蘇 楊，吳吉明，陳德祥，劉 一，楊 祥

冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病最有效的方法之一，通常以病人的橋梁血管(如胸廓內(nèi)動脈、大隱靜脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈等)或血管的替代品，連接主動脈和狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端，重新建立血管通路，使血液繞過狹窄部分，順利到達(dá)缺血部位，以改善心肌血液的供應(yīng)速度，緩解或解除心絞痛癥狀[1-2]。冠狀動脈搭橋術(shù)常在低溫、麻醉的環(huán)境下進(jìn)行，由于正常的血液循環(huán)被改變以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷，均對病人體內(nèi)器官產(chǎn)生不同程度的影響。研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)?？蛇^度激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[3]，而藥物、低溫、激素水平升高和缺血再灌注損傷都可能對腎功能產(chǎn)生較大的影響[4]。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理(remote ischemic preconditioning，RIPC)是通過對肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行多次短暫性的缺血處理，激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性的保護(hù)機(jī)制，啟動靶器官(如大腦、心臟、肺、肝臟、腎臟)對缺血再灌注損傷的耐受能力，以達(dá)到對靶器官的保護(hù)作用[5-6]。本研究觀察實(shí)施遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理的冠狀動脈搭橋術(shù)病人肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血肌酐、血尿素氮含量、術(shù)后24 h尿量等心、腎功能指標(biāo)和白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、單核細(xì)胞百分比、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、超氧化物歧化酶(SOD)等的變化，并評估病人SIRS評分，研究遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理對病人腎功能和全身炎癥反應(yīng)的影響，為臨床減輕冠狀動脈搭橋術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月?lián)衿谠谖以盒泄跔顒用}搭橋術(shù)的病人為研究對象，排除拒簽知情同意書、合并有其他復(fù)雜的心臟疾病、進(jìn)行二次手術(shù)、心臟射血分?jǐn)?shù)<40%、肝腎功能異常者。最終納入符合條件的病人98例，其中男52例，女46例，年齡(48.5±10.3)歲。將98例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組49例，兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心臟射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究獲得常德市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 試驗(yàn)組給予遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理，于麻醉誘導(dǎo)氣管插管后，將充氣壓力式血壓計袖囊置于病人右上肢，充氣至200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并持續(xù)5 min缺血(充氣)狀態(tài)，后松開氣囊5 min，進(jìn)行再灌注(放氣)處理，以上過程重復(fù)3次，共30 min。對照組將血壓計袖囊置于右上肢，但不進(jìn)行缺血再灌注處理，兩組麻醉、手術(shù)方式一致。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)對病人心電圖、血壓、心率、脈搏、中心靜脈壓、血氧濃度和血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行監(jiān)測，記錄體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間；依次靜脈給予咪達(dá)安定、派庫溴胺、芬太尼、異丙酚行麻醉誘導(dǎo)，全身中低溫體外循環(huán)，分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采集病人靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血液中CK-MB、cTnI、血肌酐、血尿素氮，記錄病人術(shù)后24 h尿量，并計算內(nèi)生肌酐清除率；于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h檢測病人WBC、單核細(xì)胞百分比、IL-6、IL-10，采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD活性，并監(jiān)測病人膀胱溫度。

分別于術(shù)前1 d、術(shù)后 1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d從呼吸、心率、體溫、外周血WBC 4個方面進(jìn)行SIRS 評分。呼吸>20次/min或出現(xiàn)過度通氣，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg；心率>90次/min；體溫>38 ℃或<36 ℃；外周血WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%，每符合1項計1分，得分2分及以上則可診斷為 SIRS。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 98例病人手術(shù)過程順利，無圍術(shù)期死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組病人主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較 單位：min

2.2 兩組不同時間心、腎功能指標(biāo)比較 重復(fù)測量方差分析顯示，兩組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h CK-MB、cTnI、血肌酐、血尿素氮水平的時間、組間、交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)生肌酐清除率水平時間、組間、交互差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時CK-MB、血肌酐、血尿素氮含量升高，術(shù)后48 h時cTnI恢復(fù)正常，內(nèi)生肌酐清除率無明顯變化；試驗(yàn)組與對照組麻醉誘導(dǎo)前血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后6 h、12 h時CK-MB、cTnI低于對照組(P<0.05)，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h血肌酐水平均低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)后24 h尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.267，P=0.421)。詳見表3。

