甘琦林，向 丹

射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)約占所有心力衰竭病人的50%，其發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)[1]。目前，針對(duì)HFpEF的診斷仍存在一定困難及爭(zhēng)議，主要依賴于無(wú)創(chuàng)超聲心動(dòng)圖檢查，以左心室舒張功能障礙和/或充盈壓升高為主要表現(xiàn)，然而從病理生理學(xué)基礎(chǔ)到臨床表現(xiàn)，HFpEF的表型具有很大差異[2-4]。關(guān)于HFpEF的生物學(xué)基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，相關(guān)研究表明，HFpEF與心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化及被動(dòng)心肌細(xì)胞硬化程度增加等因素所致心肌重塑及功能障礙相關(guān)，盡管射血分?jǐn)?shù)仍處于正常范圍，但組織多普勒或應(yīng)變成像測(cè)量顯示，HFpEF病人仍存在收縮功能障礙[5]。而左室收縮功能障礙會(huì)使左心室舒張末期充盈壓力增加，使得左心房后負(fù)荷升高，結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，影響左心房功能。相關(guān)研究證實(shí)，左心房大小是預(yù)測(cè)HFpEF發(fā)病率及死亡率的獨(dú)立指標(biāo)[6]，但關(guān)于左心房功能在HFpEF診斷及預(yù)測(cè)中的作用尚無(wú)定論，本研究旨在探討左心房收縮功能預(yù)測(cè)HFpEF病人預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月于四川省腫瘤醫(yī)院治療的125例HFpEF病人，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年版《射血分?jǐn)?shù)保存心力衰竭的診治進(jìn)展》[7]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HFpEF診斷的病人；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Assocation，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①射血分?jǐn)?shù)減少型心力衰竭；②合并心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病等心肌病病人；③合并急性心肌梗死、惡性心律失常等嚴(yán)重心臟疾患；④合并腦出血等嚴(yán)重腦血管疾病；⑤合并嚴(yán)重肝、腎功能不全疾患；⑥合并惡性腫瘤者。

1.2 方法 收集病人的年齡、性別等一般資料，并采用常規(guī)超聲檢查對(duì)病人心功能等指標(biāo)進(jìn)行檢查，所有病人均于出院后進(jìn)行為期1年的隨訪，根據(jù)1年內(nèi)病人是否出現(xiàn)主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)將其分為預(yù)后良好組、預(yù)后不良組，比較兩組病人年齡、性別等一般資料及左心房收縮功能，并對(duì)左心房收縮功能預(yù)測(cè)HFpEF病人預(yù)后的臨床價(jià)值及診斷效能進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料采集 收集病人年齡、性別以及是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)資料，記錄病人體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)及NYHA分級(jí)。

1.3.2 心臟功能檢查 采用Toshiba Artida超聲診斷儀，PST-30SBT二維探頭對(duì)病人的心臟結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行檢查。囑病人臥位，于左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量病人左心房前后徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左心房面積(LAA)；測(cè)量二尖瓣口舒張期血流頻譜E峰、A峰，計(jì)算E/A值及二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯蹬c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度峰值比值(E/e′)；采用Simpson雙平面法測(cè)量左心房最小容積(LAVmin)、左心房最大容積(LAVmax)及左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)。心功能檢查由兩名高年資超聲醫(yī)生進(jìn)行，取平均值，并對(duì)兩名超聲醫(yī)生檢查結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性分析。

1.3.3 N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)檢測(cè) 所有病人在入院次日清晨抽取肘靜脈血4 mL，置于抗凝試管中，采用羅氏cobas e601全自動(dòng)免疫電化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行測(cè)定。

