王蘇雷，楊 卉，惠 振，張敬華，佟朝霞，徐成成，趙 楊，王敬卿

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是進(jìn)展性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，是導(dǎo)致老年癡呆的最主要原因。隨著平均壽命的增加，預(yù)計(jì)2050年，全球AD病人將達(dá)到1.315億例[1]，而屆時(shí)我國(guó)在AD方面的費(fèi)用支出將超過10 000億美元，將給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前尚未有逆轉(zhuǎn)認(rèn)知損傷或阻止病程進(jìn)展的安全有效的治療方案。中醫(yī)認(rèn)為，癡呆基本病機(jī)為髓海不足、神機(jī)失用，髓海既需要先天的腎精充養(yǎng)，又需后天的氣血補(bǔ)養(yǎng)。老年病人脾胃功能失司，生化乏源，腦失所養(yǎng)；痰濕內(nèi)生，上擾清竅，均可致癡呆發(fā)生。因此，中醫(yī)從腎論治，以補(bǔ)腎益髓、健脾化痰開竅的治則治療癡呆病癥，益智啟心湯就是依據(jù)此理論創(chuàng)制而成，是南京中醫(yī)院腦病科治療癡呆的經(jīng)驗(yàn)方。本研究觀察益智啟心湯對(duì)AD病人認(rèn)知障礙及其日常生活能力的影響，并初步探討其是否可抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年9月就診于南京市中醫(yī)院門診的AD病人70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組35例。對(duì)照組，男17例，女18例；年齡(69.66±6.66)歲；病程(6.49±3.16)年；受教育程度：小學(xué)及以下9例，中學(xué)18例，專科及以上8例；疾病重程度：輕度22例，中度13例。治療組，男19例，女16例；年齡(68.91±6.77)歲；病程(6.66±3.76)年；受教育程度：小學(xué)及以下8例，中學(xué)20例，專科及以上7例；疾病嚴(yán)重程度：輕度20例，中度15例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：KY2018023)，病人家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語言功能障礙和國(guó)立卒中研究所和AD及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)制定的可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分10～24分，總體衰退量表(GDS)評(píng)分3分，臨床癡呆程度量表(CDR)評(píng)分1分，Hachinski缺血指數(shù)<4分；必須有2個(gè)或2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙；進(jìn)行性加重的記憶和其他智能障礙；無意識(shí)障礙，可伴有精神和行為異常；發(fā)病年齡40～90歲；排除其他可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦病疾病。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎精不足、脾腎兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：智能減退、記憶力減退、表情呆滯、神情淡漠、思維遲鈍；次癥：腰膝酸軟、倦怠流涎、四肢欠溫、納呆乏力、肌肉萎縮、腹脹便溏；舌象：舌質(zhì)紅或淡；脈象：脈沉細(xì)弱。具備主癥，次癥具備3項(xiàng)以上，參考舌脈象即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；自愿簽署知情同意書，愿意接受治療，且能配合定期隨訪至療程結(jié)束者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有其他如血管性癡呆、路易體癡呆、腦外傷、神經(jīng)梅毒、甲狀腺功能異常等影響認(rèn)知功能的疾?。换加袊?yán)重焦慮、抑郁等精神障礙類疾??；有藥物濫用、長(zhǎng)期大量飲酒史；不能配合檢查者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。

1.5 終止及退出標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生重大藥物不良事件或出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用者；研究過程中病人病情進(jìn)展惡化者；病人依從性差，未按指定方案服藥或自行服用其他藥物，干擾療效的判斷者；因其他各種原因不能繼續(xù)或不能按原定方案完成實(shí)驗(yàn)者和要求退出研究者。

1.6 治療方法 對(duì)照組給予鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070181，規(guī)格：每片10 mg]，每次10 mg，口服，每日1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益智啟心湯。組方：熟地黃30 g，龜板10 g，山萸肉10 g，枸杞子20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，黨參15 g，制南星3 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，炙甘草6 g。用袋裝中藥煎藥機(jī)煎煮后真空包裝，每劑分為2袋。每次1劑，每日2次，連續(xù)治療12周。治療期間，治療組和對(duì)照組均停用其他益智藥和改善循環(huán)的藥物。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 認(rèn)知功能評(píng)分 分別于治療前及治療12周后進(jìn)行MMSE 及AD評(píng)估量表認(rèn)知次量表(ADAS-Cog)評(píng)分。MMSE量表包括定向力、記憶力、計(jì)算力、語言能力、視空間及運(yùn)用能力維度，評(píng)分0～30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知水平越好；ADAS-cog評(píng)定認(rèn)知功能，包括記憶、注意、語言、定向、視空間、理解和操作能力維度，評(píng)分0～75分，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知損害越輕。

