劉 淼，沈 燕，傅曉紅，胡姣姣，陳慶慶，應(yīng) 濤

（1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院，江蘇 蘇州 215123；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200135；3.上海市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200233）

乳腺癌目前是全球女性發(fā)病率第一、死亡率第二的惡性腫瘤[1]，并被國(guó)際公認(rèn)可通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療降低死亡率的腫瘤之一[2]。常規(guī)超聲提供乳腺腫塊的形態(tài)學(xué)特征，但體積較小的乳腺癌仍易漏診，并與良性腫塊難以鑒別[3-4]。超聲造影可觀察組織微灌注情況，是常規(guī)超聲的重要補(bǔ)充[5-7]。但最大直徑＜2 cm的乳腺癌超聲造影特征仍具有爭(zhēng)議，會(huì)造成誤診[8]。目前針對(duì)不同大小乳腺癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征的研究較少。故本項(xiàng)研究以最大直徑2 cm為界分組，觀察分析兩組乳腺癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征，旨在探討不同大小的乳腺癌常規(guī)超聲及超聲造影影像是否存在差異。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2018年1月至2021年3月經(jīng)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)的女性乳腺癌病人107例，平均年齡(63.2±11.6)(35～93)歲。其中，最大直徑≤2.0 cm 組 54 例(50.5%)，平均年齡(64.2±11.0)(36～84)歲。最大直徑＞2.0 cm組53例(49.5%)，平均年齡(62.2±12.2)(35～93)歲。乳腺腫塊平均最大直徑(2.3±1.1)(0.7～5.8)cm。其中，最大直徑≤2.0 cm 組54例，乳腺腫塊平均最大直徑(1.5±0.3)(0.7～2.0)cm。最大直徑＞2.0 cm組53例，乳腺腫塊平均最大直徑(3.2±0.9)(2.1～5.8)cm。

入組標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌；②術(shù)前均行乳腺常規(guī)超聲及超聲造影檢查，且記錄資料完整；③有完整病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn):①行常規(guī)超聲檢查及超聲造影前已行新輔助化療、穿刺、消融或內(nèi)分泌治療等任何診療措施；②各項(xiàng)資料不完整。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

(1)儀器:東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，飛利浦EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，均為L(zhǎng)線陣探頭，頻率 5～12 MHz。

(2)方法:病人平臥位，雙手高舉，充分暴露乳腺檢查區(qū)域。檢查發(fā)現(xiàn)病灶后，經(jīng)2位從事乳腺超聲檢查的高年資醫(yī)師對(duì)病灶進(jìn)行多角度常規(guī)二維超聲系列掃查及彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)觀察，充分告知包括檢查方法、超聲造影風(fēng)險(xiǎn)及數(shù)據(jù)使用等，然后行超聲造影檢查，并存儲(chǔ)完整超聲檢查資料。

(3)常規(guī)超聲檢查:評(píng)估記錄腫塊的最大直徑、形狀(圓形/橢圓形、不規(guī)則形)、方位(平行、不平行)、邊緣(光整、成角、模糊、微分葉、毛刺)、回聲模式(高/等回聲、低回聲、不均質(zhì)回聲、囊實(shí)性復(fù)合回聲)、后方回聲特征(無(wú)改變、后方回聲增強(qiáng)、后方聲影)、鈣化(無(wú)鈣化、腫塊內(nèi)鈣化)[9]。 CDFI模式:按照Adler分級(jí)半定量評(píng)估腫塊內(nèi)血流特征，從無(wú)血流、少量血流、中等血流到豐富血流分別為0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ級(jí)[10]。

