陳光希，姚 濤，何 靜，居詩如，鄧丙鳳

急性腦梗死又稱為急性缺血性腦卒中，是神經(jīng)內(nèi)科常見急重癥，具有高致殘率、死亡率的特點?；坠?jié)是大腦運動、感覺神經(jīng)束分布集中的神經(jīng)核團及大腦中動脈主要供血區(qū)域，同時也是容易發(fā)生急性腦梗死的部位。病人發(fā)生急性基底節(jié)腦梗死后可出現(xiàn)偏癱、感覺障礙、失語等神經(jīng)功能障礙，對生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前尚缺乏治療急性腦梗死特效藥物，如何能有效地改善急性腦梗死病人預后是神經(jīng)內(nèi)科臨床研究的重點。針刺可疏通及調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，同時操作方便，不良反應少，是一種被廣泛應用于腦卒中治療的方法，而丁苯酞具有改善微循環(huán)、減輕線粒體功能障礙、促進神經(jīng)細胞功能恢復及新生血管生長、重建受損神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)等作用[1-3]，治療急性腦梗死有良好效果及安全性。本研究旨在觀察醒腦開竅針刺法聯(lián)合丁苯酞治療急性基底節(jié)腦梗死的臨床療效，以及對神經(jīng)功能、大腦中動脈血流速度、血清指標的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月在我院接受診治的100例急性基底節(jié)腦梗死病人為研究對象。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的腦梗死診斷標準；經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)明確梗死灶位于基底節(jié)區(qū)；發(fā)病至入院時間在72 h以內(nèi)；超過溶栓、介入治療時間窗，或無溶栓、介入治療指證，或病患方拒絕溶栓、介入治療；年齡>18歲。排除標準：①合并顱內(nèi)出血、消化道出血等出血性疾病及顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤者；②有蛛網(wǎng)膜下隙出血或癲癇發(fā)作者；③存在凝血功能異常及嚴重出血傾向者；④對丁苯酞、針刺有過敏現(xiàn)象或嚴重不良反應者；⑤有嚴重心、肝、腎臟疾病或休克病人；⑥近期使用抗凝藥物病人；⑦不能耐受針刺治療者。剔除標準:①出現(xiàn)嚴重不良反應致終止治療者；②中途轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或不能完成整個治療過程而自行退出者；③在治療過程中死亡者；④中途要求停止相關(guān)治療者。按照隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組，每組50例。對照組，男27例，女23例；年齡48～77(67.84±7.11)歲；發(fā)病至入院時間(12.90±15.84)h；梗死部位：左側(cè)基底節(jié)25例，右側(cè)基底節(jié)23例，雙側(cè)基底節(jié)2例；缺血性腦卒中的TOAST分型：大動脈粥樣硬化性腦卒中18例，心源性腦栓塞8例，小動脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中16例，其他原因所致的缺血性腦卒中4例，不明原因的缺血性腦卒中4例。試驗組，男26例，女24例；年齡50～76(65.66±7.54)歲；發(fā)病至入院時間(13.38±13.99)h；梗死部位：左側(cè)基底節(jié)26例，右側(cè)基底節(jié)23例，雙側(cè)基底節(jié)1例；缺血性腦卒中的TOAST分型：大動脈粥樣硬化性腦卒中18例，心源性腦栓塞9例，小動脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中18例，其他原因所致的缺血性腦卒中2例，不明原因的缺血性腦卒中3例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均簽署知情同意書，且通過武漢市第三醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組病人入院后均按急性腦梗死診療流程進行常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓和血糖等，給予丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20100041)靜脈輸注，每次100 mL，每日2次，在1 h左右輸注完畢，2次靜脈輸注時間間隔超過6 h。試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用醒腦通竅針刺法，所有針刺治療的醫(yī)師為同一人，另一位醫(yī)師評估療效，采用長度1.0寸的頭針和長度1.5寸的體針，直徑均為0.35 mm，均為毫針，方法為：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法，施手法1 min，繼刺水溝，向鼻中隔方向刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法(瀉法)，以病人眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，針尖刺到原三陰交穴的位置上，進針0.5～1.0寸，采用提插補法，針感到足趾，以患肢抽動3次為度；印堂穴，刺入皮下后使針直立，采用輕雀啄手法(瀉法)，以流淚或眼球濕潤為度。兩組病人均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分 治療前后采用NIHSS評定病人神經(jīng)功能缺損程度，包含意識水平、視野、面癱、肢體運動、共濟失調(diào)、感覺等項目，均由同一醫(yī)師評價，分數(shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。

1.3.2 改良Rankin量表(mRS)評分 治療前后采用mRS評定病人腦梗死后的神經(jīng)功能恢復程度，均由同一醫(yī)師評價，分數(shù)越低則神經(jīng)功能恢復越好。

1.3.3 大腦中動脈平均血流速度 均由同一位醫(yī)師采用德國DWL公司EMET型經(jīng)顱多普勒儀檢測病人左右兩側(cè)大腦中動脈平均血流速度。

1.3.4 血清指標 分別在治療前及治療后14 d，于清晨采集病人空腹靜脈血15 mL，送檢驗科統(tǒng)一測定血清同型半胱氨酸(Hcy)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。采用比色法測定血清Hcy水平，采用電化學發(fā)光法檢測血清NSE水平，采用雙抗體夾心法檢測血清VEGF水平。

