張智霖

喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，病人例數(shù)約占頭部腫瘤病人總例數(shù)的15%，其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢[1-2]。喉癌多發(fā)于有吸煙史的50～70歲的男性，且發(fā)現(xiàn)時多處于晚期，嚴重影響病人生存質(zhì)量[2]。目前，喉癌主要治療手段為手術(shù)切除和放化療等，其中手術(shù)為最有效的治療手段[3]。但喉癌術(shù)后病人將面臨吞咽功能障礙、發(fā)音喪失及呼吸模式的改變，從而影響病人生活質(zhì)量[1-2]。此外，喉癌術(shù)后的吞咽功能障礙和發(fā)音喪失會對病人造成較大的心理負擔，進而對病人預后造成嚴重影響[4-5]。因此，加強喉癌術(shù)后病人吞咽功能障礙的護理干預對改善病人預后具有重要意義。

對喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人實施傳統(tǒng)常規(guī)護理，效果不明顯，亟需個性化、綜合性的護理干預[6-7]。階梯式護理干預是根據(jù)疾病不同階段采用逐級遞進的方式進行護理干預，從而對病人進行個性化護理，提高病人依從性及康復效果[7-8]。在喉癌術(shù)后吞咽困難病人中，階梯式護理主要包括階梯式進食、吞咽功能康復訓練等，它們主要是在專業(yè)護理人員的指導下，根據(jù)病人飲食及吞咽恢復情況對其進行遞進式的護理干預[7-9]。有研究提示，舌部功能鍛煉可改善舌部疾病病人的發(fā)音情況及發(fā)音清晰度[10]。目前研究提示，階梯式進食、吞咽功能康復訓練及舌部功能鍛煉在病人中的單獨應用較常規(guī)護理已初顯優(yōu)勢[7-10]，但基于上述3種干預措施的聯(lián)合護理在喉癌術(shù)后吞咽障礙病人中的應用研究，目前尚未見報道。因此，本研究旨在探究基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理應用于喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2020年12月我院收治的110例喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人為研究對象。納入標準：經(jīng)間接喉鏡、纖維喉鏡及病理等檢查結(jié)果確診為喉癌；年齡18～70歲[1-2]；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①術(shù)后不能主動進食、依從性差；②合并嚴重器質(zhì)性疾??；③術(shù)前接受放化療；④合并其他惡性腫瘤；⑤術(shù)后并發(fā)肺部感染、喉瘺、咽瘺[7]。隨機將病人分為常規(guī)護理組和聯(lián)合護理組各55例。常規(guī)護理組男28例，女27例；年齡40～55(47.5±6.3)歲。聯(lián)合護理組男30例，女25例；年齡39～57(48.1±7.5)歲。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)護理組 實施常規(guī)護理干預[11-12]。遵醫(yī)囑對喉癌術(shù)后病人進行常規(guī)鼻飼護理，鼻飼一般需維持11～18 d，根據(jù)主治醫(yī)師要求選擇鼻飼飲食種類，責任護士觀察記錄病人鼻飼過程中有無特殊情況。與病人溝通交流，緩解病人不良情緒。為病人提供用藥指導，并定時對臥床病人進行翻身及被動肢體運動。指導病人進行頸部訓練，囑病人行頸部前彎、左右側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)等動作，活動度均為30°，動作維持3 s，重復整個運動3 min，每日3次。指導病人進行肩部訓練，囑病人行肩關(guān)節(jié)前舉、后伸、內(nèi)收、外展等動作，鍛煉肌群力量，以促進病人肩功能恢復。指導病人進行常規(guī)吞咽功能訓練，囑病人手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方皮膚，引起下頜上下運動及舌部前后運動，繼而引發(fā)吞咽，每日5次，每次5 min。

1.2.2 聯(lián)合護理組 在常規(guī)護理基礎上實施基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理干預[7-9,13]。①階梯式進食：第一檔食物以食品功能調(diào)整劑1.5 g加入200 mL 85 ℃以上牛奶或紅糖水中，充分攪拌后冷卻呈凝膠狀。給予病人每日1～3次攝食訓練，1～2 d后評估病人進食、吞咽恢復情況。第二檔細泥或細餡食物，以凝固劑舒食素U 1.0 g聯(lián)合米粥或舒食素G 1.5 g聯(lián)合200 mL菜類，粥、菜類熬熟后混合，并于85 ℃以上使用攪拌機攪拌均勻，制成細泥或細餡；1～2 d后動態(tài)評估進食、吞咽恢復情況。第三檔液體流質(zhì)食物，以食品功能調(diào)整劑中增稠劑舒食素S調(diào)制為3種稠度流質(zhì)食物，分別為高稠(100 mL水+3 g舒食素S)、中稠(100 mL水+2 g舒食素S)、微稠(100 mL水+1 g舒食素S)。病人進食前進行吞咽功能評估，根據(jù)評估結(jié)果為病人選擇不同檔食物，個體化指導病人從最安全稠度食物循序過渡。②吞咽功能康復訓練：根據(jù)病人術(shù)后恢復情況，給予更為細致化的吞咽功能康復訓練，每次訓練間隔3 h。術(shù)后7 d指導病人緩慢進食，囑病人放松，保持心情愉悅15～30 min，取端坐位，頭低30°，下頜內(nèi)收。初次進食應少量多餐，小口慢咽，注意禁飲流食、水，先給予糊狀飲食。咀嚼食物成團，分幾次咽下，以使食物全部通過咽部。每吞咽1次清洗1次口腔，吞咽后叮囑病人咳嗽，以咳出咽部的食物殘渣。③舌部功能鍛煉：囑病人張口，以舌尖舔上、下唇，抵壓硬腭部，間隔5 min做1次，共做3次，分別于清晨、中午、下午進行。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質(zhì)量及吞咽功能 病人生活質(zhì)量采用癌癥病人生存質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[14]與匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)[15]評價，病人吞咽功能采用吞咽功能評價表(SSA)[16]評價。QLQ-C30包含認知、角色、軀體、情緒及社會功能5個功能領(lǐng)域，3個癥狀領(lǐng)域，1個總體健康狀況及6個單一條目，標準分為0～100分，得分越高表明病人生活質(zhì)量越高。PSQI包含7個因子，每個因子評分0～3分，得分越高表明病人睡眠質(zhì)量越差，從而生活質(zhì)量越低。SSA量表得分越低表明病人吞咽功能越佳。

