張艷佶，陳祥林，楊 丹，田享民，王怡帆，楊 倩，張英溶，李 佳△，張 恒

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065;2.河南省職工醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)作為一種功能性腸病，嚴(yán)重困擾患者日常生活[1]。臨床上，IBS可分為4個(gè)亞型，即腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、不確定型(IBS-U)和混合型(IBS-M)[2]。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，IBS的患病率為1.1%～29.2%，其中IBS-D約占23.4%[3-4]。腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome,IBS-D)病因復(fù)雜[5-6]，涵蓋了不良生活習(xí)慣、心理障礙等多個(gè)方面，其發(fā)病機(jī)制仍有待研究。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一線療法主要有生活方式干預(yù)以及藥物治療。

近年來，Meta分析研究結(jié)果表明針刺有效提高了患者的臨床療效，且優(yōu)于常規(guī)西藥[7]。但是針灸療法種類繁多，不同的療法其療效側(cè)重點(diǎn)各有不同，針灸方法之間也缺乏相應(yīng)的比較研究。因此，本研究檢索了中英文數(shù)據(jù)庫中的針灸治療IBS-D隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)以及半隨機(jī)對照試驗(yàn)(Quasi-randomized control trial，CCT)文獻(xiàn)，并對其進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)以及網(wǎng)狀Meta分析。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 針灸療法治療IBS-D的RCT和CCT。

1.1.2 研究對象 患者符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型屬于腹瀉型。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組為不同的針灸療法，如針刺、電針、耳穴刺激、穴位埋線及拔罐等。對照組主要是西藥療法以及中藥療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 不同干預(yù)方法治療IBS-D的有效率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無對照組；②治療組無針灸療法；③動物實(shí)驗(yàn)研究；④文獻(xiàn)綜述等理論研究；⑤重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)保留1篇；⑥非IBS-D研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方(WanFang Data)、維普(VIP)、英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane Library和Embase。搜集從建庫至2019年12月發(fā)表的針灸療法治療IBS-D的RCT/CCT。中文檢索詞包括：針灸、針刺、艾灸、電針、假針刺、穴位埋線、中藥、西藥、腸易激綜合征、腹瀉型及隨機(jī)對照試驗(yàn)等;英文檢索詞包括：acupuncture,electric-acupuncture,acupuncture therapy,moxibustion, sham acupuncture,catgut implantation at acupoint,needle warming,irritable bowel syndromes,IBS,IBS-D,randomized controlled trial and RCT等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩名研究者(張艷佶和陳祥林)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索。根據(jù)前期擬定的納排標(biāo)準(zhǔn)，第1遍瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，第2遍下載可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并閱讀。若存在不同意見，由第3名研究者(李佳)進(jìn)行裁定。兩名研究者(楊丹和田享民)對最終納入的研究分別獨(dú)立提取資料。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，由兩位研究者(王怡帆和楊倩)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

總有效率為二分類數(shù)據(jù)，以比值比(OR)為效應(yīng)量，并計(jì)算OR的95%可信區(qū)間(95%CI)。采用Stata 13.0制作網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)關(guān)系圖，采用WinBugs 1.43對數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，利用馬爾可夫鏈-蒙特卡羅進(jìn)行貝葉斯推斷，根據(jù)先驗(yàn)概率推斷后驗(yàn)概率，并在假定MCMC已達(dá)到穩(wěn)定收斂狀態(tài)下進(jìn)一步估計(jì)和推斷。運(yùn)行WinBUGS軟件時(shí)，設(shè)定迭代次數(shù)為50 000次，前20 000次用于退火以消除初始值的影響，后30 000次用于抽樣，計(jì)算各治療措施有效性比較的比值比(Odd ratio，OR)值及95%CI，95%CI不包含1，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-10]。根據(jù)中位數(shù)獲得療效的相對排序[11-12]。計(jì)算不一致因子(Inconsistency factors，IF)及其95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)評價(jià)各閉環(huán)的一致性，95%CI下限等于0視為一致性較好，否則該閉環(huán)被視為存在明顯的不一致性[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過文獻(xiàn)檢索，本研究初步得到相關(guān)研究共1 821篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 097篇，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要初篩后，剩余125篇文獻(xiàn)，共篩除文獻(xiàn)1 071篇。最終符合本研究的納入文獻(xiàn)一共63篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究納入的63個(gè)研究共計(jì)經(jīng)臨床確診的腹瀉型腸易激患者5 143例，涉及單純針刺、針刺+中藥、針刺+西藥、針刺+艾灸、中藥+艾灸、假針刺、西藥、艾灸、穴位埋線、中藥和西藥+艾灸共11種干預(yù)措施。63個(gè)研究中59個(gè)為兩臂試驗(yàn)，4個(gè)為四臂試驗(yàn)；63個(gè)研究均報(bào)告了臨床有效率。所有納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法質(zhì)量學(xué)評價(jià)

所納入的63項(xiàng)研究中有46項(xiàng)研究具體描述了采用“隨機(jī)數(shù)字表法”“抽簽法”“就診先后順序”產(chǎn)生隨機(jī)序列，17項(xiàng)研究未闡述具體方法。5項(xiàng)研究報(bào)告了治療過程中有失訪[14-18]，但未具體交代失訪例數(shù)及原因。所有研究均未提及分配隱藏和盲法的實(shí)施。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)如圖2所示。