1.4 隨訪 在病人出院后進(jìn)行為期1年的隨訪，前3個(gè)月每個(gè)月門診復(fù)查1次，3個(gè)月后每3個(gè)月通過門診、電話、微信等方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪1次，記錄病人MACE發(fā)生情況，MACE包括由心血管原因所導(dǎo)致的死亡、心力衰竭事件(指藥物治療的基礎(chǔ)上需要強(qiáng)化處理)等[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 在隨訪過程中有8例病人失訪，按脫落處理。其余病人中42例預(yù)后不良，納入預(yù)后不良組，其中35例心力衰竭加重，6例出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，1例出現(xiàn)心源性死亡；75例病人納入預(yù)后良好組。預(yù)后不良組年齡、高血壓比例及NT-proBNP水平明顯高于預(yù)后良好組，LVEF、E/A值明顯低于預(yù)后良好組(P<0.05)；而兩組性別、BMI、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病、哮喘/COPD、NYHA分級(jí)、LVEDVI、E/e′比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組左心收縮功能比較 預(yù)后不良組LAD、LAA、LAVmax、LAVmin明顯高于預(yù)后良好組，而LAEF明顯低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組左心收縮功能比較

2.3 HFpEF病人預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 多因素Logistic分析顯示，LVEF、LAEF是HFpEF病人預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)，而NT-proBNP、LAD、LAVmax及LAVmin則是HFpEF病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 HFpEF病人預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.4 左心房收縮功能指標(biāo)預(yù)測(cè)HFpEF病人預(yù)后的預(yù)測(cè)效能 ROC曲線分析顯示，LAEF預(yù)測(cè)HFpEF病人預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.857，高于NT-proBNP、LAD、LAVmax、LAVmin及LVEF(Z值分別為2.306，3.246，2.688，2.669，2.526，P均<0.05)，其最佳截?cái)嘀禐?9.93%，敏感度為64.3%，特異性為93.3%。詳見圖1及表4。

圖1 左心房收縮功能指標(biāo)預(yù)測(cè)HFpEF病人預(yù)后的ROC曲線分析

表4 左心房收縮功能指標(biāo)預(yù)測(cè)HFpEF病人預(yù)后的預(yù)測(cè)效能

2.5 可重復(fù)性分析 對(duì)兩名高年資超聲醫(yī)生的超聲檢查結(jié)果進(jìn)行可重復(fù)分析，兩名醫(yī)生測(cè)量LVEF的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)=0.986(P<0.001)，兩名醫(yī)生測(cè)量LVEF預(yù)測(cè)病人預(yù)后與實(shí)際預(yù)后的Kappa值分別為0.843和0.865。

3 討 論

心力衰竭是目前臨床常見的心臟循環(huán)障礙綜合征，2016年歐洲心臟學(xué)會(huì)根據(jù)LVEF將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)中等型心力衰竭及HFpEF[5]，盡管HFpEF是目前常見的臨床綜合征，但診斷率仍較低，且所致的心力衰竭病人預(yù)后并不優(yōu)于射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭，致死率甚至更高。因此，盡早對(duì)HFpEF病人進(jìn)行診斷及預(yù)測(cè)，并及時(shí)干預(yù)具有重要的臨床意義[9]。

研究表明，HFpEF病人多見于老年病人，為65歲以上群體最常見的心力衰竭類型，病人常合并高血壓、肥胖及COPD等疾病，且女性患病率高于男性[10]。本研究根據(jù)HFpEF病人預(yù)后將其分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組，比較兩組年齡、性別等一般資料，結(jié)果顯示，高齡及合并高血壓的HFpEF病人預(yù)后欠佳。高齡病人其本身心臟功能減弱，動(dòng)脈硬化程度較高，且常合并多種疾??；而高血壓除可增加病人心臟負(fù)荷外，還可加速病人動(dòng)脈硬化程度，造成左室肥大及纖維化，除此之外，高血壓還能誘發(fā)HFpEF病人的氧化應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)一步加速病人心臟結(jié)構(gòu)及功能障礙的進(jìn)程，使其預(yù)后不良。

