翁 昊，王雪峰

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽道疾病研究所，上海 200092）

畢Ⅱ式吻合是遠端胃大部切除的主要吻合方式。有研究發(fā)現(xiàn)，畢Ⅱ式胃切除術(shù)后病人膽管結(jié)石的發(fā)病率高于一般人群[1]。其改變胃腸道正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，增加內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的操作難度，為最高難度級別[2]。在畢Ⅱ式胃切除術(shù)后ERCP操作的內(nèi)鏡選擇上，《中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南(2018版)》推薦將側(cè)視鏡作為首選，前視鏡作為側(cè)視鏡失敗的備選方案[3]。筆者結(jié)合本中心10年來近300例病人的操作治療經(jīng)驗，淺析側(cè)視鏡行畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽管結(jié)石ERCP的要領(lǐng)與策略，供內(nèi)鏡同道參考。

術(shù)前準備

胃切除手術(shù)的吻合方式通常包括近端胃切除、遠端胃切除畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合、遠端胃切除畢Ⅱ式+Braun吻合、全胃或遠端胃切除術(shù)后的Roux-en-Y吻合。不同吻合方式后ERCP治療難度的差別很大。因此，對于有胃手術(shù)史的膽管結(jié)石病人，ERCP治療前均應(yīng)詳細了解手術(shù)方式，并畫出消化道重建結(jié)構(gòu)示意圖[4]。對于明確畢Ⅱ式吻合的病人，需進一步了解輸入襻對胃大彎或胃小彎、吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后、是否存在其他特殊的吻合方式等信息，以指導(dǎo)進鏡操作。對于無法提供準確吻合方式的病例，可通過術(shù)前CT檢查圖像大致判斷。術(shù)前了解結(jié)石位置、大小、數(shù)目及膽管形態(tài)也十分重要，操作前需明確治療目的并以此為參考選擇內(nèi)鏡和器械。

側(cè)視鏡進鏡技巧

進鏡是畢Ⅱ式吻合術(shù)后ERCP取石治療過程中的最大難點，主要體現(xiàn)于其不可預(yù)知性。每例病人的輸入襻腸管軸向、輸入襻長度及扭曲程度、屈氏韌帶處腸管折疊角度等多個因素都將顯著改變進鏡的難易程度，各個病例之間少有同質(zhì)性。相對較少的病例數(shù)也不利于初學(xué)者系統(tǒng)地總結(jié)歸納。沒有章法的進鏡往往導(dǎo)致較高的失敗率。可能導(dǎo)致消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥也是新手對此心存畏懼的原因。筆者將進鏡過程劃分為幾個關(guān)鍵節(jié)點，并逐一闡述各節(jié)點的內(nèi)鏡判斷和操作技巧，“見招拆招”，總結(jié)系統(tǒng)性最優(yōu)化進鏡策略。

一、輸入襻朝向判斷及通過胃腸吻合口技巧

畢Ⅱ式胃腸吻合口重建，輸入襻可對大彎側(cè)，也可對小彎側(cè)(見圖1)。當(dāng)十二指腸鏡進鏡至胃腸吻合口，從內(nèi)鏡檢查的圖像上來看，兩個腸腔總是有上、下之分。因為外科醫(yī)師吻合時是以小腸的長軸對應(yīng)胃大、小彎的軸線，上方的腸腔在小彎側(cè)，下方的腸腔則靠近大彎側(cè)。

圖1 畢Ⅱ式胃切除術(shù)后吻合方式示意圖

如ERCP前的病史資料明確畢Ⅱ式重建，輸入襻對胃小彎吻合，那么病人俯臥位時十二指腸鏡沿胃大彎進鏡至胃腸吻合口處，位于內(nèi)鏡圖像上方的腸腔就是輸入襻，下方腸腔為輸出襻；反之，輸入襻對胃大彎吻合，則位于內(nèi)鏡圖像下方的腸腔就是輸入襻，上方腸腔為輸出襻。值得注意的是，有些病人的胃腸吻合口軸向并非精準與胃大彎對齊，導(dǎo)致內(nèi)鏡下吻合口呈斜行或橫行。此時可自吻合口中心做一水平切線輔助判斷，水平線以上部分的腸腔即為對胃小彎側(cè)的腸管開口(見圖2)。