1.3.2 心理狀態(tài) 采用抑郁自評量表(SDS)[17]、焦慮自評量表(SAS)[18]評估病人心理狀態(tài)，得分與病人心理狀態(tài)成反比。SDS共包含20個項目，得分53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、73分及以上為重度抑郁。SAS包含20個項目，采用4級評分，得分為20個項目分數(shù)相加×1.25，得到標準分。SAS、SDS評分與病人焦慮、抑郁程度成正比。上述2個量表共同反映病人心理狀態(tài)。

1.3.3 臨床療效 按照顯效、有效、無效評估病人吞咽功能恢復情況[19]。顯效：吞咽功能恢復正常，可進食水，無嗆咳。有效：吞咽功能部分恢復，飲水存在嗆咳。無效：病人吞咽功能無改善，甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后QLQ-C30及PSQI量表評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后SSA量表評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后SDS及SAS量表評分比較 單位：分

表4 兩組病人臨床吞咽功能療效評估

3 討論

喉癌主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等，對病人生命健康造成威脅[2]。臨床中喉癌病人以手術(shù)治療最有效，但術(shù)后給病人帶來的創(chuàng)傷較大[3]。不僅導致病人暫時或長久喪失發(fā)音功能，而且還會因生理、社會因素等讓病人產(chǎn)生巨大的心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[5,12,20]。因此，對喉癌術(shù)后病人進行合理有效的護理干預具有重要意義[21-22]。

為了評估基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理應用于喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人的效果，本研究采用QLQ-C30、PSQI及SSA評估病人生活質(zhì)量及吞咽功能，同時采用SDS和SAS評估病人心理狀態(tài)，最后評估了臨床療效。結(jié)果顯示，干預后聯(lián)合護理組病人PSQI和SSA評分明顯低于常規(guī)護理組，QLQ-C30評分明顯高于常規(guī)護理組(P<0.001)。表明基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理可明顯改善喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人的生活質(zhì)量、吞咽功能。這可能與聯(lián)合護理中階段式康復護理注重科學的進食體位訓練、初期食物選擇和進食方式等有關(guān)。研究表明，喉癌術(shù)后吞咽障礙病人接受吞咽功能訓練和舌部功能鍛煉，能促進病人吞咽功能的恢復，改善病人的生活質(zhì)量，提高病人康復效果[8-10]，與本研究結(jié)果一致。

惡性腫瘤是嚴重危害人們身心健康的疾病。臨床研究顯示，大多數(shù)惡性腫瘤病人存在心理應激反應，手術(shù)對病人的創(chuàng)傷以及病人對手術(shù)效果及自身預后的擔憂均會對病人心理造成嚴重影響，進而影響其治療、康復鍛煉的依從性，不利于術(shù)后康復[23-24]。本研究結(jié)果顯示，干預后聯(lián)合護理組病人SDS及SAS評分明顯低于常規(guī)護理組(P<0.001)。表明基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理可更有效地改善病人的心理狀態(tài)。喉癌術(shù)后病人由于機體疲乏加重、免疫力降低，使病人生活質(zhì)量下降，對病人心理造成嚴重負面影響[5,12,20]?；陔A梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理在改善病人吞咽功能障礙的同時，也明顯改善了病人的生活質(zhì)量，從而“切斷”了導致病人心理障礙的關(guān)系鏈，從而使病人干預后心理狀態(tài)得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合護理組病人總有效率明顯高于常規(guī)護理組(P<0.05)。表明基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理可明顯提高病人的臨床療效。

綜上所述，基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理應用于喉癌術(shù)后吞咽功能障礙病人，可明顯提高病人的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量，改善病人的吞咽功能，并可有效改善病人的心理狀態(tài)，提高臨床療效。由于時間及條件的限制，本研究缺乏對病人的長期隨訪和觀察，且樣本量較小。今后的研究中可考慮擴大樣本量和延長干預及隨訪時間，以進一步觀察基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯(lián)合護理應用于喉癌病人的遠期效果。