(4)超聲造影檢查:對(duì)比劑為sonovue，即六氟化硫凍干粉。取二維超聲圖像清晰顯示腫塊并血流較豐富的切面啟動(dòng)超聲造影模式。同時(shí)取5 mL生理鹽水與sonovue混合震蕩形成微泡懸液，抽取2.4 mL經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注后，用5 mL生理鹽水沖管。觀察并記錄造影動(dòng)態(tài)過(guò)程，時(shí)間為3 min。動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)灌注的超聲造影各項(xiàng)特征:對(duì)比劑增強(qiáng)時(shí)間(快進(jìn)、等進(jìn)、慢進(jìn))、增強(qiáng)強(qiáng)度(高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng))、增強(qiáng)分布(均勻、不均勻)、增強(qiáng)順序(向心性、彌漫性)、增強(qiáng)后腫塊形態(tài)學(xué)特征(規(guī)則、不規(guī)則)、增強(qiáng)后腫塊邊緣特征(清楚、模糊)、增強(qiáng)后腫塊“蟹足征”情況(無(wú)、有)、增強(qiáng)后腫塊周?chē)┲а芮闆r(無(wú)、有)、增強(qiáng)后腫塊內(nèi)充盈缺損情況(無(wú)、有)、增強(qiáng)后腫塊增大情況(無(wú)、有)、腫塊廓清時(shí)間(快出、等出、慢出)。造影后腫塊內(nèi)充盈缺損指常規(guī)超聲觀察時(shí)腫塊實(shí)質(zhì)部分在造影后出現(xiàn)充盈缺損，囊性部分對(duì)比劑缺損不屬于造影后腫塊充盈缺損。判定造影后腫塊增大為徑線大于常規(guī)超聲檢查時(shí)的20%。

入選病例乳腺常規(guī)超聲檢查由2位長(zhǎng)期從事乳腺超聲檢查的高年資主治醫(yī)師完成。超聲造影分析由2位超聲造影檢查經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年的高年資主治醫(yī)師達(dá)成一致后完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

最大直徑≤2.0 cm組54例中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38例、導(dǎo)管內(nèi)癌8例、浸潤(rùn)性小葉癌3例、實(shí)性乳頭狀癌2例、黏液癌1例、包裹狀乳頭狀癌1例、實(shí)性乳頭狀癌/浸潤(rùn)性黏液癌1例。最大直徑＞2.0 cm組53例中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41例、導(dǎo)管內(nèi)癌4例、浸潤(rùn)性小葉癌3例、實(shí)性乳頭狀癌2例、黏液癌2例、乳腺髓樣癌1例。

二、常規(guī)超聲檢查

乳腺癌腫塊最大直徑≤2.0 cm組及＞2.0 cm組的常規(guī)超聲圖像特征情況見(jiàn)表1。常規(guī)超聲中乳腺癌形狀(P=0.423)、回聲(P=0.867)、鈣化(P=0.261)、邊緣(P=0.076)及后方回聲(P=0.810)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌方位(P=0.004)及血流特征Adler分級(jí)(P=0.002)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌腫塊最大直徑≤2.0 cm組更易出現(xiàn)腫塊方位不平行，Alder分級(jí)也較低，常為0～Ⅰ級(jí)。

表1 不同最大直徑乳腺癌常規(guī)超聲特征比較[n（%）]

三、超聲造影特征

超聲造影特征分析情況見(jiàn)表2。增強(qiáng)時(shí)間(P=0.309)、對(duì)比劑分布(P=0.232)、增強(qiáng)后腫塊形態(tài)(P=0.435)、增強(qiáng)后腫塊邊緣(P=0.653)、增強(qiáng)順序(P=0.069)、增強(qiáng)后“蟹足征”(P=0.775)及增強(qiáng)后腫塊增大(P=0.146)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增強(qiáng)強(qiáng)度(P＜0.001)、增強(qiáng)后腫塊周?chē)┲а?P=0.009)、增強(qiáng)后腫塊內(nèi)充盈缺損(P＜0.001)、廓清時(shí)間(P=0.038)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最大直徑≤2.0 cm乳腺癌表現(xiàn)為低或等增強(qiáng)，周?chē)o(wú)穿支血管，增強(qiáng)后腫塊內(nèi)常無(wú)充盈缺損，廓清時(shí)間常為快出或等出(見(jiàn)圖1、2)。