1.7.2 日常生活能力(ADL)量表評(píng)分 分別于治療前及治療12周后進(jìn)行評(píng)分?？偡?00分，得分越高，自理能力越好。

1.7.3 血清氧化應(yīng)激、炎性因子檢測(cè) 分別于治療前及治療12周后采集病人空腹靜脈血，離心取上清。以相關(guān)檢測(cè)試劑盒檢測(cè)病人血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平，上述試劑盒均購(gòu)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)病人血清白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，ELISA試劑盒均購(gòu)自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。嚴(yán)格按照說明書規(guī)范操作。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照MMSE和ADAS-cog評(píng)分計(jì)算療效指數(shù)[3]。療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：療效指數(shù)為12%～<20%；無效：療效指數(shù)<12%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后 MMSE、ADAS-cog及 ADL評(píng)分比較 治療前，兩組MMSE、ADAS-cog及 ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MMSE、ADAS-cog及 ADL評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組MMSE、ADAS-cog及 ADL評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后 MMSE、ADAS-cog及 ADL評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組血清SOD、MDA及GSH-Px水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后SOD和GSH-Px水平明顯升高，而MDA水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組治療后血清SOD和GSH-Px水平明顯升高，而MDA水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后血清炎性因子比較 治療前，兩組血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后IL-1β、IL-6和TNF-α水平明顯降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組治療后血清IL-1β、IL-6和TNF-α低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清炎性因子比較 單位：ng/L

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較

3 討 論

AD是老年期癡呆的最主要形式，其主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的記憶損傷、認(rèn)知功能障礙以及日常生活能力下降。AD的病因病機(jī)目前尚未完全明確，其在神經(jīng)病理學(xué)上的特征為細(xì)胞外淀粉樣蛋白-β(amyloid-β，Aβ)聚集成的老年斑、細(xì)胞內(nèi)過度磷酸化的微管相關(guān)蛋白Tau形成的神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)炎癥等[4]，這些病理改變可引起神經(jīng)元死亡，從而導(dǎo)致進(jìn)行性的記憶力減退、認(rèn)知功能障礙、行為和人格異常等。目前藥物治療主要為短期內(nèi)改善記憶和認(rèn)知功能或者延緩癡呆的進(jìn)程，且治療費(fèi)用較高，近來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥具有改善AD病人認(rèn)知功能和生活能力的作用，具有重要的臨床價(jià)值[5-6]。

AD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“善忘”“呆證”“狂證”及“郁證”等病證的范疇。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》和明·楊繼洲《針灸大成·心邪癲狂門》皆稱本病為“呆癡”。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，上通于腦。腦為髓海，元神之府，神機(jī)之用?！侗静菥V目》曰：“人之記性皆在腦中”。認(rèn)為思維、記憶與腦密切相關(guān)。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“腦為元神之府，靈機(jī)記性在腦不在心”。《類證治載》曰：“夫人之神宅于心，心之精根于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶力所憑也”。其認(rèn)為腦為精神活動(dòng)的器官，是記憶力的關(guān)鍵所在。癡呆的發(fā)生發(fā)展與脾、腎兩臟密切相關(guān)，年老臟腑虧損，脾和腎尤為突出，腎虛是老年性癡呆發(fā)生的病理基礎(chǔ)，脾胃為氣血生化之源，后天之本，老年人脾胃受損，氣血津液化生不足，先天失于后天充養(yǎng)，加重癡呆進(jìn)程[7]。脾胃運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，聚而為痰，痰蒙清竅，亦可致癡呆?！兜は姆āぬ怠诽岢觥疤得孕母[”“痰在膈間，使人癲狂或健忘”。指出痰是引起癡呆的重要病因。陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中記載：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”明確提出痰擾亂神明而導(dǎo)致呆病?！妒颐氐滗洝吩唬骸疤禋庾钍ⅲ魵庾钌睢?，可見痰與癡呆密切相關(guān)。陳澈等[8]指出，癡呆病人因臟腑功能虛弱、腎氣不足而不能溫煦氣化津液，聚而為痰；腎精虧虛，陰虛火動(dòng)，亦可灼津?yàn)樘怠Ｌ禎崦砷]經(jīng)脈、腦竅，神明失用，發(fā)為呆病。因此，本研究采用補(bǔ)腎健脾法治療本病。