續(xù)表1

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 總有效率總體上體現(xiàn)為以西藥、針刺為中心，11個(gè)干預(yù)節(jié)點(diǎn)的星形結(jié)構(gòu)。形成8個(gè)三角形閉合環(huán)：西藥-針刺-針刺+中藥、西藥-針刺-針刺+艾灸、西藥-針刺-中藥、西藥-艾灸-針刺、西藥-針刺+中藥-中藥、西藥-艾灸-針刺+艾灸、針刺-艾灸-針刺+艾灸及針刺-針刺+中藥-中藥。見圖3。

圖3 不同針灸方法治療腹瀉型腸易激綜合征的網(wǎng)狀Meta分析總有效率證據(jù)圖

2.4.2 不一致性檢測 有效率形成了8個(gè)三邊形環(huán)，檢測各閉環(huán)的一致性，結(jié)果顯示除了西藥-針刺-針刺+艾灸外，其他閉環(huán)95 %CI下限均為0，說明其一致性良好。詳見圖4。

圖4 不一致性檢測圖

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 63個(gè)研究報(bào)告了有效率。網(wǎng)狀Meta結(jié)果顯示，與西藥比較，單純針刺、針刺+西藥、穴位埋線、中藥+艾灸、西藥+艾灸、艾灸、針刺+艾灸和假針刺有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與單純中藥比較，穴位埋線、中藥+艾灸、針刺+艾灸有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

圖5 不同針灸方法治療腹瀉型腸易激綜合征的有效率網(wǎng)狀Meta結(jié)果

2.4.4 治療措施療效排序 對于總有效率而言，排序結(jié)果依次為：針刺+艾灸、中藥+艾灸、穴位埋線、西藥+針刺、西藥+艾灸、針刺+中藥、艾灸、針刺、假針刺、中藥和西藥。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序見圖6。

圖6 不同針灸方法治療腹瀉型腸易激綜合征的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序圖

3 討論

IBS-D是常見的消化系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重困擾著人們的健康和生活。臨床治療中，目前大多數(shù)藥物治療方案多采用如解痙[19]、微生態(tài)制劑等藥物，雖然可以起到良好地調(diào)整胃腸道動力、改善消化吸收的作用，但出于長期用藥角度的安全性考慮，這類藥物所引發(fā)的副作用依舊不容忽視。中醫(yī)學(xué)上將IBS-D歸屬于“泄瀉”“腹?jié)M”“腹痛”等疾病范疇[20]。針灸療法具有“簡、便、效、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，深受患者的喜愛，被列為中醫(yī)常規(guī)治療方法之一。針灸治療的手段復(fù)雜多樣，如手針、電針、腹針、穴位埋線及耳針等，但臨床研究中關(guān)于各類針灸治療手段之間的療效比較往往較為少見。而網(wǎng)狀Meta分析形成的間接比較使得各種針灸治療手段之間的比較得以實(shí)現(xiàn)，從而解決了原始文獻(xiàn)中直接比較缺乏的問題，并對針刺(包括手針、電針、穴位埋線和耳針等)以及結(jié)合中藥、西藥治療IBS-D的療效進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的認(rèn)識。

針對不同療法安全性進(jìn)行評價(jià)，僅3項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng)。李靜等[21]報(bào)道西藥組有1例患者腹瀉癥狀加重。楊家耀等[22]報(bào)道西藥組出現(xiàn)惡心、乏力、嗜睡、頭暈和皮疹各1例。石學(xué)慧等[23]報(bào)道針刺組出現(xiàn)1例暈針現(xiàn)象，西藥組出現(xiàn)1例痙癢和皮疹。

本研究的優(yōu)勢在于：①只針對IBS-D進(jìn)行研究，而沒有納入其他類型，減少了結(jié)果的偏移風(fēng)險(xiǎn)；②網(wǎng)狀Meta分析時(shí)，將針灸相關(guān)療法與西藥等臨床一線治療方法比較，結(jié)果表明針灸相關(guān)療法優(yōu)于西藥療法；③本研究將針灸相關(guān)療法細(xì)分為針刺、穴位埋線和針刺+艾灸等，比較了不同針灸療法之間治療IBS-D有效率之間的差異。

本研究存在的局限性：①大部分研究未提及隨訪，無法客觀地評判針灸相關(guān)療法治療IBS-D的遠(yuǎn)期療效；②大部分研究未提及不良反應(yīng)，無法客觀地評判針灸相關(guān)療法治療IBS-D的安全性；③納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，樣本量小。同時(shí)文中未說明失訪情況、分配隱藏和盲法等，可能造成一定的選擇偏倚。

臨床研究展望：①由于納入文獻(xiàn)中多數(shù)以有效率為主要指標(biāo)，無法針對IBS病情嚴(yán)重程度調(diào)查表(IBS-SSS)、IBS生活質(zhì)量量表(IBS-QOL)等臨床指標(biāo)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，建議在下一步研究中觀測相關(guān)專業(yè)量表；②部分針灸方法之間缺乏直接比較，如穴位埋線與針刺對比，建議開展相關(guān)RCT研究以明確療效差異及各自優(yōu)勢；③重視對不良反應(yīng)的報(bào)告,在評價(jià)針灸相關(guān)療法有效性的同時(shí)，重視評價(jià)其安全性；④長期療效研究較少，建議評價(jià)各療法在隨訪期的有效性。