鄭元娟，王崇全，2

冠狀動脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是由于心外膜較大的冠狀動脈突發(fā)異常收縮致管腔部分或完全閉塞造成心肌缺血引起的臨床表現(xiàn)，嚴重者可致心肌梗死和猝死等[1]。冠狀動脈痙攣發(fā)病機制復雜，可發(fā)生在無管腔狹窄的血管，也可發(fā)生本身存在冠狀動脈狹窄的血管；既可為局灶性血管收縮，也可為彌漫性血管收縮。研究表示大部分冠狀動脈痙攣病人預后良好，只有不到5%的病例發(fā)展為急性心肌梗死(AMI)[2]。冠狀動脈痙攣在臨床上常見，但由于冠狀動脈痙攣導致猝死較為罕見。本研究就我院收治的1例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后再發(fā)冠狀動脈痙攣致心臟搏停的病例報道如下。

1 資 料

病人，男，59歲，因胸痛2個月余，加重9 h，心臟搏停后3 h入院。病人近2個月反復出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛，向咽喉部放射，多于05：00左右發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解，不伴呼吸困難、暈厥等癥狀。2020年5月30日于我院治療，胸痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.05 mV，V1～V6導聯(lián)ST段下移0.2～0.5 mV(見圖1)，急查超敏肌鈣蛋白I(cTnI)5.646 μg/L，考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死。2020年6月1日行冠狀動脈造影術(shù)確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，三支病變，前降支中段85%～90%彌漫性狹窄，第一對角支開口及近段90%節(jié)段性狹窄，回旋支遠段80%節(jié)段性狹窄，中間支近端60 %～90%狹窄(見圖2)，右冠狀動脈中段動脈硬化，右冠狀動脈中段80%節(jié)段性狹窄，遠段50%局限性狹窄。術(shù)中于前降支和中間支各植入1枚雷帕霉素藥物洗脫支架(見圖3)，術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂和抗缺血診療。2020年6月16日00：00時病人再發(fā)胸痛，心電圖表現(xiàn)為竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導聯(lián)ST段下移0.05 mV(見圖4)，使用硝酸甘油后胸痛緩解，心電圖正常(見圖5)。2020年6月16日06：00時于就診過程中突發(fā)意識喪失、阿-斯綜合征，心電監(jiān)護為心室顫動，診斷為心搏驟停，立即胸外心臟按壓、電除顫，約5 min恢復自主心律，在體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療下行急診冠狀動脈造影術(shù)，為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，三支病變，前降支近段和中間支近段嚴重痙攣(見圖6)，術(shù)中使用硝酸甘油，血管痙攣明顯減輕(見圖7)。在冠狀動脈介入常規(guī)治療的基礎上，加用鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊(合貝爽)，每次90 mg，每日2次，胸痛未再發(fā)作，病情穩(wěn)定，辦理出院。既往史：有長期吸煙史，否認高血壓病、糖尿病。目前隨訪半年，病人已戒煙，規(guī)律服藥，胸悶、胸痛未再發(fā)。

圖2 PCI術(shù)前冠狀動脈造影結(jié)果(冠狀動脈造影提示前降支和中間支中段明顯狹窄)

圖3 PCI術(shù)后冠狀動脈造影結(jié)果(冠狀動脈造影提示前降支和中間支狹窄消失)

圖4 PCI術(shù)后再發(fā)胸痛時心電圖結(jié)果

圖5 PCI術(shù)后胸痛緩解后心電圖結(jié)果

圖6 心臟驟停發(fā)生后冠狀動脈造影結(jié)果(冠狀動脈造影提示前降支和中間支近段嚴重痙攣)

圖7 心臟驟停發(fā)生后冠狀動脈內(nèi)使用硝酸甘油后冠狀動脈造影結(jié)果(冠狀動脈造影提示前降支和中間支近段痙攣緩解)

2 討 論

冠狀動脈痙攣病因及發(fā)病機制復雜。大部分認為冠狀動脈痙攣預后良好，但心絞痛復發(fā)率較高。深入了解冠狀動脈痙攣發(fā)病機制及采取積極治療手段能較大程度改善病人預后。