圖2 畢Ⅱ式+Braun吻合進鏡的中間法則

如ERCP前無法明確輸入襻腸管的具體朝向，則需嘗試進入其中一側(cè)腸管后再行判斷。由于對大彎側(cè)的腸管相對方便進入，故建議首先進入大彎側(cè)，即選擇視野下方的腸腔進鏡。進入腸腔后如未遇阻礙，則進鏡盡可能長的距離。進鏡過程中動態(tài)觀察X線透視下內(nèi)鏡的朝向。如腸腔走向盆腔或左上腹則考慮為輸出襻，即退回胃腔內(nèi)，重新選擇對小彎側(cè)腸管進鏡。進鏡時若遇到前方腸管扭曲但仍無法準確判斷是否輸入襻時，不應(yīng)強行通過扭曲腸段?？山柚∈蚰掖?dǎo)絲通過該處轉(zhuǎn)角后注射造影劑，并將球囊充盈后向前推擠腸腔內(nèi)的造影劑使前方腸管顯影，在透視下判斷腸管走向是否正確。此即本中心所推崇的“球囊引導(dǎo)進鏡法”[5]。有操作者通過腸腔膽汁含量輔助判斷輸入或輸出襻。若隨著進鏡的深入，膽汁含量更豐富，則為輸入襻可能較大；反之，輸出襻可能較大[6]。但因輸出襻內(nèi)亦可能有含膽汁的消化液，或在膽道梗阻的情況下膽汁無法流入腸腔，故此法不一定準確。

輸入襻對胃小彎側(cè)時，側(cè)視鏡進入相對困難，尤其是吻合口位置較高 (即吻合口與賁門間距較短)的病人。內(nèi)鏡通過賁門后頭端需行大幅度轉(zhuǎn)向進鏡，而內(nèi)鏡無法從接觸的胃壁處獲得足夠的支撐作為前進的切向力。往往送鏡時反而使內(nèi)鏡遠離輸入襻開口?；虿唤?jīng)意間使鏡頭滑入對胃大彎側(cè)的輸出襻。這時不要盲目推鏡，而是推拉結(jié)合，將鏡頭接近吻合口。隨后調(diào)整大小旋鈕，嘗試將鏡頭鉤入輸入襻腸管起始段。有了該處腸壁的支撐后，再輕柔地推動鏡身并繼續(xù)調(diào)整旋鈕，使其前進更深的距離，從而完成進入。對于一些極度困難的病例，此方法仍無法成功進入輸入襻，建議改用直視鏡進鏡。

二、側(cè)視鏡通過屈氏韌帶和尋找乳頭技巧

通過屈氏韌帶處的腸管是進鏡過程中的最大難點，也是最易發(fā)生穿孔的危險區(qū)域。側(cè)視鏡通過該處腸管的難易程度與殘胃腔大小、吻合口位于結(jié)腸前或后、輸入襻腸管長度、腸管粘連情況及該處腸管的扭轉(zhuǎn)角度等多個因素相關(guān)。從解剖結(jié)構(gòu)上看，該處腸管即為十二指腸空腸曲，內(nèi)鏡通過時需扭轉(zhuǎn)較大角度方能進入。筆者將內(nèi)鏡通過此處的經(jīng)驗總結(jié)為兩個關(guān)鍵要素，即“前驅(qū)力”與“軸向”。前驅(qū)力即驅(qū)使內(nèi)鏡通過腸管時的作用力，通常內(nèi)鏡操作時此力即為操作者向前推送內(nèi)鏡的推力。但畢Ⅱ式吻合術(shù)后ERCP進鏡至該處時，由于屈氏韌帶的牽拉，使此處腸管出現(xiàn)一個局部固定點。腸管的可塑性及順應(yīng)性發(fā)生改變。盲目送鏡將導(dǎo)致內(nèi)鏡后方的游離空腸與前方固定的十二指腸末端間推擠成角，甚至有穿孔的風(fēng)險，因此切忌暴力推送進鏡。廣義前驅(qū)力還包括腸管壁受到拉伸后的收縮力。內(nèi)鏡鏡身扭曲狀態(tài)下的彈力，在普通的胃腸鏡及十二指腸側(cè)視鏡進鏡時幾乎可忽略，但在畢Ⅱ式吻合術(shù)后ERCP時卻是輕柔通過屈氏韌帶處腸管的主要驅(qū)動力。與推送內(nèi)鏡的力相比，廣義前驅(qū)力的特點是輕柔、持續(xù)存在且變化幅度小，不會對鏡身軸向及腸管軸向造成大幅度改變。因此，合理形成和使用該力是增加進鏡成功率且最大程度避免穿孔并發(fā)癥的關(guān)鍵。軸向即鏡頭方向與前方腸管走向的貼合程度。側(cè)視鏡通過屈氏韌帶時，由于前方腸管存在扭曲，故鏡面往往貼合腸壁而丟失腸腔視野。此時需術(shù)者在半盲視情況下借助X線透視和腸壁黏膜的變化調(diào)整鏡身，從而順應(yīng)進入十二指腸水平部。成功進鏡、通過屈氏韌帶處腸管的原理便是這兩個要素的協(xié)同整合。即在鏡頭受到持續(xù)的廣義前驅(qū)力狀態(tài)下輕柔改變鏡頭軸向以順應(yīng)腸管角度過彎。