1.3.5 不良反應 觀察兩組病人治療期間不良反應發(fā)生情況，包括皮疹、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等。

1.4 療效判定標準 采用NIHSS評分評定兩組病人治療前后神經(jīng)功能缺損程度?；救篘IHSS評分下降91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：NIHSS評分下降46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：NIHSS評分下降18%～45%；無變化：NIHSS評分下降≤17%；惡化：NIHSS評分增加18%以上。無變化和惡化為無效。總有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

2.2 兩組NIHSS評分、mRS評分比較 治療前，兩組NIHSS、mRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組NIHSS、mRS評分均較治療前明顯下降，且試驗組NIHSS、mRS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評分、mRS評分比較 單位：分

2.3 兩組大腦中動脈平均血流速度比較 治療前，兩組雙側(cè)大腦中動脈平均血流速度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組雙側(cè)大腦中動脈平均血流速度均高于治療前，且試驗組雙側(cè)大腦中動脈平均血流速度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組大腦中動脈平均血流速度比較 單位：cm/s

2.4 兩組血清Hcy、NSE、VEGF水平比較 治療前，兩組血清Hcy、NSE、VEGF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清Hcy、NSE水平均較治療前降低，VEGF均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組治療后Hcy、NSE低于對照組，VEGF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清Hcy、NSE、VEGF水平比較

2.5 兩組不良反應比較 治療后，對照組發(fā)生皮疹1例，不良反應發(fā)生率為2.00%；試驗組發(fā)生牙齦出血1例，不良反應發(fā)生率為2.00%。兩組病人不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著我國人民生活水平的提高及老齡化加速，急性腦梗死發(fā)生率也相應升高。盡管靜脈溶栓及腦血管介入治療等方法普及可及時挽救急性腦梗死病人生命，但仍有部分病人會遺留偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙后遺癥，特別是對于急性基底節(jié)腦梗死病人，由于基底節(jié)是錐體外系統(tǒng)的中繼站，涉及大腦中動脈等重要供血動脈和尾狀核、豆狀核等，運動功能易受損害。并且靜脈溶栓、腦血管介入有著嚴格的時間窗限制及出血等風險，在治療應用中受到一定限制，也增加了遺留后遺癥的概率。如何能有效促進神經(jīng)修復是改善腦梗死預后的重點，也是臨床醫(yī)生所面臨的難題。

急性腦梗死的病理生理過程有動脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)、心源性栓子等原因?qū)е麓竽X動脈形成血栓、狹窄或閉塞，造成供血區(qū)域神經(jīng)細胞缺血、缺氧性損傷，而腦組織缺血再灌注后可形成炎性因子等損傷神經(jīng)細胞，導致其水腫、凋亡、壞死等，若治療不及時可導致神經(jīng)細胞不可逆性損傷。急性期后神經(jīng)修復占主要地位，其中包括神經(jīng)發(fā)生、血管生成和突觸形成[4]。高同型半胱氨酸血癥是導致腦梗死發(fā)生的一個危險因素，可用來評估腦梗死的病情發(fā)展和預后[5]。血清NSE水平可評估急性腦梗死的嚴重程度及預后。VEGF可誘導體內(nèi)血管新生，促進側(cè)支循環(huán)建立，從而改善腦缺血組織血液循環(huán)，可以聯(lián)合大腦中動脈血流速度評估腦組織供血情況[6]。丁苯酞具有增加缺血組織腦血流和神經(jīng)元功能，減輕腦水腫；減少氧化應激保護線粒體，改善缺血后腦細胞的能量代謝，調(diào)節(jié)細胞凋亡和自噬；抗血小板聚集及抗血栓；抑制炎癥反應；促進側(cè)支循環(huán)；減輕腦組織缺血再灌注損傷等作用[7-12]，在臨床上已廣泛應用于治療急性腦梗死。針刺能有效增強代謝平衡，減少肌肉痙攣，增加力量，促進運動功能康復，改善腦卒中后遺癥，被世界衛(wèi)生組織推薦于腦梗死康復[13-15]。石學敏院士提出的醒腦通竅針刺法以醒腦開竅、滋補肝腎為主，輔以疏通經(jīng)絡(luò)，可以改善血流動力學，促進神經(jīng)再生，有一定的缺血性腦神經(jīng)損傷保護作用，能提高腦梗死病人生活自理能力[16-17]，在臨床上腦梗死康復治療中廣泛應用。本研究觀察醒腦開竅針刺法聯(lián)合丁苯酞治療急性基底節(jié)腦梗死的療效，結(jié)果顯示，試驗組NIHSS、mRS評分明顯下降，且臨床療效總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，提示醒腦開竅針刺法聯(lián)合丁苯酞能有效促進急性基底節(jié)腦梗死病人的神經(jīng)功能恢復及預后改善，提高病人生活能力。試驗組治療后Hcy、NSE較對照組明顯降低，VEGF較對照組升高，提示醒腦開竅針刺法聯(lián)合丁苯酞能加快大腦中動脈血流速度，有效減少急性基底節(jié)腦梗死后炎性因子對機體的損傷，改善病人腦組織血供，保護神經(jīng)組織。

綜上所述，醒腦開竅針刺法聯(lián)合丁苯酞治療急性基底節(jié)腦梗死具有良好的臨床療效，可以增加大腦中動脈血流速度，減輕炎癥反應，改善血清Hcy、NSE、VEGF水平，促進神經(jīng)功能恢復。