心力衰竭病人其左心室舒張期因多種原因?qū)е碌募{網(wǎng)Ca2+吸收速度減慢，心肌細(xì)胞質(zhì)中的Ca2+濃度下降，心肌舒張功能下降，即左心室舒張功能障礙；而高血壓等所致的心肌細(xì)胞肥大、左心室向心性肥厚等使心室的順應(yīng)性下降，即左心室被動(dòng)舒張功能障礙，在兩者共同作用下，使得左心室舒張功能不全、舒張末期壓力上升，即使LVEF在正常范圍內(nèi)但心室已經(jīng)發(fā)生了結(jié)構(gòu)重塑。而老年HFpEF病人其心臟退行性病變及瓣膜鈣化的比例增加，使得病人心肌細(xì)胞凋亡增加，殘存細(xì)胞代償性肥大，細(xì)胞外基質(zhì)增加，心室僵硬程度上升，心肌細(xì)胞主動(dòng)松弛功能障礙[11]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組E/A值明顯高于預(yù)后不良組，盡管兩組病人的LVEF均處于正常范圍內(nèi)，但預(yù)后良好組LVEF明顯高于預(yù)后不良組，且多因素Logistic分析顯示，高LVEF值為影響HFpEF病人預(yù)后的保護(hù)因素。而既往研究早已證實(shí)NT-proBNP與病人心功能分級(jí)相關(guān)，可協(xié)助診斷HFpEF，并可檢測(cè)HFpEF病人病情進(jìn)展情況[12]。左心房功能根據(jù)心動(dòng)周期分為儲(chǔ)備功能、管道功能及泵功能，是維持左室充盈的重要因素，當(dāng)HFpEF病人早期出現(xiàn)左室舒張功能障礙時(shí)，左室舒張末期充盈壓增加，左心房后負(fù)荷上升，心肌纖維通過過度拉伸，使左心房體積增加，以增加其容量負(fù)荷以代償性地升高收縮功能進(jìn)而維持心室充盈量，長(zhǎng)期負(fù)荷增加會(huì)使心房結(jié)構(gòu)及功能重塑，導(dǎo)致左心房功能衰竭，進(jìn)一步加重左室舒張功能障礙，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組LAD、LAA、LAVmax、LAVmin明顯高于預(yù)后良好組，而LAEF明顯低于預(yù)后良好組，提示病人已存在心房收縮及舒張功能障礙，并且心房結(jié)構(gòu)及功能已出現(xiàn)相應(yīng)變化，且LAEF值是HFpEF病人預(yù)后的保護(hù)因素，而高LAD、LAVmax及LAVmin值則是HFpEF病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析顯示，LAEF在預(yù)測(cè)HFpEF病人預(yù)后方面具有較高的診斷價(jià)值。Zile等[13]研究表明，與對(duì)照組相比，HFpEF病人其左心房擴(kuò)大及左心房舒張儲(chǔ)備功能減弱，左心房功能障礙與HFpEF的癥狀、運(yùn)動(dòng)功能及臨床預(yù)后密切相關(guān)[14-15]。Nascimento等[16]通過對(duì)慢性Chagas病人研究發(fā)現(xiàn)，在合并心力衰竭病人群體中，病人左心房收縮功能均降低，左心房收縮功能為該病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。曹省等[17]研究亦證實(shí)，慢性心力衰竭病人LAEF降低，與本研究結(jié)果相一致。此外，通過對(duì)2名醫(yī)生LAEF測(cè)量值和預(yù)測(cè)預(yù)后情況進(jìn)行分析，可見超聲分析LAEF的組內(nèi)一致性較好，預(yù)測(cè)病人預(yù)后的可重復(fù)性較高。

綜上所述，左心房收縮功能可有效對(duì)HFpEF病人預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，具有較高的診斷價(jià)值及診斷效能，可應(yīng)用于臨床HFpEF病人的預(yù)后評(píng)估。但本研究仍存在一定不足，首先納入的樣本量有限，具有一定局限性；此外，本研究納入的觀察指標(biāo)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，故應(yīng)進(jìn)一步行多中心、大樣本的長(zhǎng)期臨床研究證實(shí)。