表2 不同最大直徑乳腺癌超聲造影特征比較[n（%）]

圖1 ≤2.0 cm組乳腺癌的常規(guī)超聲與超聲造影圖像

圖2 ＞2.0 cm組乳腺癌的常規(guī)超聲及超聲造影圖像

討 論

乳腺癌大小是影響其治療及預(yù)后的重要指標(biāo)。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[11]，乳腺癌原發(fā)腫塊最大直徑2 cm為T(mén)1期重要分界點(diǎn)。腫塊最大直徑≤2.0 cm的T1期乳腺癌多為早期乳腺癌，此時(shí)及早發(fā)現(xiàn)、診治可提高生存率，改善預(yù)后。中國(guó)女性乳腺多為致密型腺體，且結(jié)合中國(guó)國(guó)情，超聲技術(shù)成為中國(guó)女性乳腺篩查和檢查的首選[12]。高頻超聲可清晰顯示腫塊內(nèi)部及邊緣特征，從而推斷腫塊生長(zhǎng)方式。CDFI可觀察腫塊大血管及周?chē)笱芴卣鳌３曉煊皠t是以震蕩微氣泡為紅細(xì)胞示蹤劑來(lái)顯示腫瘤內(nèi)部直徑＜100 μm新生血管的純血池成像技術(shù)。通過(guò)腫塊增強(qiáng)時(shí)相及增強(qiáng)后腫塊的各項(xiàng)局部及整體特征，顯示乳腺腫瘤血管異質(zhì)性[13-14]，彌補(bǔ)常規(guī)超聲對(duì)腫塊內(nèi)微灌注的觀察不足。

本研究常規(guī)超聲檢查乳腺癌腫塊形狀、回聲、鈣化、邊緣及后方回聲兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌無(wú)論大小，其形態(tài)多呈不規(guī)則；回聲一般為低回聲區(qū)；腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化及后方回聲改變兩組無(wú)差異；邊緣多不光整，即邊緣出現(xiàn)成角、毛刺、微分葉及模糊，這與腫瘤不同方向生長(zhǎng)速度不一相關(guān)。兩組乳腺癌腫塊方位的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最大直徑≤2.0 cm組更易呈現(xiàn)為不平行的方位，這與乳腺癌發(fā)生部位及發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。絕大多數(shù)乳腺癌發(fā)生于乳腺終末導(dǎo)管小葉單位，其連接于主葉導(dǎo)管成排分布，多數(shù)向前垂直延伸，少數(shù)向后垂直延伸，終末支為平行延伸。發(fā)生于向前垂直延伸支的小腫瘤因前方小葉的終末導(dǎo)管較長(zhǎng)且前方小葉數(shù)目較多，會(huì)較慢到達(dá)主導(dǎo)管從而呈現(xiàn)“垂直位”，即不平行方位。發(fā)生于向后垂直延伸支的小腫瘤在較早期也會(huì)短暫呈現(xiàn)“垂直位”，但由于向后垂直延伸小葉外的終末導(dǎo)管較短，這些小腫瘤很快浸潤(rùn)至主導(dǎo)管，從“垂直位”轉(zhuǎn)變?yōu)槠叫形籟15]。 因此，較小乳腺癌更易出現(xiàn)不平行方位，隨著乳腺癌腫塊增大，逐漸浸潤(rùn)至主導(dǎo)管，乳腺癌腫塊也從不平行位轉(zhuǎn)向平行位。最大直徑≤2.0 cm組在Adler分級(jí)中多數(shù)為0～Ⅰ級(jí)，較小乳腺癌在大血管分布上更易呈現(xiàn)為乏血供表現(xiàn)。