表3 兩組不同時間心、腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組不同時間點(diǎn)炎癥反應(yīng)指標(biāo)及膀胱溫度比較 重復(fù)測量方差分析顯示，兩組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h WBC、單核細(xì)胞百分比、IL-6、IL-10、SOD、膀胱溫度的時間、組間、交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h 時WBC升高，單核細(xì)胞百分比降低；術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h時IL-6升高，IL-10降低。試驗(yàn)組僅在術(shù)后即刻出現(xiàn)SOD降低，對照組在術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h均出現(xiàn)SOD降低，試驗(yàn)組各個時間膀胱溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后6 h、24 h出現(xiàn)膀胱溫度升高。兩組麻醉誘導(dǎo)前單核細(xì)胞百分比、IL-6、IL-10、SOD、膀胱溫度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h時WBC均低于對照組，單核細(xì)胞百分比高于對照組，術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h時 IL-6低于對照組，術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h時IL-10、SOD高于對照組，術(shù)后6 h、24 h膀胱溫度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)炎癥反應(yīng)指標(biāo)及膀胱溫度比較

2.4 兩組不同時間SIRS評分比較 重復(fù)測量方差分析顯示，兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d時SIRS評分的時間、組間、交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前1 d SIRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1 d、2 d、3 d時SIRS評分均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1 d、2 d、3 d時SIRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組不同時間SIRS評分比較 單位：分

3 討 論

冠狀動脈搭橋手術(shù)由于非生理性灌注、手術(shù)本身創(chuàng)傷、血液稀釋、低溫、低壓、內(nèi)毒素釋放等，均可造成腎血管收縮，引起腎臟損傷，同時激活炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，造成病人組織器官功能障礙。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理則可通過多種神經(jīng)、體液和炎癥反應(yīng)途徑對靶器官進(jìn)行保護(hù)。CK-MB常被用作心肌細(xì)胞損傷的輔助檢查指標(biāo)，其值越高，提示心肌細(xì)胞損傷越嚴(yán)重；cTnI是反映心肌損傷的最敏感指標(biāo)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組術(shù)后CK-MB、cTnI均有不同程度升高，說明兩組病人心肌都受到了不同程度的損傷。試驗(yàn)組術(shù)后6 h、12 h時CK-MB、cTnI低于對照組，說明遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理對心肌細(xì)胞的損傷起到了一定的保護(hù)作用。

血肌酐、血尿素氮含量、內(nèi)生肌酐清除率、術(shù)后24 h尿量都是反映病人腎臟功能損傷的常用指標(biāo)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組術(shù)后血肌酐、血尿素氮水平均有不同程度的升高，內(nèi)生肌酐清除率和術(shù)后24 h尿量無明顯變化，試驗(yàn)組術(shù)后血肌酐水平低于對照組。提示術(shù)后兩組病人腎功能都受到了一定程度的損傷，但不是特別明顯，可能與指標(biāo)敏感性有關(guān)，遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理對腎臟功能有一定的保護(hù)作用。

WBC、單核細(xì)胞百分比和膀胱溫度是反映炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)；IL-6是炎癥反應(yīng)的早期敏感標(biāo)志物，IL-10是機(jī)體重要的內(nèi)源性抗炎因子，可抑制炎性因子的合成與釋放，減輕炎性因子介導(dǎo)的組織和細(xì)胞損傷；SOD是一種氧自由基清除劑，可反映氧自由基被清除的能力[9]；SIRS評分則是評價SIRS 嚴(yán)重程度的一種較為簡單、快速的方法[10]。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后WBC、IL-6、膀胱溫度、SIRS評分均出現(xiàn)不同程度的升高，單核細(xì)胞百分比、IL-10、SOD均出現(xiàn)不同程度的降低，且試驗(yàn)組升高或下降的幅度優(yōu)于對照組，全身炎癥反應(yīng)較輕，且能夠在更短的時間內(nèi)恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果表明，冠狀動脈搭橋術(shù)后可引起心臟、腎臟功能損傷，并誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，但是，遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理可有效降低損傷和炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，縮短反應(yīng)的時間，對病人起到了一定的保護(hù)作用，可以將遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理作為冠狀動脈搭橋術(shù)病人的腎功能和炎癥反應(yīng)的保護(hù)措施之一，逐步進(jìn)行推廣。