽管結(jié)石是中國常見病，外科手術(shù)是其最主要治療方式。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，在不增加甚至降低術(shù)后并發(fā)癥、病死率的基礎(chǔ)上以減少患者生理及心理應激，改善術(shù)后康復速度，從而促進患者康復[1]。因此，減少圍手術(shù)期應激炎癥反應可促進肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后加速康復。多項研究表明，白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-10、C反應蛋白(C-reactionprotein，CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)可有效體現(xiàn)患者術(shù)后早期炎癥反應狀態(tài)[2-3]。本文觀察加速康復外科對肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后早期炎癥反應的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日—2019年12月31日于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)患者90例，根據(jù)圍手術(shù)期處理措施不同分為對照組和ERAS組，每組45例。兩組患者臨床資料比較，差異無顯著性(P<0.05；表1)。排除標準：①術(shù)前接受放、化療或免疫治療；②合并其他惡性腫瘤或既往有其他惡性腫瘤；③合并自身免疫性疾病；④術(shù)前膽管炎癥未控制或行鼻膽管引流治療者。

表1 兩組臨床資料比較(n=45)

1.2 治療方法

ERAS組參考膽道手術(shù)加速康復外科專家共識制定的ERAS方案[4]進行圍手術(shù)期處理。①術(shù)前介紹ERAS，使患者情緒保持最佳狀態(tài)；術(shù)前8～12 h口服碳水化合物8 000 mL，術(shù)前2 h口服碳水化合物200 mL。②術(shù)中使用保溫毯及輸液加溫器等維持患者體溫36 ℃以上；根據(jù)患者生命體征控制術(shù)中輸液量及速度；麻醉清醒前常規(guī)使用甲氧氯普胺、昂丹司瓊或地塞米松預防患者出現(xiàn)嘔吐。③術(shù)后采用非甾體抗炎藥聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，其中非甾體抗炎藥于術(shù)后2 h內(nèi)輸注；麻醉清醒后每半小時給患者碳水化合物30 mL口服，并控制每天輸液量≤1 000 mL，術(shù)后1日恢復半流質(zhì)飲食并進一步減少輸液量；患者肌力恢復前使用氣壓治療預防深靜脈血栓，肌力恢復后適當下床活動；術(shù)中放置的引流管均于術(shù)后3日內(nèi)拔除。

對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施。①術(shù)前常規(guī)宣教，禁食12 h、禁水6 h，術(shù)前常規(guī)服瀉藥及機械灌腸，使用胃管及尿管。②術(shù)中常規(guī)補液，患者出現(xiàn)嘔吐時使用止嘔藥物。③術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并于患者出現(xiàn)疼痛不耐受時加用阿片類止痛藥物，常規(guī)臥床制動，肛門排氣后逐漸開放飲食，術(shù)后液體每天控制2 500～3 000 mL，維持3～5天；術(shù)后24 h后拔除尿管，肛門排氣后拔除胃管，患者恢復飲食后拔除腹腔引流管。

1.3 炎癥指標檢測

抽取患者手術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天空腹靜脈血，血清分離后取上清液。比濁法測定兩組C反應蛋白(CRP)水平，磁微?；瘜W發(fā)光免疫分析法(試劑盒購置于北京熱景生物技術(shù)有限公司)測定IL-6、IL-10、TNF-α水平。

1.4 療效及疼痛分級觀察

觀察術(shù)后肛門排氣、排便時間、惡心嘔吐發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、再入院率以及病死率。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5](疼痛Ⅰ級為1～3分，Ⅱ級為4～6分，Ⅲ級為7～10分，分值越高疼痛越強烈)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計軟件，等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥指標比較

兩組術(shù)后IL-6、IL-10、CRP及TNF-α水平較術(shù)前均明顯升高(P<0.05)。除TNF-α水平于術(shù)后3天外，ERAS組術(shù)后其他同時間點炎癥指標水平均明顯低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組炎癥指標比較