冠狀動脈痙攣的主要危險因素為年齡(40～70歲)、吸煙、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇、糖尿病和超敏C反應蛋白(hs-CRP)，其誘因包括精神情緒壓力、飲酒、鎂缺乏和使用刺激性藥物(可卡因、苯丙胺等)、擬交感神經(jīng)藥(腎上腺素、去甲腎上腺素等)、擬副交感神經(jīng)藥(美甲膽堿、毛果蕓香堿等)、血管收縮藥(β受體阻滯劑、抗偏頭痛藥物等)和麥角生物堿(麥角新堿、麥角胺等)[3]。戒煙是預防冠狀動脈痙攣的重要手段，控制危險因素及避免誘發(fā)因素有利于減少冠狀動脈痙攣的發(fā)生。

冠狀動脈痙攣是由血管平滑肌高反應性與短暫作用于高反應性血管平滑肌刺激兩者之間的相互作用的結(jié)果，包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、氧化應激、動脈粥樣硬化及血栓形成和遺傳易感性等。

研究表明，午夜或休息時頻發(fā)的冠狀動脈痙攣與迷走神經(jīng)最高活性及乙酰膽堿的誘導有關，夜間快速眼動期發(fā)生冠狀動脈痙攣和冠狀動脈痙攣缺血發(fā)作后兒茶酚胺水平升高，以迷走神經(jīng)張力降低和腎上腺素能活動增強為特征，交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性提升[4]。α受體阻滯劑不能有效控制冠狀動脈痙攣癥狀，β-受體阻滯劑可增強血管收縮加重冠狀動脈痙攣，而奈必洛爾具有高β1腎上腺素受體選擇性和產(chǎn)生一氧化氮(NO)促進血管舒張的能力[2]。冠狀動脈痙攣合并器質(zhì)性狹窄的病人，β受體阻滯劑的單一療法為Ⅲ類推薦[5]。

正常功能內(nèi)皮產(chǎn)生的NO通過抑制血管收縮物質(zhì)(如血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素1)的釋放促進血管舒張。由于功能失調(diào)的內(nèi)皮型NO合酶而導致NO的缺乏，引起冠狀動脈痙攣病人血管收縮；而內(nèi)皮依賴性血管舒張劑會促進冠狀動脈血管舒張，如硝酸酯類對血管痙攣性心絞痛具有高敏感性，其可擴張靜脈及冠狀動脈，降低心室充盈壓，增強心肌缺血區(qū)域的心內(nèi)膜下灌注。硝酸甘油是緩解冠狀動脈痙攣急性發(fā)作的主要方法[6]，而對冠狀動脈痙攣的慢性治療，長效硝酸鹽對抑制急性心絞痛發(fā)作及預防復發(fā)較為重要[3]。鈣通道阻滯劑(CCB)通過抑制L型鈣通道的鈣流入，刺激硝酸鹽生成NO促進外周動脈和心肌血管舒張。二氫吡啶類CCB(例如地爾硫卓和維拉帕米)和非二氫吡啶類CCB可減少冠狀動脈痙攣復發(fā)[7]。冠狀動脈痙攣發(fā)作頻繁，單藥治療無效時，加用一種血管擴張劑是非常有必要的，例如長效硝酸鹽、尼可地爾和其他類型的CCB聯(lián)用[5]。研究表明，他汀類藥物具有改善內(nèi)皮功能及抗氧化劑活性作用，在抑制冠狀動脈痙攣發(fā)作和降低復發(fā)風險方面具有積極作用[8]。

Lewis等首先提出炎癥與冠狀動脈痙攣之間有關；吸煙與慢性炎癥有關，是冠狀動脈痙攣的主要危險因素。最近研究表明，冠狀血管外膜和脂肪組織具有炎癥作用，可導致外膜血管形成增加，Rho激酶活性增加，導致冠狀動脈痙攣的發(fā)生[4，9]。

氧自由基通過降解內(nèi)皮細胞釋放NO刺激血管收縮和造成內(nèi)皮損傷。研究發(fā)現(xiàn)，硫氧還蛋白(一種氧活性劑的標志)水平的增加，以及維生素C和維生素E等抗氧化劑水平的降低，表明氧化應激在冠狀動脈痙攣中發(fā)揮作用。鎂和抗氧化劑(如維生素C和維生素E)有助于冠狀動脈痙攣的管理[1]。

