張鵬祥，秦少強，張占帥，王曉元，梁惠清，杜美玲，石金錚，郝翠君，李方江

原發(fā)性高血壓是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的復雜疾病，病人有并發(fā)心、腦、腎等靶器官損傷等風險，其中以心血管疾病最為多發(fā)[1]。鹽敏感性(sodium sensitivity，SS)現(xiàn)象是指人群內(nèi)個體血壓對鹽負荷或限鹽呈現(xiàn)不同的反應(yīng)[2]。鹽敏感性是連接鹽與高血壓的遺傳基礎(chǔ)，表現(xiàn)為相對高鹽攝入引起血壓升高，在不同個體間存在差異和遺傳傾向，是原發(fā)性高血壓的一種中間遺傳表型[3]。已有研究表明，高鹽敏感性高血壓病人心、腦、腎等靶器官出現(xiàn)損害的時間早，常伴有血管內(nèi)皮功能受損等癥狀[4]。血壓隨生理和環(huán)境的變化而變化，血壓的波動稱為血壓變異性(blood pressure variability，BPV)，以血壓在一定時間內(nèi)變化的標準差表示，臨床一般通過血壓曲線表示個體在一定時間內(nèi)的血壓波動程度，正常的血壓曲線呈現(xiàn)雙峰一谷的規(guī)律[5]。臨床上主要通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)檢測血壓變異性水平，并應(yīng)用于高血壓的診斷和治療[6-7]。現(xiàn)有研究表明，血壓變異性升高會增加病人發(fā)生心血管疾病和靶器官損傷的風險，血壓變異性是心血管疾病的預測因子[8]。本研究旨在探討原發(fā)性高血壓病人鹽敏感風險分層與血壓變異性間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2019年12月就診于河北北方學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科的730例原發(fā)性高血壓病人作為研究對象，收集所有研究對象基線資料。納入標準：①符合原發(fā)性高血壓診斷標準，參考《中國高血壓診治指南2010》[9]，即持續(xù)3次及以上不同日間動脈收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)舒張壓≥90 mmHg，并排除繼發(fā)性高血壓；②年齡18～75歲。排除標準：①有心肌炎、心肌病、瓣膜病等器質(zhì)性心臟??；②各類繼發(fā)性高血壓病人；③有嚴重的肝、腎功能不全；④有嚴重感染(肺部及其他全身部位)；⑤有嚴重的惡性腫瘤及其他風濕免疫、結(jié)締組織病。本研究通過河北北方學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 血壓監(jiān)測方法 所有受試者采用美國Spacelabs全自動24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀對受試者進行血壓測量，將監(jiān)測儀固定在病人右上臂，由專業(yè)人員完成佩戴，自動測試時上臂需保持相對靜止狀態(tài)。測試時間為08：00至次日08：00，共24 h，白天時間為06：00～22：00，每30 min自動測量1次；夜間時間為22：01至次日06：00，每60 min自動測量1次。監(jiān)測指標有全天平均心率(24 hours heart rate，24 hHR)、日間收縮壓(daytime systolic blood pressure，dSBP)、夜間收縮壓(nighttime systolic blood pressure，nSBP)、日間舒張壓(daytime diastolic blood pressure，dDBP)、夜間舒張壓(nighttime diastolic blood pressure，nDBP)、全天平均收縮壓(24 hours mean systolic blood pressure，24 hMSBP)、全天平均舒張壓(24 hours mean diastolic blood pressure，24 hMDBP)，測量結(jié)果全天有效數(shù)據(jù)在80%以上為有效報告。血壓節(jié)律計算公式為：血壓節(jié)律=(dMBP-nMBP)/dMBP×100%，血壓節(jié)律10%～20%屬于杓型血壓；<10%屬于非杓型血壓。以血壓晝夜節(jié)律及心率作為評估指標，根據(jù)受試者24 h心率和血壓晝夜節(jié)律是否為杓型分為低危組、中危組、高危組。低危組：24 hHR≤70 次/min且表現(xiàn)為杓型血壓；中危組：24 hHR<70 次/min 且表現(xiàn)為非杓型血壓或24 hHR>70 次/min 且表現(xiàn)為杓型血壓；高危組：24 hHR≥70 次/min 且表現(xiàn)為非杓型血壓。