超聲造影檢查影像，最大直徑≤2.0 cm組更易呈現(xiàn)為低或等增強(qiáng)，增強(qiáng)后內(nèi)部無(wú)充盈缺損，周?chē)鸁o(wú)穿支血管，廓清時(shí)間常為快出或等出，較少為慢出。最大直徑＞2.0 cm組更易呈現(xiàn)為高增強(qiáng)，與最大直徑≤2.0 cm比較，增強(qiáng)后內(nèi)部充盈缺損多見(jiàn)，周?chē)?jiàn)穿支血管，廓清時(shí)間等出及慢出多見(jiàn)。這與冷曉玲等[16]研究基本一致。兩者的差異考慮與乳腺癌生長(zhǎng)不同階段、血管分布特點(diǎn)相關(guān)。研究表明，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，最大直徑＞1.0 cm，進(jìn)入血管期[17-18]。該期依靠新生血管獲得更多營(yíng)養(yǎng)。腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)，需更多營(yíng)養(yǎng)，在血管生成因子等作用下，為滿足營(yíng)養(yǎng)需求，血管生成增加，腫瘤血管生成是無(wú)序的，生成的新生血管走行迂曲粗細(xì)不均，形成穿支血管。當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快而新生血管跟不上其生長(zhǎng)速度時(shí)，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)細(xì)胞壞死、出血[19]，超聲造影表現(xiàn)為最大直徑＞2.0 cm組增強(qiáng)后腫塊內(nèi)部更易出現(xiàn)充盈缺損。隨著乳腺癌腫塊增大，新生血管更豐富使造影劑更易殘留，出現(xiàn)腫瘤廓清時(shí)間慢出[20]。乳腺癌具有豐富的不均勻新生血管和動(dòng)靜脈畸形，對(duì)周?chē)M織有較高的侵襲性，同時(shí)由于腫瘤邊緣新生血管密集，往往增強(qiáng)后腫瘤較常規(guī)超聲影像增大[21]，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，乳腺癌腫塊不論大小，多呈現(xiàn)典型惡性超聲造影表現(xiàn)，如快速增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊緣模糊、出現(xiàn)“蟹足征”、向心性增強(qiáng)及增強(qiáng)后腫塊增大。

本研究絕大部分乳腺癌都有至少3項(xiàng)超聲造影惡性特征[7]。但也有例外，乳腺癌最大直徑≤2.0 cm組中有3例，直徑分別為0.8、1.0及1.6 cm，病理類(lèi)型分別為實(shí)性乳頭狀癌、導(dǎo)管內(nèi)癌和黏液癌。其造影模式呈現(xiàn)良性病灶灌注模式:與腺體同進(jìn)的低或等增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊界清晰、無(wú)“蟹足征”及增強(qiáng)后腫塊無(wú)增大等。這可能是腫塊較小、新生血管還不明顯、邊緣血管不豐富導(dǎo)致，也與其病理類(lèi)型相關(guān)。如本研究黏液癌病理表現(xiàn)為膠凍樣細(xì)胞團(tuán)，局限性包裹性生長(zhǎng)，因此邊緣清晰，新生血管不豐富。

本研究還存在以下不足。一為單中心研究，病例數(shù)量少；二為對(duì)超聲造影特征僅分析了乳腺癌腫塊血流最豐富的切面，未體現(xiàn)腫塊整體血流。

綜上所述，乳腺癌腫塊隨體積增大，新生血管呈進(jìn)行性發(fā)展。較小的乳腺癌易呈現(xiàn)不平行位生長(zhǎng)，在超聲造影檢查中與較大的乳腺癌比較，易表現(xiàn)為低或等增強(qiáng)，造影后腫塊內(nèi)常無(wú)充盈缺損。在超聲造影模式分析時(shí)要考慮病灶大小，但較小的乳腺癌在腫塊邊緣及造影后腫塊增大出現(xiàn)蟹足征方面仍具有典型惡性腫瘤特征。