益智啟心湯由熟地黃、龜板、山萸肉、枸杞子、白術(shù)、茯苓、黨參、制南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲及炙甘草等11味中藥組成。此方以填精生髓的熟地黃為君藥，熟地黃甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，填精益髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰，《本草綱目》：記載“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)”。龜板為臣藥，龜板甘、平，歸腎、肝、心經(jīng)，益腎健骨、養(yǎng)血補(bǔ)心，《本草綱目》記載：“大有補(bǔ)水制火之功，故能強(qiáng)筋骨，益心智”。以山萸肉、枸杞子、白術(shù)、茯苓、黨參加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾之效，制南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲醒腦開竅、化痰祛濁。炙甘草調(diào)和諸藥。多奈哌齊片為膽堿酯酶抑制劑，可改善病人的認(rèn)知功能損傷，適用于輕度至重度AD的治療[9]。經(jīng)治療后，治療組總有效率為77.14%，明顯高于對(duì)照組的51.43%，說明益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片對(duì)AD病人具有明顯的治療作用。

多奈哌齊為膽堿酯酶抑制劑，是治療AD最常用的藥物，研究發(fā)現(xiàn)其可通過抑制中樞內(nèi)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而改善認(rèn)知功能損傷[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片可明顯改善MMSE及ADAS-cog評(píng)分，提高AD病人的認(rèn)知功能，且治療效果優(yōu)于單純多奈哌齊片，提示，益智啟心湯可能是治療AD的潛在藥物。AD病人認(rèn)知損傷后可影響其工作及日常生活，嚴(yán)重者生活無法自理，ADL量表是評(píng)價(jià)癡呆病人生活能力的常用量表。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后ADL評(píng)分均較治療前明顯提高，治療組ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片有可能通過緩解AD病人的認(rèn)知障礙從而改善其生活能力。此外，兩組病人在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示益智啟心湯未增加病人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

氧化應(yīng)激已被證實(shí)是AD進(jìn)展的重要因素，越來越多的研究強(qiáng)調(diào)了活性氧(reactive oxygen species，ROS)在AD病理改變中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。AD病人萎縮的腦組織內(nèi)有明顯的氧化損傷。氧化應(yīng)激可通過多種方式參與AD進(jìn)程，包括大分子過氧化；Aβ金屬離子氧化還原電勢(shì)和線粒體功能障礙，這些改變可損傷細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，產(chǎn)生大量的ROS，并上調(diào)Aβ和p-Tau的表達(dá)[11]。而抑制氧化應(yīng)激可改善AD的認(rèn)知損傷，是AD的潛在治療靶點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片可明顯上調(diào)病人血清中SOD和GSH-Px表達(dá)，并下調(diào)MDA表達(dá)，效果優(yōu)于僅服用多奈哌齊片。從而證實(shí)益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片抑制AD病人體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)。

大量的Aβ沉積為老年斑是AD重要的病理事件，與AD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Aβ可影響突觸發(fā)生、軸突生長(zhǎng)、氧化應(yīng)激、學(xué)習(xí)記憶損傷等。在濃度較高時(shí)，Aβ與炎癥受體結(jié)合[Toll 樣受體(TLR)2、TLR4、糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)等]，激活免疫相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子[核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)]，導(dǎo)致炎性因子[環(huán)氧合酶-2(COX-2)、誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶(iNOS)、IL-6、TNF-α等]大量生成，從而加快AD進(jìn)程[13]。既往研究亦證實(shí)通過抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng)可改善AD模型小鼠的認(rèn)知障礙[14]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片治療后，AD病人血清中IL-1β、IL-6和TNF-α明顯降低，提示益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片抑制促炎因子表達(dá)，可能是其改善AD病人認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一。

綜上所述，益智啟心湯聯(lián)合多奈哌齊片可明顯改善AD病人的認(rèn)知功能，并提高其日常生活能力，安全性好，其臨床療效優(yōu)于單純服用多奈哌齊片，其作用機(jī)制可能與抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有關(guān)。