本中心的經(jīng)驗技巧總結(jié)如下:①通過胃腸吻合口后的進鏡過程中，遵循尋找半腔、輕柔進鏡的原則。隨時調(diào)整旋鈕使鏡身平行于腸管走行進鏡，避免暴力推鏡而使近端輸入襻腸管被過度牽引拉長，以致后續(xù)在腸管拉伸到極限時無法在屈氏韌帶處形成局部回彈張力。②進鏡靠近屈氏韌帶附近時，前方腸腔視野消失，鏡面貼向腸壁。此時停止大幅度送鏡。可先在透視下明確內(nèi)鏡頭部所處位置及鏡身形態(tài)。確定鏡頭前為屈氏韌帶腸腔轉(zhuǎn)折后，緩慢地向前推送內(nèi)鏡一小段距離(相對進入口腔內(nèi)10～15 cm)。注意此時的送鏡目的并非使內(nèi)鏡通過轉(zhuǎn)角，而是在轉(zhuǎn)角處緩慢頂住腸壁并小幅度拉伸形成腸管回彈張力，同時使后方的鏡身發(fā)生輕微盤曲而形成彈性勢能。兩方面的作用共同形成了驅(qū)使內(nèi)鏡過彎的廣義前驅(qū)力。③緩慢推送內(nèi)鏡的過程中密切關(guān)注腸黏膜的位移情況。隨著送鏡，腸黏膜位移的速度逐漸變慢，直至完全停止。此時可利用的廣義前驅(qū)力已形成并達到最大值，術(shù)者隨即停止送鏡?？蓪⑸眢w及雙手適當(dāng)靠近病人口腔防止鏡身向外滑出，類似于普通ERCP需長鏡身曲鏡狀態(tài)。④術(shù)者雙手同時調(diào)整大小旋鈕改變鏡頭軸向。調(diào)整時可參考腸壁黏膜皺褶的方向間接了解前端腸管的走行。皺褶在內(nèi)鏡視野中呈水平走向時，腸腔的軸向與鏡身平行，內(nèi)鏡可向深處緩慢滑動前進?；瑒油Ｖ购螅芍貜?fù)步驟③再次緩慢推鏡一小段，維持廣義前驅(qū)力，再次調(diào)整旋鈕尋找下一條黏膜皺襞并調(diào)整使其水平。這樣通過前驅(qū)力的維持和軸向的不斷微調(diào)，步步為營通過轉(zhuǎn)角。注意內(nèi)鏡不是靠術(shù)者向前推送過彎，而是類似于前方的腸管套向鏡身的進鏡模式。⑤當(dāng)屈氏韌帶處腸管轉(zhuǎn)角過于陡峭時，因內(nèi)鏡頭端轉(zhuǎn)角幅度達到極限，僅憑內(nèi)鏡視野調(diào)整旋鈕仍無法通過。此時建議使用取石球囊在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過屈氏韌帶起到指引作用，以便在后續(xù)調(diào)整時持續(xù)指明前方腸管的方向。隨后聯(lián)合透視圖像進鏡，在鏡身鉤住轉(zhuǎn)角處腸壁的情況下緩緩拉鏡，使盤曲鏡身在拉直的過程中將彈性勢能轉(zhuǎn)化為廣義前驅(qū)力，且使該處原本陡峭的腸腔轉(zhuǎn)角變小。此種方法成功時，X線透視下內(nèi)鏡頭端有一瞬間向下掉入十二指腸水平部的感覺(見圖3)。⑥極端腸管扭曲情況下，以上嘗試均失敗后，側(cè)視鏡理論上不可能通過，建議改用直視鏡進鏡。