1.3 臨床資料收集 所有受試者清晨空腹采集靜脈血，3 000 r/min離心10 min，-20 ℃保存。用生化分析儀以分光光度計法測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血尿酸(uric acid，UA)、血肌酐(serum creatinine，Scr)。采用TLC5000動態(tài)心電圖儀(上海力新儀器有限公司)對受試者的心電圖指標進行24 h監(jiān)測，監(jiān)測時長為24 h，剔除異位心律等心電干擾信號后，借助計算機系統(tǒng)計算全部竇性R-R間期標準差(standard deviation of the NN intervals，SDNN)、每5 min總心搏數(shù)R-R間期均值的標準差(standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording，SDANN)。血壓變異性采用血壓標準差(standard deviation，SD)和變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)表示，血壓變異性包括白天收縮壓標準差(dSSD)、白天舒張壓標準差(dDSD)、夜間收縮壓標準差(nSSD)、夜間舒張壓標準差(nDSD)、24 h收縮壓標準差(24 hSSD)、24 h舒張壓標準差(24 hDSD)、24 h 收縮壓變異系數(shù)(24 hSBPCV)、24 h 舒張壓變異系數(shù)(24 hDBPCV)、白天收縮壓變異系數(shù)(dSBPCV)、白天舒張壓變異系數(shù)(dDBPCV)、夜間收縮壓變異系數(shù)(nSBPCV)和夜間舒張壓變異系數(shù)(nDBPCV)。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和血壓晝夜節(jié)律評估，對730例受試者進行鹽敏感風險分層，其中低風險組141例(19.32%)，中風險組410例(56.16%)，高風險組179例(24.52%)。高風險組年齡大于低風險組，心血管病家族史比例高于中風險組、低風險組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病程、吸煙史、飲酒史和糖尿病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同鹽敏感風險分層原發(fā)性高血壓病人一般資料比較

2.2 3組血脂、血糖、UA、Scr、SDNN、SDANN比較 3組LDL-C、SDANN比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組FBG、TC、TG、HDL-C、UA、Scr、SDNN比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組血脂、血糖、UA、Scr、SDNN、SDANN比較

2.3 3組ABPM參數(shù)比較 3組24 hHR、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hMSBP、24 hMDBP、dSSD、dDSD、nSSD、24 hSSD、dSBPCV、dDBPCV比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組nDSD、24 hDSD、24 hSBPCV、24 hDBPCV、nSBPCV、nDBPCV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組ABPM參數(shù)比較

2.4 鹽敏感風險分層與血壓變異性水平的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，原發(fā)性高血壓病人鹽敏感風險分層與nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV呈正相關(guān)(r值分別為0.827，0.734，0.658，P均<0.05)，其他參數(shù)與鹽敏感風險分層無明顯相關(guān)性(P>0.05)。詳見表4。

表4 鹽敏感風險分層與血壓變異性水平的相關(guān)性分析

2.5 原發(fā)性高血壓病人發(fā)生心血管風險的COX多元回歸分析 對納入研究的原發(fā)性高血壓病人進行為期1年的隨訪，105例病人發(fā)生主要心血管事件。以是否發(fā)生心血管事件作為因變量，將年齡(≥55歲=1，<55歲=0)、心血管家族史(有=1，無=0)、鹽敏感風險分層(高風險=1，中低風險=0)、LDL-C(≥3.5 mmol/L=1，<3.5 mmol/L=0)、SDANN(<50 ms=1，≥50 ms=0)、24 hHR(<62次/min=1，≥ 62次/min=0)、nSSD(≥14 mmHg=1，<14 mmHg=0)、24 hSSD(≥20 mmHg=1，<20 mmHg=0)、24 hSBPCV(≥13.5%=1，<13.5%=0)作為自變量，納入COX多元回歸分析模型，分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、具有心血管家族史、鹽敏感高風險、nSSD≥14 mmHg、24 hSSD≥20 mmHg、24 hSBPCV≥13.5%是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表5。

表5 原發(fā)性高血壓病人發(fā)生心血管風險的COX多因素回歸分析

2.6 各危險因素對心血管事件的評估價值 將上述回歸分析模型預測心血管事件與實際觀測得到的結(jié)果進行ROC曲線分析，ROC曲線下面積為0.837，靈敏度為0.743，特異性為0.899，約登指數(shù)為0.859。詳見圖1。