冠狀動脈痙攣和動脈粥樣硬化是心血管疾病的不同的臨床類型，具有共同危險因素，例如男性、吸煙、hs-CRP升高、血脂異常和糖尿病。兩者可共存并相互影響，冠狀動脈痙攣會加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，并通過血小板活化觸發(fā)血栓形成，增加纖維蛋白肽A的分泌。關于阿司匹林的使用具有爭議性，小劑量阿司匹林(每天<100 mg)通過抑制血栓烷A2導致血管舒張，可預防冠狀動脈痙攣急性發(fā)作；大劑量阿司匹林通過阻斷前列環(huán)素的產(chǎn)生導致血管收縮，可能會加重病情。最近研究表明，冠狀動脈病變的支架血管成形術(shù)不會影響在病變遠端冠狀動脈痙攣復發(fā)[10-11]。

盡管大部分冠狀動脈痙攣經(jīng)藥物治療后有所緩解，但頑固性心絞痛仍占10%～20%。目前對存在嚴重冠狀動脈狹窄的冠狀動脈痙攣建議使用支架血管成形術(shù)以及交感神經(jīng)切除術(shù)或植入式心臟除顫器(ICD)。PCI術(shù)后的冠狀動脈痙攣病人預后受益有限，臨床結(jié)局并不能改善。在非阻塞性病變病人中，PCI術(shù)預防血管痙攣性心絞痛的療效尚不明確[4]。目前關于PCI術(shù)后不同支架引起冠狀動脈痙攣的研究尚且不足，一項研究表明，第2代藥物植入支架誘發(fā)冠狀動脈痙攣可能性小，在預防PCI術(shù)后心搏事件方面比第1代藥物植入支架或裸金屬支架更有效，更安全[12]。

交感神經(jīng)切除術(shù)或植入式ICD的適應證僅限于心臟驟停幸存者和發(fā)作室性心律失常等危及生命的情況。目前，尚無將ICD植入用作冠狀動脈痙攣一級預防的建議。在二級預防中，現(xiàn)有證據(jù)表明，ICD可使心源性猝死冠狀動脈痙攣病人獲益。交感神經(jīng)切除術(shù)仍是治療重度難治性冠狀動脈痙攣較有前景的方法。由于目前只報道了少數(shù)病例具有極好的效果，需要更深入研究才能評估是否適用于臨床。

本例病人反復再發(fā)冠狀動脈痙攣存在以下特點，多在凌晨發(fā)作，符合冠狀動脈痙攣的晝夜節(jié)律變異性特征，病理生理機制是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)參與；病人長期吸煙導致內(nèi)皮功能紊亂，且與慢性炎癥發(fā)生有關，存在嚴重的動脈粥樣硬化也可誘發(fā)冠狀動脈痙攣。本例病人突發(fā)血管痙攣性心絞痛，使用硝酸甘油后胸痛緩解，心電圖也恢復正常。硝酸酯類藥物為緩解冠狀動脈痙攣急性發(fā)作的首選藥物。該病人PCI術(shù)后服用一種CCB類(地爾硫卓)藥物癥狀控制欠佳，再發(fā)冠狀動脈痙攣，也證實了之前研究，PCI術(shù)并不能有效阻止冠狀動脈痙攣的復發(fā)并對預后改善也存在局限性。針對該病人反復發(fā)作冠狀動脈痙攣，予以CCB聯(lián)合長效硝酸酯(欣康)，尼可地爾對控制疾病復發(fā)具有重要意義。對于ICD植入的適應證及預后評估還需更多臨床研究支持。目前隨訪半年，病人未再發(fā)胸痛癥狀。

綜上所述，臨床上PCI術(shù)后反復發(fā)作心絞痛的病人除考慮冠狀動脈支架治療狹窄或預防血栓形成外，冠狀動脈痙攣不容忽視，在常規(guī)抗動脈硬化、調(diào)脂、抗缺血治療外使用一種CCB類(地爾硫卓)仍控制欠佳時，聯(lián)合血管擴張劑控制痙攣發(fā)作是必要的，同時避免誘因以及控制危險因素必不可少。