圖3 X線透視下球囊引導(dǎo)進鏡法

側(cè)視鏡通過屈氏韌帶，進鏡過程最大的難點已攻克，內(nèi)鏡幾乎都能進鏡至十二指腸殘端。此時需調(diào)整鏡身形態(tài)并尋找乳頭。部分病人通過屈氏韌帶時鏡身扭曲嚴重，需解圈拉直鏡身。解圈時需密切關(guān)注透視下鏡身形態(tài)，邊緩慢拉鏡，邊靠手腕或身體反向扭轉(zhuǎn)鏡身。雙手要感受內(nèi)鏡的反作用力。當(dāng)彈力過大時停止拉鏡以防穿孔。部分病例鏡頭到達十二指腸殘端時鏡面朝向十二指腸外側(cè)壁，內(nèi)鏡視野下無法尋及十二指腸乳頭。此時需轉(zhuǎn)鏡面使其朝向十二指腸內(nèi)側(cè)。轉(zhuǎn)動前建議將取石球囊伸出鉗道一小段以隔開鏡面與腸壁，防止在旋轉(zhuǎn)時擦傷十二指腸黏膜。同樣在X線透視下通過手腕或身體旋轉(zhuǎn)，注意扭轉(zhuǎn)力傳導(dǎo)達到鏡頭可能有滯后。剛開始轉(zhuǎn)鏡時鏡頭并不會同時翻轉(zhuǎn)。此時可輕微拉動鏡身或旋轉(zhuǎn)旋鈕，使鏡身與腸壁小幅度位移，以加快扭轉(zhuǎn)。當(dāng)鏡面成功翻轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)后，X線透視下調(diào)整至十二指腸降段水平段交界處通常即可找到乳頭。具體步驟見圖3。

三、Braun吻合口進鏡技巧

有時為防止膽汁反流至胃腔，外科醫(yī)師行畢Ⅱ式重建時會在輸入襻和輸出襻之間行Braun側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后ERCP進鏡難度比標(biāo)準畢Ⅱ式吻合術(shù)后更高，成功率更低。當(dāng)內(nèi)鏡達到Braun吻合口時，因為缺乏參照物往往迷失正確路徑，導(dǎo)致進鏡失敗。本中心創(chuàng)新性提出畢Ⅱ式合并Braun吻合術(shù)后ERCP的最佳進鏡路徑[7]。當(dāng)進鏡至Braun吻合口處時，在內(nèi)鏡圖像上可見3個腸腔開口，一個通向胃腔，一個進入輸出襻的遠端，而另一個則通向十二指腸殘端的輸入襻。在Braun吻合口處辨識3個腸腔更難。因為十二指腸鏡稍改角度，內(nèi)鏡圖像中的排列就會改變。逐個進入腸腔尋找，往往會因為內(nèi)鏡角度改變而反復(fù)進入同一個腸腔，未被察覺，導(dǎo)致進鏡失敗。筆者發(fā)現(xiàn)進鏡至Braun吻合口處時，無論內(nèi)鏡角度如何改變，3個腸腔中間那個是固定的，不是通向輸出襻的遠端，就是通向十二指腸殘端。這就是筆者的“中間法則”(見圖2)。在胃腸吻合口處，如從輸出襻進鏡至Braun吻合口，內(nèi)鏡圖像的中間腸腔通向十二指腸乳頭；如從輸入襻進鏡至Braun吻合口，內(nèi)鏡圖像的中間腸腔則通向遠端空腸。筆者認為畢Ⅱ式+Braun吻合術(shù)后的ERCP最佳路徑是在胃腸吻合口處從輸出襻進鏡至Braun吻合口處，再從中間腸腔進入直至十二指腸乳頭(見圖2)。如ERCP術(shù)前確定輸出襻朝向(對大彎側(cè)還是小彎側(cè))，那么進鏡的路徑就固定唯一，而無需反復(fù)尋找。如術(shù)前無法了解輸出襻對胃大彎側(cè)還是胃小彎側(cè)，則在胃腸吻合口處先從內(nèi)鏡圖像下方腸腔進鏡(因為畢Ⅱ式重建時輸出襻對胃大彎相對常見)。到達Braun吻合口后進入內(nèi)鏡圖像的中間腸腔。如中間腸腔為輸出襻的遠端，則退鏡到胃腸吻合口處。從內(nèi)鏡圖像上方腸腔進鏡，到達Braun吻合口后進入中間腸腔，即可找到十二指腸乳頭[8]。選擇Braun吻合口處的中間腸腔時，建議通過內(nèi)鏡伸入取石球囊和導(dǎo)絲引導(dǎo)定位。如無球囊和導(dǎo)絲引導(dǎo)，直接推鏡進入中間腸腔，因為側(cè)視鏡的視野盲區(qū)，內(nèi)鏡可能誤滑入其他腸腔，造成誤判。在球囊和導(dǎo)絲引導(dǎo)下，如十二指腸鏡滑入其他腸腔后，球囊會發(fā)生反折。在內(nèi)鏡及X線透視下能及時發(fā)現(xiàn)。此外，在導(dǎo)絲和造影劑的引導(dǎo)下，取石球囊可達更遠的空腸，直至明確是十二指腸殘端還是遠端空腸，節(jié)省誤進鏡時間。

