李毓龍 朱紫衣 余松川 張正超 賀 臘 四川省簡陽市人民醫(yī)院實驗醫(yī)學科 641400

隨著社會的發(fā)展以及人們生活水平的提高，心血管疾病(Cardiovascular disease, CVD)已成為全球人口死亡和疾病負擔的重要因素,而急性心肌梗死(AMI)更是成為全球范圍內(nèi)死亡的最重要原因之一。國內(nèi)外眾多研究提示，同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)升高為冠心病的獨立危險因素[1]。Hcy是甲硫氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物，由S-腺苷同型半胱氨酸水解后釋放腺苷生成，有研究表明[2]血清Hcy是AMI患者預后不良的標志。高同型半胱氨酸(High homocysteine，HHcy)血癥會通過增加血栓形成，對內(nèi)皮功能的不利影響，促進內(nèi)膜增厚以及低密度脂蛋白的氧化損傷而增加CVD的風險[3]。先前進行的多項橫截面研究和病例對照研究表明HHcy的急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者有更高的全因死亡及心源性死亡風險[4]。但是，關(guān)于HHcy血癥與老年AMI患者之間的關(guān)系的報道很少，本文旨在探討HHcy血癥與老年AMI患者30d不良心血管事件之間的關(guān)系，以便了解HHcy對這類患者30d預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月于我院心血管內(nèi)科就診的自胸痛發(fā)生并于12h內(nèi)成功接受初次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的AMI患者，其中345例資料完整，納入研究。將345例AMI患者根據(jù)入院時 Hcy水平分為高Hcy組(H組：Hcy≥15μmol/L)188例和低Hcy組(L組：Hcy<15μmol/L)157例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(REB)批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)各項檢查完善且基本資料完整并簽署知情同意書。排除標準：(1)葉酸或維生素B缺乏者；(2)腎功能不全患者(血清肌酐濃度>1.5mg/dl)。

1.3 診斷標準 患者滿足以下3個標準中的其中2個及以上，則診斷為AMI：(1)持續(xù)≥30min的胸痛；(2)心電圖中出現(xiàn)典型的ST-T動態(tài)變化；(3)心肌標志物動態(tài)增加，肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I和CK-MB水平超正常上限2倍及以上。

1.4 觀察指標 收集所有入選患者資料，包括年齡、性別、血壓、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、是否有糖尿病、CAD家族史、用藥史、血清學指標(血糖、TC、TG、HDL、LDL)及Gensini評分等。采用己糖激酶法測定患者空腹血糖水平，采用氧化酶法測定血清總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)，采用酶直接法測定血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，采用酶循環(huán)法測定同型半胱氨酸(Hcy)水平。儀器使用西門子Siemens 全自動生化分析儀，試劑由美康生物科技股份有限公司提供。根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的冠狀動脈Gensini積分標準[5]，患者Gensini積分為各支冠狀動脈病變部位積分與系數(shù)乘積之和。統(tǒng)計患者30d內(nèi)不良事件發(fā)生的結(jié)局，包括再梗死、發(fā)生心衰killip分級2～4級)、死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、性別、血壓(收縮壓和舒張壓)、BMI、是否高血脂、吸煙率、飲酒史、CAD家族史、用藥史術(shù)前血清學指標(血糖、TC、TG、HDL、LDL)及Gensini評分比較均無明顯差異(P>0.05)，但是L組患者的糖尿病的發(fā)生率高于H組，且術(shù)前Hcy水平低于H組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者30d內(nèi)不良事件發(fā)生率比較 H組患者的心衰發(fā)生率和死亡發(fā)生率高于L組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組再梗死發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，H組的總不良心血管事件發(fā)生率高于L組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組30d內(nèi)不良事件發(fā)生率[n(%)]

2.3 術(shù)后30d內(nèi)不良事件發(fā)生多因素Logistic回歸分析 以患者術(shù)后30d內(nèi)不良事件發(fā)生為因變量進行多重回歸分析, 納入變量為性別、血壓(收縮壓和舒張壓)、BMI、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、CAD家族史、術(shù)前血糖水平、TC水平、TG水平、HDL水平、LDL水平、Hcy水平、Gensini評分。逐步法篩選結(jié)果顯示,只有Hcy水平(OR=4.674，95%CI：1.611～14.367)是老年AMI患者術(shù)后30d內(nèi)不良事件發(fā)生的危險因素。

3 討論

AMI是一種可由不同誘因引發(fā)的常見急危重癥疾病，是導致全世界人口急性死亡的一個主要原因之一，臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性心絞痛、心律失常，常并發(fā)心力衰竭及休克等。有報道稱我國急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，患病人數(shù)高達200萬且每年新增患者約50萬[6]，老年人群中，AMI的發(fā)生率與病死率更高。HHcy血癥可以通過多種機制促進動脈粥樣硬化的形成和動脈粥樣硬化，從而引發(fā)心肌梗死。Hcy代謝過程中會產(chǎn)生大量氧自由基，其可直接損傷內(nèi)皮并誘發(fā)一氧化氮產(chǎn)生進，導致血管收縮和血小板大量聚集形成血栓[7]。同時HHcy血癥會導致蛋白質(zhì)和DNA甲基化失調(diào)，進而引起血管平滑肌細胞異常增殖以及脂質(zhì)過氧化增加[8]。

本文結(jié)果顯示，H組患者的心衰發(fā)生率、死亡發(fā)生率和總不良心血管事件發(fā)生率高于L組，并通過Logistic回歸分析評估了患者不良心血管事件的獨立危險因素，統(tǒng)計并認為HHcy血癥的老年AMI患者的不良心血管事件風險發(fā)生的危險因素。Hcy在老年AMI患者預后評估中有著重要意義。結(jié)合文獻查詢，筆者認為Hcy引起AMI患者預后不良的可能機制為：(1)Hcy可以通過抑制超氧化物歧化酶的活性而削弱機體抗氧化的能力, 造成血管內(nèi)皮細胞過氧化損傷, 從而加劇動脈粥樣硬化的進展[7]；(2)Hcy的活化形式可促進血小板聚集,并可與載脂蛋白B形成致密的復合物,易于被血管壁巨噬細胞吞噬,引起血管壁脂肪堆積甚至斑塊破裂加重血栓負荷及引起血液滯留[8]；(3)HHcy能抑制干細胞因子誘導的心臟干細胞歸巢，從而影響心肌梗死后心肌細胞的修復，進而影響冠心病的預后[9]。本文結(jié)果表明，血清Hcy水平升高可能是老年AMI患者30d心血管事件的獨立預測因子，但就其發(fā)生發(fā)展的機制卻沒有提供相關(guān)的數(shù)據(jù)支撐或見解。此外，本文納入的樣本量較少，并且是單中心研究，結(jié)果可能會受到患者選擇的偏移影響，在以后的研究中，我們將擴大樣本量，并增加隨訪時間，以期更好地預測患者不良事件發(fā)生的風險。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的老年AMI患者血清Hcy水平升高可能與其近期預后有關(guān)，血清Hcy水平高可能是老年AMI患者30d心血管事件的獨立預測因子。