2.2 兩組療效及疼痛分級比較

ERAS組術(shù)后肛門排氣、排便時間早于對照組，住院天數(shù)少于對照組(P<0.05)。兩組均無再入院及病死病例。對照組中2例出現(xiàn)輕度膽漏，ERAS組中1例輕度膽漏，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，所有病例均于5天內(nèi)膽漏自行消失。ERAS組術(shù)后惡心低于對照組(P<0.05；表3)。對照組以Ⅱ級疼痛為主(57.8%)，ERAS組以Ⅰ級為主，兩組疼痛分級比較，差異有顯著性(P<0.05；表4)。

表3 兩組療效比較

表4 兩組疼痛分級比較 單位：[例(%)]

3 討 論

應激與炎癥反應是機體受到損傷后的自我保護，但過度的炎癥反應會導致免疫抑制，影響機體恢復的速度，嚴重情況下會造成機體永久損害、甚至死亡[6]。手術(shù)對病人預后的影響程度不僅與其對組織的損傷程度密切相關(guān)，而且與生理和心理對手術(shù)的應激反應程度關(guān)系密切[7]。手術(shù)作為肝外膽管結(jié)石治療的主要手段，對患者造成損傷與應激是不可避免的。因此，最大程度減少創(chuàng)傷與應激是加快肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后恢復速度的關(guān)鍵。ERAS減少患者應激反應而加快患者康復速度。術(shù)前縮短禁食時間、術(shù)后早期進食可減少饑餓應激；去除機械性腸道準備引起的腸黏膜水腫、電解質(zhì)紊亂及菌群移位，可減少消化道應激；術(shù)中保溫可有效減少環(huán)境應激；多模式鎮(zhèn)痛與減少引流管使用可減少疼痛應激；控制性輸液可有效避免大量輸液引起心肺功能應激[8]。本文結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后炎癥反應程度較對照組明顯減輕。雖然TNF-α水平于T2時間點時ERAS組高于對照組，但兩者均已恢復至正常參考值范圍，差異無統(tǒng)計學意義。ERAS可有效降低肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后炎癥反應的水平，有利于患者康復，與文獻[9]報道一致。

研究發(fā)現(xiàn)[10]，ERAS模式能有效縮短肝門部膽管癌患者的住院時間，降低住院費用及減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者加速康復。本文結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后肛門排氣、排便時間大大縮短，住院天數(shù)減少。提示肝外膽管結(jié)石患者術(shù)前禁食時間短、術(shù)后進食時間早及未做機械性腸道準備，最大程度保證腸道功能不受干擾；術(shù)后減少甚至不使用阿片類藥物，有效減少甚至避免藥物對腸道功能的影響；術(shù)后早期下床活動有利于腸道蠕動及功能恢復。本文證實ERAS模式并未增加肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥、再入院率及病死率。ERAS在肝外膽管結(jié)石患者治療中安全可行，與文獻[11]報道一致。

惡心嘔吐不僅增加患者痛苦，而且影響患者術(shù)后進食及腸內(nèi)營養(yǎng)的開展，最終影響患者康復速度[12]。本文ERAS模式下患者惡心嘔吐發(fā)生率較對照組明顯降低，有利于患者早期進食及術(shù)后康復。其原因可能是ERAS模式下最大程度減少了圍手術(shù)期對腸道功能的影響。本文術(shù)后2 h內(nèi)輸注非甾體抗炎藥聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛可有效減少患者術(shù)后疼痛強度，不僅減少了患者術(shù)后疼痛應激反應，同時減少了阿片類藥物的使用及因使用阿片類藥物對腸道的不利影響，有利于患者早期下床活動及術(shù)后康復，值得推廣。

綜上所述，ERAS能夠減少肝外肝膽結(jié)石患者圍手術(shù)應激炎癥反應，加快患者術(shù)后康復速度，減少患者術(shù)后惡心嘔吐及疼痛等主觀不適，有利于患者術(shù)后康復。