四、側(cè)視鏡困難進鏡的止損點

十二指腸側(cè)視鏡較寬的鉗道及抬鉗器顯著提高十二指腸乳頭插管的成功率和結(jié)石清除率。故本中心建議所有畢Ⅱ式吻合術(shù)后病人首先嘗試側(cè)視鏡操作。但少數(shù)病例即使應(yīng)用上述技巧側(cè)視鏡進鏡仍遇到阻礙。關(guān)鍵是判斷何種情況下側(cè)視鏡已不可能完成進鏡從而及時改用直視鏡進鏡，以避免盲目進鏡造成消化道穿孔。

筆者分析本中心10年來50余例側(cè)視鏡進鏡失敗病例的原因，將側(cè)視鏡困難進鏡的 “止損點”(即終止進鏡判別點)歸納如下。

(1)困難通過胃腸吻合口的止損點:當(dāng)輸入襻對胃小彎且胃腸吻合口位置較高時，前端鏡身需頂住吻合口周圍胃壁作為支撐來進鏡。側(cè)視鏡無法看見輸入襻腸管起始段的腸腔走向。部分病例輸入襻起始段扭曲角度過大，導(dǎo)致鏡頭軸向與腸腔軸向存在夾角。此時送鏡會導(dǎo)致鏡身在胃內(nèi)盤曲。當(dāng)鏡身彈性勢能過高時，可能出現(xiàn)一瞬間的失控，導(dǎo)致頭端彈入輸出襻。極大的沖擊力可能擊穿吻合口周圍腸壁造成穿孔。故側(cè)視鏡試著進入高位小彎側(cè)腸腔時，若側(cè)視鏡頭部反復(fù)調(diào)整也無法順應(yīng)進入輸入襻且鏡身盤曲張力過高，建議改用直視鏡。

