張 冰 王長江 于艷麗 馬艷芳 陶秀波 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 154002

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、維持性血液透析患者的生存期總體延長及血液透析導管的廣泛使用，上肢靜脈資源耗竭的病例不斷增多，中心靜脈導管是建立內(nèi)瘺緊急通路的一種有效方法，但導管感染及導管血栓形成限制了其作為長期有效血透通路的作用[1-2]。下肢大隱靜脈或人工血管內(nèi)瘺術(shù)比較理想，在臨床上逐漸代替中心靜脈導管。然而，人工血管內(nèi)瘺術(shù)費用較高，尿毒癥患者往往無法承受，足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺作為下肢血管通路的一種成為尿毒癥患者新的血液透析通路[3-4]。并且臨床研究表明[5]，足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺在抗感染、便于穿刺、降低并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)勢。鑒于此，本文為了進一步觀察足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療尿毒癥患者的效果，選擇92例尿毒癥患者進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月—2020年4月我院收治的92例尿毒癥患者，依據(jù)治療方式的不同分為對照組(n=46)和觀察組(n=46)。對照組男34例、女12例；年齡38～65(51.58±9.57)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎19例、糖尿病腎病13例、高血壓腎病12例、多囊腎2例；透析齡10～32(21.35±4.57)個月。觀察組男35例、女11例；年齡38～66(51.60±9.61)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病12例、多囊腎2例；透析齡10～33(21.40±4.60)個月。兩組臨床資料相近(P>0.05)。納入標準：根據(jù)第8版《內(nèi)科學》診斷為尿毒癥患者；超聲評估滿足建立足背動脈—大隱靜脈內(nèi)瘺血管條件者；臨床資料收集完整，預(yù)計生存期在12個月以上者；知情本次研究者。排除標準：不能與醫(yī)護人員進行正常溝通者；存在凝血功能障礙者；隨訪丟失者；惡性腫瘤患者；下腔靜脈狹窄者。

1.2 方法 對照組應(yīng)用中心靜脈置管血液透析治療。局麻后建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈通道，留置導管，采用美國MESALABS 90XL血透機分析儀進行治療，透析液成分是碳酸鹽。治療過程中血液流量控制在200～250ml/min，將透析液流量設(shè)置為500ml/min，同時將其溫度控制在37℃左右，治療過程中同時需要進行肝素抗凝，2次/周(每周一和周四治療)，4h/次，連續(xù)治療3個月。觀察組應(yīng)用足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療。術(shù)前用超聲多普勒超聲檢查大隱靜脈/足背動脈的直徑并標記位置，進行局部麻醉后分別游離暴露足背動脈和大隱靜脈，剪斷并遠端結(jié)扎，應(yīng)用手術(shù)顯微鏡仔細剝離和修剪頭靜脈和橈動脈近心端，并進行血管吻合，然后進行血液透析，同對照組，2次/周(每周一和周四治療)，4h/次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 (1)透析效率：抽取兩組患者透析3個月后的空腹靜脈血5ml，利用AXDD5M落地式大容量醫(yī)用離心機以3 000r/min的速度離心取血清，利用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU400型全自動生化分析儀測試血紅蛋白、白蛋白、尿素氮和血肌酐水平。(2)靜脈內(nèi)瘺遠期通暢性：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3、6、12個月的內(nèi)瘺通暢率。其中手指壓在動靜脈兩針間，壓住血管，動靜脈壓無明顯變化為內(nèi)瘺通暢，無再循環(huán)現(xiàn)象為內(nèi)瘺堵塞。(3)內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量：統(tǒng)計兩組患者內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括血栓形成、動脈瘤、肢端淤血、感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析效率比較 干預(yù)前兩組血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后兩組血紅蛋白、白蛋白水平均明顯升高，尿素氮、血肌酐水平均明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組透析效率比較

2.2 兩組靜脈內(nèi)瘺遠期通暢性比較 觀察組術(shù)后6、12個月的內(nèi)瘺通暢率分別為97.83%和93.48%，明顯高于對照組的80.43%、67.39%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組靜脈內(nèi)瘺遠期通暢性比較[n(%)]

2.3 兩組內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量比較 相比對照組，觀察組的內(nèi)瘺平均使用壽命明顯更長，血液透析流量明顯更多(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%，明顯低于對照組的21.74%(χ2=8.364，P=0.004<0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血液透析是腎臟替代治療方式，能夠有效延長尿毒癥患者壽命。但是近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)[6-8]，頻繁的中心靜脈導管插管會引發(fā)中心靜脈、無名靜脈狹窄或閉塞，影響透析效果；且許多高齡患者慢性病高發(fā)，血管條件差，使得血管資源耗竭問題日益突出。

近十年來下肢動靜脈內(nèi)瘺的認識在國內(nèi)外得到了越來越廣泛的重視。并且臨床研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，下肢血液透析通路是上肢血管資源耗竭患者的一種替代選擇。足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺是下肢動靜脈內(nèi)瘺中一種可以作為尿毒癥患者上肢靜脈資源耗竭無法行上肢動靜脈內(nèi)瘺新的血管通路方式，遵循了血液透析血管通路共識的先上肢后下肢，先遠端后近端，先自體的原則[11-12]。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，透析3個月后兩組血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、血肌酐水平相近，進一步說明足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺血液透析與中心靜脈置管血液透析的透析效率無明顯差異。

另外，本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6、12個月的內(nèi)瘺通暢率明顯高于對照組。分析原因，隨著內(nèi)瘺使用時間的延長，通暢率越來越低，而足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺可供穿刺的血管足夠長，使得遠期內(nèi)瘺通暢率較高。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，相比對照組，觀察組的內(nèi)瘺平均使用壽命明顯更長，血液透析流量明顯更多。分析原因，足背動脈—大隱靜脈人工動靜脈內(nèi)瘺遠期通暢率較多，使得內(nèi)瘺平均使用壽命明顯延長，導致血液透析流量明顯更多。同時觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。分析原因，足背動脈—大隱靜脈動靜脈內(nèi)瘺在抗感染方面較下肢人工血管有明顯優(yōu)勢，可供穿刺的血管長度足夠，小腿部位大隱靜脈血管表淺便于穿刺，無須二次手術(shù)表淺化，導致感染率較低；此外，遠期內(nèi)瘺通暢率較佳，使得血栓形成、動脈瘤、肢端淤血發(fā)生率更低。

綜上所述，應(yīng)用足背動脈—大隱靜脈人工動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療尿毒癥患者遠期通暢率較高，內(nèi)瘺平均使用壽命較長，血液透析流量較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是本次研究樣本病例較少，且僅開展初步探索，需要進一步擴大樣本量進一步證實其效果，本次研究僅為血管通路醫(yī)生選擇此種類型血管通路手術(shù)方式提供參考。