圖1 危險因素預測原發(fā)性高血壓病人發(fā)生心血管事件的ROC曲線

3 討 論

高血壓是我國心腦血管疾病的首要危險因素，我國高血壓病人超過2億人[10]。近年來，隨著社會的發(fā)展和生活方式的變化，高血壓的發(fā)病率及相關(guān)危險因素均呈上升趨勢，有效控制高血壓是重要的公共衛(wèi)生問題。高鹽飲食是高血壓、腦卒中和心血管疾病發(fā)生的危險因素，有研究對寧夏地區(qū)605例高血壓人群的攝鹽量和血壓變異性的關(guān)系進行研究，結(jié)果顯示，高血壓病人鹽攝入量是血壓變異性的影響因素，合理限鹽飲食對控制病人血壓和血壓變異性水平有重要作用[11]。鹽敏感性對高鹽攝入具有易感性，靳利梅等[12]對甘南藏族人群鹽敏感性和代謝綜合征的關(guān)系進行探討，結(jié)果顯示，在鹽敏感的高血壓人群和非高血壓人群中代謝綜合征的檢出率均較高，其中的關(guān)系需要進一步研究證實。ABPM為無創(chuàng)性檢查，操作簡單，能提供病人各時段血壓數(shù)值，并通過計算得到病人血壓晝夜節(jié)律、血壓變異水平、血壓晨峰值等參數(shù)。研究表明，ABPM參數(shù)與心血管事件及病死率有密切聯(lián)系[13]。ABPM能反映24 h動態(tài)血壓水平，血壓變異性反映心血管自主神經(jīng)對血流動力學的影響，被認為能夠獨立于平均血壓作為心血管疾病預測因子[14-15]。高血壓病人發(fā)生心血管事件不僅與血壓控制水平相關(guān)，而且與血壓變異性密切相關(guān)。血壓變異性的增加可能導致高血壓病人靶器官受損，血壓變異性水平的變化在高血壓的臨床治療中受到越來越多的關(guān)注[16]。

吳明等[17]對遼寧省3個城鎮(zhèn)和3個農(nóng)村項目點抽取6個區(qū)/縣居民進行心血管疾病篩查，并對發(fā)生心血管疾病的影響因素進行探討，心血管疾病發(fā)生的高危率隨年齡的增長而升高。有研究對985例原發(fā)性高血壓病人的臨床資料進行隊列分析，結(jié)果表明，包括心血管家族病史在內(nèi)的15個因素與主要心血管事件發(fā)生具有相關(guān)性[18]。心血管疾病具有一定的遺傳傾向，詢問病人關(guān)于心血管疾病家族史有助于對原發(fā)性高血壓病人發(fā)生心血管疾病風險進行預測。有研究對382例原發(fā)性高血壓病人的臨床指標進行分析，比較不同鹽敏感風險分層病人間血管緊張素、醛固酮等水平，結(jié)果顯示，鹽敏感高危組病人醛固酮水平升高，血管緊張素水平降低，進一步加重高血壓病人靶器官的損害[19]。有研究對1 277例原發(fā)性高血壓病人進行心血管危險分層，并比較各組間ABPM參數(shù)水平，結(jié)果顯示，ABPM參數(shù)與原發(fā)性高血壓病人心血管危險分層具有相關(guān)性，其中包括nSSD在內(nèi)的4項參數(shù)有助于對原發(fā)性高血壓病人進行心血管危險分層評估[20]。王靖榮等[21]通過檢測病人24 h平均心率和血壓晝夜節(jié)律將315例原發(fā)性高血壓病人分為鹽敏感低危組、中危組和高危組，以頸-股脈搏波傳導速度作為血管損傷的評定指標，采用單因素、多因素和相關(guān)性分析比較病人的生化檢查結(jié)果和ABPM參數(shù)，結(jié)果顯示，24 hSSD與頸-股脈搏波傳導速度呈正相關(guān)。王夢婷等[22]對120例透析病人進行前瞻性研究，探討血壓變異性與心血管疾病的關(guān)系，結(jié)果表明，高24 hSBPCV是透析病人發(fā)生心血管死亡的獨立影響因素。

本研究對730例原發(fā)性高血壓病人進行臨床資料收集和相關(guān)指標檢測，并根據(jù)24 h血壓監(jiān)測結(jié)果對其進行鹽敏感風險分層，比較不同風險分層病人的基本資料、實驗室指標、ABPM參數(shù)和血壓變異性水平，結(jié)果顯示，在不同鹽敏感風險分層原發(fā)性高血壓病人年齡、心血管病家族史、LDL-C、SDANN、24 hHR、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hMSBP、24 hMDBP、dSSD、dDSD、nSSD、24 hSSD、dSBPCV、dDBPCV差異均有統(tǒng)計學意義。對原發(fā)性高血壓病人鹽敏感性和血壓變異性水平進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性風險與nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV呈正相關(guān)。鹽敏感性原發(fā)性高血壓病人發(fā)生心血管疾病和死亡的風險較高[23]。本研究將年齡、心血管家族史、鹽敏感風險分層、LDL-C、SDANN、24 hHR、nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV等因素納入COX多因素回歸分析模型，分析原發(fā)性高血壓病人發(fā)生心血管事件的風險，結(jié)果顯示，年齡≥55歲、具有心血管家族史、鹽敏感高風險、nSSD≥14 mmHg、24 hSSD≥20 mmHg、24 hSBPCV≥13.5%是發(fā)生心血管事件的危險因素。ROC分析結(jié)果顯示上述影響因素對心血管事件的預測曲線下面積為0.837，說明預測價值較好。

綜上所述，鹽敏感風險分層與血壓變異性nSSD、24 hSSD、24 hSBPCV呈正相關(guān)，對原發(fā)性高血壓病人發(fā)生心血管事件具有較好的預測價值。