(2)困難通過屈氏韌帶處腸管的止損點:本中心創(chuàng)新總結(jié)了“象限判別法”。即當(dāng)側(cè)視鏡進鏡到達屈氏韌帶處時，以此時X線透視下內(nèi)鏡頭端作為坐標(biāo)軸的原點，將透視圖像劃為4個象限。隨后在X線透視下采用上述方法進鏡。通常內(nèi)鏡通過屈式韌帶處腸管轉(zhuǎn)角的一瞬間，內(nèi)鏡頭端位于右側(cè)兩個象限。如發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡頭端位于左下象限，基本難以通過。原理是，屈氏韌帶近端十二指腸水平部走行于左上象限，鏡頭位于左下象限意味著需轉(zhuǎn)過180°U型彎。對于無法直視腸腔且轉(zhuǎn)向不靈活的側(cè)視鏡，這幾乎無法做到。如盲目送鏡，X線透視下會出現(xiàn)鏡頭后方的鏡身逐漸盤曲在左下象限。同時內(nèi)鏡頭端逐漸向左側(cè)遠離坐標(biāo)原點處的屈氏韌帶腸管。即十二指腸空腸曲的角度更陡峭。同時此處空腸起始部的小段腸管被拉扯后腸壁張力不斷升高，這也是造成穿孔的最常見情況。唯一的方法是如上所述，鏡頭鉤住屈氏韌帶處腸管的同時緩慢拉鏡，使鏡頭從左下象限拉至右側(cè)兩個象限。隨后在廣義前驅(qū)力的作用下才有機會過彎。但有病例由于局部腸管角度，側(cè)視鏡頭端無法鉤住該處前方的腸管。拉鏡時鏡頭向后滑出，遠離屈式韌帶。該嘗試即宣告失敗。此即止損點，需及時改換直視鏡進鏡(見圖4)。

圖4 側(cè)視鏡困難通過屈氏韌帶的象限判斷法

膽管選擇性插管技巧

畢Ⅱ式吻合術(shù)后病人十二指腸乳頭膽管選擇性插管難度較普通ERCP大幅提高，其難點主要體現(xiàn)在以下幾點。①部分病例手術(shù)離斷十二指腸位置較低，導(dǎo)致乳頭靠近十二指腸殘端的瘢痕組織。另有些病人乳頭位置較低，恰巧位于十二指腸降部水平部交界處隆起，過于貼近鏡面。憩室周圍乳頭病例，側(cè)視鏡無法如普通ERCP時轉(zhuǎn)換為長鏡身狀態(tài)靠近乳頭。這些情況下插管，腸腔視野不佳，難度陡增。②乳頭朝向發(fā)生變化，畢Ⅱ式吻合術(shù)后ERCP插管時，乳頭開口位于視野上方，根部隆起處環(huán)形腸黏膜在視野下方，插管軸向為普通ERCP時180°翻轉(zhuǎn)，操作醫(yī)師需改變思維定式與肌肉記憶進行軸向的判別并插管。③插管時所用的切開刀、取石球囊或?qū)Ч芫鶠槠胀‥RCP下乳頭插管所設(shè)計，出鉗道后向上彎曲而垂直于腸壁方向。術(shù)者如何將器械與十二指腸側(cè)壁的夾角由“厚”變“薄”，是決定插管成功與否的關(guān)鍵。④為了使切開刀或球囊導(dǎo)管的偏轉(zhuǎn)角度改變，必須使其伸出鉗道一定長度。此時乳頭與鏡面距離較遠，而畢Ⅱ式吻合術(shù)后鏡身在非拉直情況下穩(wěn)定性不佳，對操作者遠距離插管鏡身把控水平要求很高。

面對以上插管時的不利因素，本中心的經(jīng)驗總結(jié)如下。

(1)器械選擇:推薦優(yōu)先選擇取石球囊或擴張導(dǎo)管。因其質(zhì)地較柔軟，方便在尖端含入乳頭開口后通過改變鏡身來塑形和軸向調(diào)整。有時可先在體外將尖端彎折后再送入鉗道插管，以使其更好地順應(yīng)乳頭軸向。亦可采用頭端可旋轉(zhuǎn)切開刀。筆者的經(jīng)驗是助手將手柄右旋4周后拉起再放下刀弓數(shù)次，約10余秒后旋轉(zhuǎn)效果傳遞至刀頭，尖端指向由左上11點右旋至右下4～5點，正好貼合膽管軸向。值得注意的是，若嘗試插管幾次后不成功，一段時間后其刀尖會繼續(xù)緩慢向順時針偏轉(zhuǎn)，使切開刀指向7～9點，且無法通過左旋手柄修正。切開刀質(zhì)地較硬，無法如取石球囊塑形。此時只能更換其他器械。因其較多的不確定性，故本中心不推薦首先使用切開刀插管，可作為取石球囊或擴張導(dǎo)管插管失敗后的備選。

(2)技術(shù)要領(lǐng):成功插管必須滿足“對點+對線”兩大條件。畢Ⅱ式吻合術(shù)后病例因其解剖的特殊性，操作方法與普通ERCP存在較大差異。以使用取石球囊插管為例，本中心將插管動作要領(lǐng)總結(jié)為“含、退、抬、轉(zhuǎn)”4個字?！昂奔磳⑶蚰壹舛嘶肴轭^開口處，含入的深度不宜太淺，2～3 mm為宜。因后續(xù)調(diào)整軸向時，球囊尖端將作為受力點，需乳頭開口處對其產(chǎn)生一定的支撐力。含的過程中不建議靠UP大旋鈕使鏡面太過貼近乳頭，否則球囊方向垂直于腸壁，角度過“厚”而偏向胰管方向。應(yīng)在中遠距離緩慢將球囊前伸至乳頭開口并含入?！巴恕焙汀疤А笔钦{(diào)整球囊對線的關(guān)鍵技術(shù)動作。球囊含入乳頭后，緩慢向外退鏡一小段距離。退的過程中始終保持球囊尖端含入乳頭開口。若有脫出的趨勢，停止退鏡并前送一小段球囊后再退鏡。如此往復(fù)直到乳頭下沉到內(nèi)鏡視野的底部。此時，鉗道外的取石球囊長度增加，在尖端固定于乳頭開口的情況下受到牽拉后軸向發(fā)生改變，與腸壁趨于平行，角度變“薄”，從而指向5～6點方向。對于一些冗長的乳頭，退鏡仍無法形成足夠平行腸壁的角度時，可將抬鉗器上抬，使取石球囊形成反向弧度，進一步加大其向下偏轉(zhuǎn)的角度。通過以上“含、退、抬”3個動作，可使球囊初步完成對點及垂直軸向的對線。最后一步“轉(zhuǎn)”是水平軸向的對線。保持鏡面距離、球囊長度及彎曲程度基本不變，調(diào)整小旋鈕和旋轉(zhuǎn)手腕，以類似“蕩秋千”的方法改變球囊的水平軸向。在特定的姿態(tài)下，當(dāng)球囊與腸壁夾角及根部指向均順應(yīng)時，插管水到渠成(見圖5)。

圖5 側(cè)視鏡十二指腸乳頭膽管插管

(3)助手配合:如上所述，成功的畢Ⅱ式吻合術(shù)后病例膽管插管需同時控制乳頭含入深度、鏡面距離、器械長度和軸向等多個變量，加上對畢Ⅱ式操作的鏡身較難穩(wěn)定，故以上各狀態(tài)參數(shù)同時滿足插管條件的時機轉(zhuǎn)瞬即逝。如普通ERCP插管時術(shù)者進行器械深插管后助手再穿導(dǎo)絲，是不可行的。優(yōu)秀的助手需在術(shù)者調(diào)整到正確的窗口期前就作好穿導(dǎo)絲的準備，術(shù)者下令瞬間行導(dǎo)絲試穿。穿導(dǎo)絲為小幅度高頻率，防止導(dǎo)絲插入過深將器械頂出乳頭口，對導(dǎo)絲的力反饋要有清晰的了解，隨時將指尖的感受反饋給術(shù)者以便其調(diào)整。這些對助手穿導(dǎo)絲的時機把控和精細動作調(diào)整提出極高的要求。故筆者建議助手選擇同樣對畢Ⅱ式吻合術(shù)后插管有深刻理解的內(nèi)鏡醫(yī)師或高年資護士。

(4)針狀刀行乳頭開窗術(shù):對于極度冗長、軸向偏離或質(zhì)地柔軟的十二指腸乳頭，通過以上技術(shù)動作仍無法經(jīng)乳頭開口成功插管時，用針狀刀開窗是有效的備用方案。使用針狀刀預(yù)切開時，不建議縱向長距離逐層劈開乳頭。因畢Ⅱ式吻合術(shù)后十二指腸鏡鏡身、抬鉗器受限，鏡面距離和劈開深度難以控制。本中心常規(guī)針狀刀精準開窗，即在乳頭根部約1/3處點開與針狀刀尖相同大小的瘺口，將刀尖含入后行軸向調(diào)整。較小的創(chuàng)面可有效減少消化道穿孔和出血的風(fēng)險，同時也避免反復(fù)嘗試插管所致術(shù)后胰腺炎[9]。

治療性操作技巧

治療性操作包括內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)、內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、碎石和取石、放置鼻膽管或支架等。畢Ⅱ式吻合術(shù)后乳頭肌切開的難度較大，因切開方向朝下，而切開刀頭端在旋轉(zhuǎn)向下后刀弓難以拉起。如選擇在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用針狀刀順行切開，不僅切開的深度和幅度難以控制，還有掉鏡和導(dǎo)絲滑出的風(fēng)險。如歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會指南所推薦，EPBD可替代畢Ⅱ式吻合術(shù)后病人單純EST取石[10]，本中心建議直接行柱狀球囊擴張。與普通ERCP相比，畢Ⅱ式吻合術(shù)后病人EPBD后，取石器械進入膽道更方便。這是因為畢Ⅱ式吻合術(shù)后取石時，網(wǎng)籃或球囊進入膽管方向是自乳頭的腸壁側(cè)基底部指向背部。此軸向與膽管開口朝向一致，不會出現(xiàn)普通ERCP時擴張直徑較小或一段時間后乳頭背部黏膜塌陷覆蓋開口。另一方面，畢Ⅱ式吻合術(shù)后取石時，相同大小的結(jié)石較普通ERCP操作時更易拉出乳頭。因結(jié)石拉出乳頭口的瞬間拉力施加方向與下段膽管軸向一致，退鏡取石的同時也有拉直膽管下端的效果。普通ERCP取較大結(jié)石至乳頭口時送鏡拉直膽管下端的操作幅度，因十二指腸水平部阻擋其距離有限。若強行拉鏡，則會使膽管下段更扭曲，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓無法取出。

基于以上解剖學(xué)特點，本中心將畢Ⅱ式吻合術(shù)后取石步驟總結(jié)如下。①插管成功后進行膽管造影，需充分使結(jié)石顯影以判斷其大小，同時注意觀察膽管下段形態(tài)有無扭曲或狹窄。畢Ⅱ式吻合術(shù)后病人膽管顯影時鏡身不會遮擋膽道，有助于術(shù)者精確觀察。②行膽管下段柱狀球囊擴張，根據(jù)結(jié)石大小選擇球囊直徑，逐級擴張至最大直徑后持續(xù)30 s。無需刻意使用大球囊擴張較長的時間，從而盡可能減少出血及胰腺炎的發(fā)生率[11]。③對于大部分結(jié)石最大徑＜1.2 cm且膽道條件較好的病人，乳頭括約肌經(jīng)過相應(yīng)球囊的有效擴張后，基本均可使用取石網(wǎng)籃完整取出。當(dāng)網(wǎng)籃套住結(jié)石拖至乳頭出口處時，術(shù)者在退鏡的同時調(diào)整DOWN大旋鈕，使內(nèi)鏡頭端放平，以拉直膽管下段并“甩出”結(jié)石(見圖6)。④對于直徑較大的結(jié)石，常規(guī)使用碎石網(wǎng)籃機械碎石后取出。⑤畢Ⅱ式吻合術(shù)后病人放置鼻膽管時，對術(shù)者與助手配合的默契程度要求較高。由于腸腔角度的變化，鼻膽管較難形成α環(huán)，且鏡身退過屈氏韌帶處腸管時，有一瞬間的跳躍滑落。故退鏡要緩慢而送鼻膽管稍快，使鼻膽管在十二指腸水平段略盤曲，之后退鏡時再調(diào)整拉直。畢Ⅱ式吻合術(shù)后病人鼻膽管在腸腔內(nèi)較長，術(shù)后易受腸蠕動的帶動而移位，故膽管較粗的病例建議使用豬尾型鼻膽管。

圖6 結(jié)石網(wǎng)籃取出技巧

綜上所述，筆者將畢Ⅱ式胃切除術(shù)后使用側(cè)視鏡行ERCP取石的操作過程分為進鏡、膽管插管、取石操作三大步驟。并結(jié)合自身經(jīng)驗對每一環(huán)節(jié)的關(guān)鍵操作技巧及判斷要點詳細闡述，以期對提高畢Ⅱ式胃切除術(shù)后ERCP治療成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生起到借鑒作用。